Opțiuni pentru terminarea celui de-al doilea trimestru
Dr.Perry este un coleg în planificarea familială la Universitatea din Illinois Hospital and Health Sciences System, Chicago.Dr. Harwood este directorul Programului de rezidență la Cedars-Sinai Medical Center Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Los Angeles, California.
nici un autor nu are un conflict de interese pentru a raporta cu privire la conținutul acestui articol.aproximativ 1,2 milioane de avorturi induse sunt efectuate în fiecare an în Statele Unite; 8% apar în al doilea trimestru de sarcină și 1.3% apar la 21 de săptămâni de gestație sau mai târziu (figura).1 progresele medicale au înlocuit procedurile de morbiditate ridicată (cum ar fi soluția salină hipertonică intra-amniotică și histerotomia) cu metode mai sigure și mai eficiente, inclusiv dilatarea și evacuarea (D&E) și avortul medical (inducerea travaliului). Deși metodele moderne de avort în al doilea trimestru au o morbiditate scăzută în general, riscurile de avort în al doilea trimestru sunt mai mari decât cele din primul trimestru și cresc odată cu înaintarea vârstei gestaționale.1
avortul în al doilea trimestru implică, de asemenea, costuri financiare mai mari pentru indivizi, instituții medicale și societate. Avortul în al doilea trimestru rămâne o procedură necesară, în ciuda riscurilor și costurilor mai mari comparativ cu procedurile din primul trimestru, datorită progreselor în diagnosticul antenatal; a scăzut accesul la îngrijirea avortului precoce în timp util; și complicațiile medicale ale sarcinii în al doilea trimestru.
consiliere
consiliere cu privire la ambele opțiuni medicale și chirurgicale pentru încetarea al doilea trimestru este fundamentală pentru păstrarea autonomiei pacientului și sprijinirea procesului de luare a deciziilor pacientului.2 în comparație cu avortul medical prin inducerea travaliului, chirurgia d&E este, în general, un proces mai scurt efectuat sub anestezie mai profundă și este cel mai adesea o intervenție chirurgicală în ambulatoriu. Avortul Medical se face de obicei pe o unitate de muncă și livrare, poate fi imprevizibil în timp și permite contactul cu fătul dacă pacientul dorește. Când li se oferă posibilitatea de a alege între aceste 2 metode, majoritatea femeilor aleg D&E, inclusiv pentru sarcini anormale.2
marea majoritate a femeilor nu au sechele psihologice pe termen lung după avort, dar durerea pe termen scurt poate fi considerabilă, în special pentru cei care aleg să întrerupă o sarcină dorită.3 Resurse pentru consiliere ar trebui să fie puse la dispoziție înainte și după avort. Clinicienii ar trebui să se simtă confortabil oferind consiliere nedirectivă pentru opțiunile de sarcină (avort, adopție, părinți), precum și riscurile și beneficiile ambelor proceduri de avort, cu o înțelegere a circumstanțelor speciale care pot face ca una să fie preferată față de cealaltă. Contracepția postabortală are beneficiul pentru sănătatea publică de a reduce avortul repetat.4 opțiunile de contracepție trebuie discutate înainte de procedură, așa cum este descris aici.
