Opțiuni de tratament pentru migrenă vestibulară

studii recente raportează că aproximativ două treimi dintre pacienții care suferă de vertij sau amețeli solicită asistență medicală din cauza simptomelor lor, dar VM a fost diagnosticat la doar 20% din toți pacienții.10 interesant, în practica clinică de rutină, clinicienii ajung la mai multe interpretări diferite ale complexului de simptome de cefalee și vertij, iar aceste interpretări sunt adesea dependente de specialitate. Neurologii au fost raportați pentru a diagnostica VM la 82% dintre pacienții cu această constelație, în timp ce doar 64,5% dintre medicii urechii, nasului și gâtului au făcut acest diagnostic.10

studiile specifice care abordează în special tratamentul MV sunt rare și majoritatea ghidurilor de tratament sunt extrapolate din studiile clinice privind migrena cu și fără aură. Această revizuire rezumă datele disponibile privind tratamentul specific al VM.

metode
O căutare Medline cu termenul de căutare „migrenă vestibulară” a fost efectuată în August 2015. Căutarea a returnat 152 de publicații, dintre care trei au fost studii clinice. Termenul „vestibular și migrenă” a dus la 483 de accesări Medline, dintre care 21 au fost studii clinice și 125 au fost articole de revizuire marcate. Douăzeci și trei de publicații au fost legate de tratamentul specific al VM.

datorită dezvoltării recente a criteriilor de diagnostic consens, interpretarea acestor date disponibile în literatura de specialitate este dificilă. Trebuie avut în vedere faptul că pacienții înrolați în unele studii nu ar îndeplini noile criterii de diagnostic pentru MV. Mai mult, unele studii au folosit o terminologie diferită împreună. Cele mai frecvente diagnostice utilizate pentru combinația de migrenă și simptome vestibulare au fost vertij migrenos, migrenă vertiginoasă, vertij paroxistic benign (din copilărie), tulburări de echilibru asociate migrenei și vertij asociat migrenei, pe lângă VM.5

migrenă vestibulară
în criteriile de diagnostic menționate mai sus, VM este definit ca episoade de simptome vestibulare de intensitate moderată sau severă care durează între 5 minute și 72 de ore, dintre care cel puțin 50% sunt asociate cu dureri de cap migrenoase, fotofobie, fonofobie și / sau aură vizuală la subiect cu antecedente actuale sau anterioare de migrenă fără aură sau migrenă cu aură (MwA).aproximativ 30% din toate atacurile VM nu sunt însoțite de dureri de cap.11-13 în ceea ce privește durata atacurilor unele studii contrazic parțial criteriile de diagnostic, care pot varia de la câteva secunde (10% dintre pacienți) la câteva minute (30%), câteva ore (30%) și chiar până la câteva zile (30%).5,11,12,14 doar 10-30% dintre pacienți raportează simptome vestibulare cu o durată cuprinsă între 5 și 60 de minute.5,13 în ceea ce privește caracteristicile vertijului, un sondaj bazat pe populație a constatat că vertijul Rotativ spontan (67%) este cel mai frecvent simptom vestibular urmat de vertij pozițional (24%).15 vertijul în sine poate schimba caracterul în cadrul atacului, de exemplu, un vertij Rotativ spontan inițial se poate transforma într-unul pozițional sau într-un vertij de tip iluzie de mișcare.16,17 pacienți descriu în continuare o sensibilitate crescută la mișcare, în special în ceea ce privește mișcările capului și obiectele vizuale în mișcare rapidă.18,19 în timpul și chiar după un atac, pot fi observate nistagmus indus de privire, urmărire saccadică (cel mai adesea pe verticală), nistagmus pozițional central și nistagmus spontan ușor orizontal sau vertical.5

studiile populaționale efectuate în Germania au estimat prevalența migrenei și vertijului pe parcursul vieții la 7-16%.2,20 prevalența pe viață a MV a fost estimată la 1%, iar prevalența pe un an la 0,9%.15 Un sondaj nord-American a descris prezența amețelii sau vertijului la aproape 50% dintre pacienții cu migrenă în timpul unui atac sever de migrenă.21 VM poate apărea în orice perioadă a vieții, deși întârzierea temporală la primul debut al migrenei este frecventă și duce la un accent în perioadele ulterioare ale vieții.5,11,13,22 ca și în cazul migrenei tipice, femeile sunt afectate mai frecvent decât bărbații și a fost descrisă gruparea familială.5,12,13,22,23 VM a fost considerat anterior a fi un subtip de MwA, dar această asociere este controversată, deoarece unele studii au găsit o legătură între MwA și VM, în timp ce altele au descris pacienții cu migrenă fără aură să aibă simptome vestibulare cel puțin la fel de des ca pacienții cu MwA.5,12–14,24–26 se pare că la femeile aflate în postmenopauză durerile de cap tipice de migrenă pot fi înlocuite cu episoade izolate de vertij și/sau amețeli.27