opțiuni pentru tratament
Dilatare și evacuare (D&E). În Statele Unite, 95% din avorturile din al doilea trimestru apar prin D&E.1 D &e implică prepararea colului uterin cu dilatatori osmotici sau agenți farmacologici pentru a realiza în siguranță dilatarea adecvată pentru trecerea forcepsului în cavitatea uterină pentru a îndepărta produsele de concepție. Pregătirea cervicală se poate face peste ore sau câteva zile, în funcție de vârsta gestațională și scenariul clinic.s-a demonstrat că dilatatoarele osmotice reduc riscul de lacerare cervicală.5 două tipuri de dilatatoare osmotice sunt disponibile în Statele Unite: laminaria, care sunt fabricate din Laminaria japonica deshidratată și L. algele digitata și Dilapan-S, Care este un hidrogel sintetic pe bază de poliacrilat. Fie pot fi introduse în canalul cervical, și pe parcursul orelor absorbi umezeala de col uterin și de a crește în diametru. Dilapan atinge diametrul maxim la 6 ore, în timp ce laminaria continuă să se extindă timp de 12 până la 24 de ore după plasare. Deși fiecare Dilapan costă cu peste 2 USD mai mult decât laminaria (5,58 USD față de 3,25 USD), aproximativ jumătate din număr este necesar pentru a obține aceeași cantitate de dilatare cervicală furnizată de laminaria.6,7 o revizuire Cochrane din 2010 nu a găsit nicio superioritate a unui tip de dilatator osmotic față de celălalt.8 nu există orientări publicate cu privire la numărul de dilatatoare osmotice necesare sau la timpul necesar pregătirii cervicale, deși se recomandă ca, pe măsură ce vârsta gestațională crește, să se utilizeze un număr mai mare de dilatatoare pentru o perioadă mai lungă de timp.9
preparatul Cervical poate fi realizat și cu ajutorul agenților farmacologici, și anume analogul prostaglandinei E1 misoprostol, care are proprietăți de maturare cervicală în al doilea trimestru similare cu cele pentru o sarcină la termen.10 Deși s-a demonstrat că dilatatorii osmotici produc un grad mai mare de dilatare decât misoprostolul, timpii și ratele de complicații ale procedurii la începutul celui de-al doilea trimestru (14-16 wk) sunt echivalente.8 avantajele preparării cervicale cu misoprostol în comparație cu dilatatoarele osmotice includ evitarea unei proceduri suplimentare, costuri mai mici, lipsa unui furnizor instruit și un efect mai rapid.orientările Societății de planificare familială (SFP) afirmă că misoprostolul poate fi utilizat în locul dilatatorilor osmotici în gestații mai mici de 16 săptămâni cu risc scăzut de leziuni cervicale sau uterine. Misoprostolul poate fi, de asemenea, considerat ca adjuvant la dilatatorii osmotici la pacienții cu vârsta peste 19 săptămâni de gestație, deoarece poate reduce nevoia de dilatare mecanică suplimentară.9 Deși există studii publicate pe diferite protocoale, nu există un consens cu privire la momentul optim, calea și doza de misoprostol ca adjuvant la dilatatoarele osmotice.
procedura D&E este cel mai adesea efectuată sub sedare moderată („conștientă”), dar poate fi efectuată folosind sedare minimă la anestezie generală sau anestezie locală sau regională. La momentul intervenției chirurgicale, dilatatoarele sunt îndepărtate și produsele de concepție sunt îndepărtate cu o combinație de forceps și aspirație. Ecografia intraoperatorie (U/S) scade rata perforației uterine, cel puțin în cadrul antrenamentului.11 antibioticele profilactice reduc riscul de infecție în avortul din primul trimestru, iar SFP recomandă profilaxia antibiotică de rutină înainte de toate avorturile chirurgicale din primul și al doilea trimestru.12 un regim eficient este de 100 mg doxiciclină înainte de avort și 200 mg după avort.13 inducerea decesului fetal nu este recomandată în mod obișnuit înainte de avort din cauza riscului crescut de vătămare maternă și a lipsei beneficiilor dovedite.14
inducerea muncii. Inducerea travaliului în al doilea trimestru este stimularea contracțiilor uterine pentru a expulza fătul și placenta folosind agenți medicali; misoprostolul este cel mai frecvent utilizat în Statele Unite. Dozarea misoprostolului pentru inducerea forței de muncă variază în funcție de trimestru. Sunt necesare doze mai mari în al doilea trimestru comparativ cu sarcinile la termen. Ghidurile SFP recomandă 400 mcg misoprostol la fiecare 3 ore ca cea mai eficientă doză care limitează efectele secundare.15 căile de administrare vaginale și sublinguale sunt mai eficiente decât cele orale, iar dovezile limitate susțin administrarea bucală.15-18 un studiu randomizat a folosit 400 mcg misoprostol bucal ca doze repetate după o doză de încărcare vaginală; în comparație cu dozele vaginale repetate de misoprostol, acest regim a avut timpi egali de inducție la avort.18