Din punct de vedere clinic, diferențierea clară de migrenă cu aura trunchiului cerebral (denumită anterior migrenă de tip bazilar) are o importanță semnificativă, deoarece triptanii sunt contraindicați în această afecțiune. Mai puțin de 10% dintre pacienții cu VM îndeplinesc simultan criteriile de diagnostic pentru migrena de tip bazilar.12,13 criteriile de Diagnostic pentru migrena cu aură a trunchiului cerebral necesită cel puțin două simptome ale aurei trunchiului cerebral, inclusiv dizartrie, vertij, tinitus, hipacuzie, diplopie, ataxie sau scăderea nivelului de conștiență, care sunt însoțite sau urmate de o migrenă tipică.8

terapie medicală
tratament acut
există doar două studii clinice randomizate controlate privind tratamentul specific al simptomelor vestibulare la migrene folosind triptani (vezi Tabelul 1).28,29 un studiu a investigat eficacitatea rizatriptanului în ceea ce privește simptomele vertijului numai în măsurarea bolii de mișcare în urma unui stimul vestibular complex (rotație în afara axei verticale). Studiul a recrutat 25 de pacienți cu migrenă (23 de femei, 31,0 7,8 ani) cu sau fără amețeli legate de migrenă. Cincisprezece subiecți au prezentat boală de mișcare indusă vestibular după tratamentul anterior cu placebo, iar treisprezece dintre aceștia au prezentat boală de mișcare scăzută atunci când au fost tratați anterior cu rizatriptan (p<0, 02). Acest efect pozitiv trebuie pus în perspectivă, deoarece nu a fost văzut după expunerea la o stimulare provocatoare mai intensă. În ceea ce privește mecanismul de acțiune, autorii au sugerat că rizatriptanul, un agonist serotoninergic, poate influența proiecțiile serotoninergice vestibular-autonome.29 un alt studiu a sugerat un beneficiu de la zolmitriptan 5 mg în „vertij migrenos”. Cu toate acestea, puterea explicativă a acestui studiu este limitată, deoarece au fost recrutați doar zece pacienți și au fost analizate doar 17 atacuri. Răspunsul la zolmitriptan a fost de 38% (3 din 8 episoade), în timp ce în grupul placebo a fost observat un efect pozitiv în doar 22% (2 din 9 episoade).28

tratament profilactic
În ceea ce privește tratamentul profilactic al MV, până în prezent nu sunt publicate date din studii dublu-orb, controlate cu placebo (vezi Tabelul 2). Majoritatea recomandărilor terapeutice pentru VM se bazează în prezent pe liniile directoare pentru migrenă cu și fără aură. Aceasta pare o abordare rezonabilă, deoarece o mare evaluare retrospectivă a cohortei de 100 de pacienți (21-72 ani) care analizează tratamentul profilactic standard al migrenei la pacienții cu MV a raportat un rezultat pozitiv.30 pacienții aflați în tratament profilactic au prezentat o scădere a duratei, intensității și frecvenței vertijului, precum și a caracteristicilor asociate acestuia (p<0,01). Cea mai frecvent utilizată clasă de medicamente în acest studiu observațional au fost beta-blocantele luate de 49 de pacienți (69% pentru metoprolol, doza mediană 150 mg; 31% pentru propranolol, doza mediană 160 mg). A doua cea mai frecventă clasă de medicamente au fost anticonvulsivantele, cum ar fi valproatul de sodiu (doza mediană 600 mg) și topiramatul (doza mediană 50 mg), fiecare cu 6 pacienți, și lamotrigina (3 pacienți, doza mediană 75 mg). Alte medicamente au fost butterbur (4 pacienți, doză mediană 50 mg), amitriptilină (2 pacienți; 75/100 mg); flunarizină (1 pacient: 5 mg), magneziu (3 pacienți; doză mediană 400 mg). Un al doilea studiu retrospectiv care investighează tratamentul profilactic a indicat, de asemenea, un efect pozitiv la pacienții cu VM.31 acest studiu a raportat, de asemenea, o corelație între ameliorarea simptomelor vestibulare și ameliorarea durerii de cap.

într-un al treilea studiu retrospectiv au fost evaluați 33 de pacienți cu migrenă și atacuri vertiginoase recurente.32 în analiza frecvenței vertijului, rezoluția completă a fost raportată la 58% dintre pacienți (19/33). O reducere mai mare de 50% a fost observată la aproape 25% (8/33) și doar 18% dintre pacienți au raportat o reducere mai mică de 50% sau niciun răspuns (5+1/33). Într-un alt studiu mic care a investigat în mod specific efectul valproatului de sodiu asupra reflexului vestibulo-ocular, valproatul de sodiu nu a afectat nici răspunsurile vestibulo-oculare, nici plângerile vestibulare, dar a fost eficient în reducerea atacurilor de migrenă la 8 din cei 12 pacienți.33

Un studiu retrospectiv, deschis, a investigat eficacitatea lamotriginei la 19 pacienți (13 femei). Frecvența lunară de vertij-atac a fost redusă de la 18,1 la 5,4 și frecvența cefaleei de la 8,7 la 4,4, ceea ce nu a fost semnificativ statistic. Se pare că lamotrigina este mai eficientă pentru simptomele vestibulare decât pentru durerile de cap.34 acest lucru este deosebit de interesant, deoarece sa demonstrat anterior că lamotrigina este mai eficientă pentru aura decât pentru durerea de cap migrenă.35

blocanții canalelor de calciu par a fi o alegere rezonabilă de tratament în VM, deoarece sunt frecvent utilizați în migrenă, precum și în vertij. Într-un studiu retrospectiv, cu un singur centru, deschis, cinarizina a fost testată în ceea ce privește efectele sale asupra MV și migrenei asociate cu vertijul.36 studiul a inclus 24 de pacienți (23 de femei) cu MV și 16 (12 femei) care suferă de migrenă de tip bazilar. S-a observat o reducere semnificativă a frecvenței medii a vertijului, precum și a frecvenței medii, duratei și intensității cefaleei (p < 0,001).

pentru antagonistul canalului de calciu, flunarizină există un studiu randomizat controlat care evaluează eficacitatea flunarizinei 10 mg la 48 de pacienți cu „vertij migrenos” în comparație cu îngrijirea standard cu exerciții vestibulare regulate și utilizare simptomatică betahistină 16 mg, de trei ori pe zi (TDS) timp de 2 zile și paracetamol 1 g după cum este necesar (PRN).37 flunarizina a dus la reducerea frecvenței vertijului (p=0,010) și a severității (p=0,046). În schimb, durerile de cap (severitatea și frecvența) nu au fost reduse semnificativ.

în două mari studii deschise după punerea pe piață, flunarizina a fost raportată a fi eficientă pentru migrenă (comparativ cu propranolol) și vertij (comparativ cu betahistina).38,39 rezultatele acestor cohorte mari nu pot fi direct legate de răspunsul la VM, deoarece ambele studii au evaluat cele două simptome independent unul de celălalt. O a patra analiză a acestui agent a evaluat eficacitatea flunarizinei și propranololului în VM și a constatat că ambele medicamente sunt comparabile. În timp ce 68% dintre pacienți au răspuns la flunarizină (p<0.001) ameliorarea simptomelor a fost observată la 73% dintre pacienții tratați cu propranolol (p<0, 001).40

Un studiu recent prospectiv, randomizat, controlat cu comparator activ a investigat eficacitatea venlafaxinei și propranololului pentru profilaxia MV la 64 de pacienți.41 de puncte finale au fost „inventarul handicapului de amețeală”, „scorul de severitate a vertijului” și numărul de atacuri vertiginoase. La 4 luni, toate criteriile finale au arătat o îmbunătățire semnificativă, iar efectele tratamentului au fost similare în ambele grupuri (p>0, 05). În plus, s-a efectuat”inventarul depresiei Beck” – testarea care s-a îmbunătățit doar în brațul cu venlafaxină al studiului.chiar și pentru medicamentele care nu au fost testate special în migrenă cu sau fără aură sau cele care s-au dovedit anterior ineficiente în aceste condiții, există date pozitive privind tratamentul VM; aceste medicamente includ benzodiazepine, pizotifen, dotiepină, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) și acetazolamidă.32 Cu toate acestea, datele sunt insuficiente pentru a obține recomandări terapeutice pentru oricare dintre aceste medicamente. Mai mult, aceste studii au fost efectuate înainte de definiția actuală a VM și au fost utilizate criterii inconstante în cadrul studiilor. Sperăm că această ambiguitate nu va mai apărea în studiile viitoare, iar criteriile recente de diagnostic consens vor conduce probabil la studii mai comparabile și de calitate superioară.