adăugarea mifepristonei la regimul misoprostolului pentru inducție crește eficacitatea și scade timpul de inducție la avort. Mifepristona este un steroid sintetic care se leagă competitiv de receptorii de progesteron și, de asemenea, pare să crească sensibilitatea miometrială la misoprostol.19 administrarea mifepristonei cu 24 până la 48 de ore înainte de misoprostol scade timpii medii de inducție cu până la 45% și s-a sugerat că utilizarea mifepristonei adjuvante ar putea face inducția o procedură zilnică.20
riscurile Comparative ale D&e versus inducerea travaliului
avortul în al doilea trimestru prin mijloace medicale sau chirurgicale este sigur și are o rată a mortalității mai mică decât cea a sarcinii continue.21 o analiză Cochrane a constatat că complicațiile majore și minore au fost mai puțin frecvente cu D&e în comparație cu inducția forței de muncă (raportul cotelor 0,12).22 Un studiu randomizat controlat care compară cele 2 metode nu a fost fezabil până în prezent, în parte pentru că femeile favorizează alegerea în locul randomizării.23
complicațiile de la D&e includ lacerarea cervicală (0% -1%), perforația uterină (0,25% -0,4%), hemoragia (0,85% -2,1%), infecția și produsele reținute de concepție.9,24 morbiditatea D &e crește odată cu creșterea vârstei gestaționale. D &E nu crește riscul de naștere prematură în sarcinile viitoare.9,25 cea mai frecventă complicație a avortului medical din al doilea trimestru este reținerea placentei, care se estimează că apare la o rată de 15% până la 50%.15 ghidurile SFP nu recomandă îndepărtarea placentară de rutină după o perioadă predefinită de timp, iar gestionarea așteptată de până la 4 ore nu are efecte adverse grave.15,26 alte complicații ale avortului medical includ hemoragia care necesită transfuzie (<1%), infecție (2,6%) și avort eșuat.27
considerații pentru tratament
Mai multe afecțiuni comune pot afecta planul de procedură sau pregătirea, inclusiv nașterea cezariană anterioară, placentarea anormală, creșterea vârstei gestaționale și obezitatea. Una sau mai multe nașteri anterioare prin cezariană nu reprezintă o contraindicație pentru încetarea chirurgicală sau medicală sau pentru misoprostol utilizat ca adjuvant la plasarea dilatatorului osmotic. Un istoric de 2 sau mai multe nașteri anterioare prin cezariană crește riscurile de avort chirurgical și medical în al doilea trimestru. Într-o revizuire retrospectivă a aproape 3000 d&Es, un istoric de 2 sau mai multe nașteri prin cezariană a fost asociat cu șanse crescute de complicații majore de 7,4 ori, dar nicio creștere nu a fost asociată cu o cezariană anterioară.28 o meta-analiză a estimat riscul de ruptură uterină asociată cu inducerea travaliului după o naștere cezariană la 0,4%.29
pentru sarcinile complicate de placenta previa sau accreta, se recomandă întreruperea chirurgicală peste inducerea travaliului. Placenta accreta prezintă riscuri similare în al doilea trimestru ca într-o sarcină la termen și poate fi asociată cu hemoragie masivă. Vă recomandăm planificarea preoperatorie detaliată și pregătirea pentru posibile hemoragii, inclusiv proceduri mai invazive, atunci când se suspectează placentarea anormală. Alte considerații speciale pentru avortul din al doilea trimestru sunt descrise în tabel.28-33
Follow-up și contracepție
îngrijirea post-avort ar trebui să includă evaluări ale bunăstării emoționale, recuperării fizice și planurilor viitoare de fertilitate. Urmărirea în 1 până la 4 săptămâni este considerată adecvată, dar nu se bazează pe dovezi.34 deoarece ovulația poate apărea încă de la 3 săptămâni după avort, cu toate acestea, contracepția trebuie inițiată cât mai curând posibil după întrerupere, cu excepția cazului în care se dorește sarcina.35 de metode hormonale combinate, pilule numai cu progestativ și injectabile pot fi inițiate imediat și au un criteriu de eligibilitate medicală din SUA categoria I rating (fără restricții) pentru utilizare după avortul din al doilea trimestru.36
multe cercetări privind contracepția post-avort s-au concentrat pe plasarea imediată post-avort a unui dispozitiv intrauterin (DIU). (A se vedea „utilizarea contraceptivelor reversibile cu acțiune îndelungată (LARC)” în numărul din decembrie 2012 al Contemporary OB/GYN. Criteriile de eligibilitate medicală din SUA pentru utilizarea contraceptivelor afirmă că avantajele plasării DIU după avortul din al doilea trimestru depășesc în general riscurile.36 principalul risc de plasare a DIU în al doilea trimestru este o rată crescută de expulzare în comparație cu plasarea la intervale, care poate fi redusă prin utilizarea orientărilor U/S.37,38 riscurile de perforație și infecție nu sunt crescute odată cu plasarea imediată.37 poziționarea corectă a fondului poate fi asigurată prin utilizarea U / S intraprocedural. implanturile Contraceptive pot fi, de asemenea, plasate în momentul procedurii.36 de pacienți care doresc să conceapă din nou după terminarea unei sarcini anormale pot beneficia de consiliere preconcepțională cu un consilier genetic sau specialist în medicină materno-fetală.
rezumat
D&E și inducerea forței de muncă sunt metode moderne sigure și eficiente de avort în al doilea trimestru. Când oferim pacienților ambele opțiuni, majoritatea femeilor aleg D&E mai degrabă decât inducerea forței de muncă. Având medici instruiți în D & e proceduri este crucială pentru a oferi îngrijire în timp util și în condiții de siguranță pentru pacienții noștri.
pentru a descărca un PDF al acestei fișe de educație a pacientului, accesați www.contemporaryobgyn.net/after_D_and_E.pdf
1. Pazol K, Creanga AA, Zane SB și colab; Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC). Supravegherea avortului-Statele Unite, 2009. MMWR Surveill Summ. 2012;61:1–44.
2. Kerns J, Vanjani R, Freedman L, și colab. Luarea deciziilor femeilor cu privire la alegerea metodei de terminare a celui de-al doilea trimestru pentru complicațiile sarcinii. Int J Gynaecol Obstet. 2012;116:244–248.
3. Adler NE, David HP, maiorul BN și colab. Răspunsuri psihologice după avort. Știință. 1990;248:41–44.
4. Goodman s, Hendlish SK, Reeves MF, Foster-Rosales A. impactul inserției postabortale imediate a contracepției intrauterine asupra avortului repetat. Contracepția. 2008;78:143–148.
5. Schulz KF, Grimes DA, Cates W Jr. măsuri pentru prevenirea leziunilor cervicale în timpul avortului de chiuretaj de aspirație. Lancet. 1983;1:1182–1185.
6. HPSRx Enterprises, Inc. 2013. http://www.hpsrx.com/. Accesat La 9 Octombrie 2013.
7. Hern WM. Laminaria versus dilatatoare cervicale osmotice dilatatoare pentru dilatarea ambulatorie și evacuarea avortului: comparație de cohortă randomizată a 1001 pacienți. Sunt J Obstetret Gynecol. 1994;171:1324–1328.
8. Newmann SJ, Dalve-Endres A, Diedrich JT și colab. Pregătirea cervicală pentru dilatarea și evacuarea trimestrului doi. Cochrane baza de date Syst Rev. 2010; (8): CD007310.
9. Fox MC, Hayes JL; Societatea de planificare familială. Pregătirea cervicală pentru avortul chirurgical al doilea trimestru înainte de 20 de săptămâni de gestație. Contracepția. 2007;76:486–495.
10. Todd CS, Soler M, Castleman L, și colab. Misoprostol bucal ca preparat cervical pentru întreruperea sarcinii în al doilea trimestru. Contracepția. 2002;65:415–418.
11. Darney PD, dulce RL. Ultrasonografia intraoperatorie de rutină pentru avortul din al doilea trimestru reduce incidența perforației uterine. J Ultrasunete Med. 1989;8:71–75.
12. Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotice la momentul avortului indus: cazul profilaxiei universale bazate pe o meta-analiză. Obstetret Gynecol. 1996; 87 (5 Pt 2):884-890.
13. Levallois P, Rioux JE. Antibiotice profilactice pentru avortul de chiuretaj prin aspirație: rezultatele unui studiu clinic controlat. Sunt J Obstetret Gynecol. 1988;158:100–105.
14. Diedrich J, Drey E; Societatea de planificare familială. Inducerea decesului fetal înainte de avort. Contracepția. 2010;81:462–473.
15. Borgatta L, Kapp N; societatea de planificare familială. Orientări clinice. Avortul de inducție a forței de muncă în al doilea trimestru. Contracepția. 2011;84:4–18.
16. Bebbington MW, Kent N, Lim K, și colab. Un studiu randomizat controlat care compară două protocoale pentru utilizarea misoprostolului în întreruperea sarcinii la mijlocul trimestrului. Sunt J Obstetret Gynecol. 2002;187:853–857.
17. Dickinson JE, Evans SF. O comparație a misoprostolului oral cu administrarea vaginală de misoprostol în întreruperea sarcinii în al doilea trimestru pentru anomalii fetale. Obstetret Gynecol. 2003;101:1294–1299.
18. Ellis SC, Kapp N, Vragpvoc O, Borgata L. studiu randomizat al misoprostolului bucal versus vaginal pentru inducerea avortului din al doilea trimestru. Contracepția. 2010;81:441–445.
19. Bygdeman M, Swahn ML. Blocarea receptorilor de progesteron. Efectul asupra contractilității uterine și a sarcinii timpurii. Contracepția. 1985;32:45–51.