Opțiuni de tratament non-medicale
un studiu Australian a investigat efectul unui program structurat de exerciții de reabilitare vestibulară de nouă săptămâni ca supliment la medicamente sau ca tratament autonom.42 treizeci și șase de pacienți cu simptome vestibulare zilnice (VM 20, insuficiență vestibulară 16) au participat la cinci întâlniri de terapie pe o perioadă de șase luni. Deși pornind de la un nivel diferit de depreciere, ambele grupuri au beneficiat în mod comparabil de această intervenție. Nu s-a constatat că efectul diferă între diferitele regimuri de medicamente, ceea ce a determinat autorii să concluzioneze că terapia de reabilitare poate fi eficientă în VM indiferent de terapia profilactică medicală utilizată.

există doar date foarte limitate privind efectul terapiilor comportamentale și al modificărilor asupra MV. Un studiu a investigat încetarea cofeinei la 34 de pacienți.43 aproximativ 14% dintre pacienți au raportat o ameliorare a simptomelor. Pentru a pune acest lucru în perspectivă, topiramatul a redus simptomele la 25% și nortriptilina la aproape 50% dintre pacienți.

recomandări și concluzii de tratament
din cauza lipsei de studii de înaltă calitate în această condiție recomandările de tratament pentru VM sunt în prezent similare cu cele pentru migrenă cu sau fără aură. Unele dintre următoarele recomandări de tratament se bazează pe experiența autorilor.

literatura disponibilă sugerează zolmitriptanul (5 mg) ca terapie acută de primă alegere pentru VM. Rizatriptan poate fi, de asemenea, utilizat și este probabil ca și ceilalți triptani să fie la fel de eficienți. Pacienții cu greață și / sau vărsături pot beneficia mai mult de aplicații non-orale (de exemplu, spray nazal sau injecții subcutanate). Dacă triptanii nu sunt adecvați, terapia simptomatică cu antiinflamatoare nesteroidiene, acid acetilsalicilic, metoclopramidă sau dimenhidrinat poate fi o altă opțiune, mai ales că ultimele trei sunt disponibile în formulări intravenoase (acid acetilsalicilic 1000 mg, metoclopramidă 10 mg sau dimenhidrinat 62,5 mg). Triptanii nu trebuie utilizați la pacienții care îndeplinesc criteriile pentru MV și migrenă cu aură a trunchiului cerebral.

datele privind medicamentele profilactice pentru VM nu sunt suficient de robuste pentru a se abate de la liniile directoare pentru tratamentul migrenei cu sau fără aură. Agenții care pot fi luați în considerare includ beta-blocante (propranolol 80-240 mg, metoprolol 50-200 mg, bisoprolol 5-10 mg), blocante ale canalelor de calciu (flunarizină 5-10 mg) și anticonvulsivante (topiramat 50-100 mg, valproat de sodiu 1000-1500 mg). La pacienții care suferă de migrenă cronică cu simptome vestibulare (15 zile de cefalee pe lună, dintre care cel puțin 8 sunt migrene, care durează mai mult de 3 luni) luați în considerare topiramatul sau cel puțin două cicluri de injecții de onabotulinumtoxină de tip A,44 deși nu există date pentru tratamentul VM specific. Dacă depresia este comorbidă cu VM, amitriptilina poate fi o alegere rezonabilă. Pacienții cu vertij predominant sau amețeli cu durată tipică aura și cei care îndeplinesc simultan criteriile pentru Aura trunchiului cerebral pot fi tratați cu succes cu lamotrigină (25-100 mg).34

până în prezent, datele controlate pentru tratamentul MV sunt rare; în timp ce există unele date din studii controlate randomizate mici pentru tratamentul atacului, nu există date din studii de înaltă calitate pentru regimurile profilactice. Analizele Retrospective și studiile deschise sugerează că tratamentele stabilite pentru migrenă cu și fără aură pot fi eficiente și în VM. Cu toate acestea, rămâne o incertitudine dacă una dintre aceste opțiuni de tratament este superioară altora și dacă există opțiuni de tratament mai specifice. Un studiu multicentric randomizat controlat cu placebo (metoprolol 95 mg vs. placebo) numit PROVEMIGtrial este în curs de desfășurare.