20. Ngoc NT, Shochet T, Raghavan S și colab. Mifepristona și misoprostolul comparativ cu misoprostolul singur pentru avortul din al doilea trimestru: un studiu controlat randomizat. Obstetret Gynecol. 2011;118:601–608.
21. Raymond EG, tatăl lui Grimes. Siguranța comparativă a avortului și nașterii induse legal în Statele Unite. Obstetret Gynecol. 2012; 119 (2 Pt 1):215-219.
22. Lohr PA, Hayes JL, Gemzell-Danielsson K. metode chirurgicale versus medicale pentru avortul indus în al doilea trimestru. Cochrane baza de date Syst Rev. 2008; (1): CD006714.
23. Grimes DA. Alegerea metodei avortului din al doilea trimestru: evoluție, dovezi și etică. Reprod Probleme De Sănătate. 2008; 16 (31 Suppl):183-188.
24. Peterson WF, Berry FN, Grace dl, Gulbranson CL. Avortul în al doilea trimestru prin dilatare și evacuare: o analiză a 11.747 de cazuri. Obstetret Gynecol. 1983;62:185–190.
25. Chasen ST, Kalish RB, Gupta M, și colab. Rezultatele obstetricale după avortul chirurgical la> or = 20 de săptămâni de gestație. Sunt J Obstetret Gynecol. 2005; 193 (3 Pt 2):1161-1164.
26. Green J, Borgatta L, Sia M și colab. Ratele de intervenție pentru îndepărtarea placentară după avortul de inducție cu misoprostol. Contracepția. 2007;76:310–313.
27. Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT, Flett GM. Midtrimester întreruperea medicală a sarcinii: o revizuire a 1002 cazuri consecutive. Contracepția. 2004;69:51–58.
28. Frick AC, Drey EA, Diedrich JT, Steinauer JE. Efectul nașterii anterioare prin cezariană asupra riscului de complicații chirurgicale de avort în al doilea trimestru. Obstetret Gynecol. 2010;115:760–764.
29. Berghella V, Airoldi J, O ‘ Neill AM și colab. Misoprostol pentru întreruperea sarcinii în al doilea trimestru la femeile cu cezariană anterioară: o revizuire sistematică. BJOG. 2009;116:1151–1157.
30. Bartlett LA, Berg CJ, Shulman HB și colab. Factori de risc pentru mortalitatea legală indusă de avort în Statele Unite. Obstetret Gynecol. 2004;103:729-737.
31. Su LL, Biswas a, Choolani M, și colab. O comparație prospectivă, randomizată a misoprostolului vaginal față de prostaglandinele intra-amniotice pentru întreruperea sarcinii la mijlocul trimestrului. Sunt J Obstetret Gynecol. 2005;193:1410-1414.
32. Kapp n, von Hertzen H. metode medicale pentru inducerea avortului în al doilea trimestru. În: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, și colab., eds. Gestionarea sarcinii neintenționate și anormale: Îngrijire Cuprinzătoare A Avortului. West Sussex, Regatul Unit: Wiley-Blackwell; 2009:178-192.
33. Murphy LA, Thornburg LL, Glantz JC și colab. Complicații ale încetării chirurgicale a sarcinii din al doilea trimestru la femeile obeze față de cele nonobeze. Contracepția. 2012;86:402-406.
34. Espey E, MacIsaac L. contracepția și îngrijirea ulterioară a avortului chirurgical. În: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, și colab., eds. Gestionarea sarcinii neintenționate și anormale: îngrijire cuprinzătoare a avortului. West Sussex, Regatul Unit: Wiley-Blackwell; 2009: 209-210.
35. L oktichteenm oktichki P, YLL Oktichstalo P, Sipinen S, și colab. Revenirea ovulației după avort și după întreruperea contraceptivelor orale. Fertil Steril. 1980;34:246–249.
36. Curtis KM. Criterii de eligibilitate medicală din SUA pentru utilizarea contraceptivelor, 2010. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5904a1.htm?s_cid=rr5904a1_e. Actualizat 2010. Accesat La 9 Octombrie 2013.
37. Steenland MW, Tepper NK, Curtis KM, Kapp N. Postaborția de inserție contraceptivă intrauterină: o revizuire sistematică. Contracepția. 2011;84:447–464.
38. Drey EA, Reeves MF, Ogawa DD și colab. Introducerea contraceptivelor intrauterine imediat după avorturile din primul și al doilea trimestru. Contracepția. 2009;79:397–402.