paralizia nervului hipoglos ca cauză a disfagiei Severe împreună cu stenoza orofaringiană datorată cifozei Occipitocervicale
rezumat
paralizia nervului hipoglos (HNP) este o cauză potențială a disfagiei. Un bărbat de 66 de ani s-a prezentat la spitalul nostru cu disfagie și dureri de gât. Cu un an înainte de prima sa vizită, fusese diagnosticat cu tuberculoză cervicală superioară și suferise fixare posterioară C1-2. Examenul fizic a dus la diagnosticul de disfagie cu HNP și a avut o pierdere severă în greutate. Examinarea radiografică a arătat că cifoza O-C a fost exacerbată și că deformarea a fost probabil cauza principală a HNP. Pentru a restabili funcția de înghițire, a fost efectuată o intervenție chirurgicală de fuziune O-C. Postoperator, pacientul a prezentat o îmbunătățire imediată a disfagiei cu recuperarea treptată a funcției nervului hipoglos. În ultima evaluare de urmărire, Funcția de înghițire a fost confirmată fără semne de HNP. Rezultatele noastre indică faptul că HNP ar putea fi mai răspândit în cazurile cu cifoză cervicală severă, fiind subdiagnosticat din cauza semnelor mai evidente ale îngustării orofaringiene.
1. Introducere
paralizia nervului hipoglos (HNP) este o afecțiune rară care afectează mișcarea limbii, ceea ce poate duce la disfagie. Din cunoștințele noastre, au existat doar rapoarte limitate de HNP asociate cu boli ale coloanei vertebrale și, prin urmare, etiologia rămâne neclară. În studiul de față, raportăm un caz de HNP care a apărut după cifoza occiput-cervicală postoperatorie (O-C) coroborată cu îngustarea orofaringiană și care a fost îmbunătățită prin corectarea deformării.
2. Raport de caz
2.1. Istoric
un bărbat în vârstă de 66 de ani a fost diagnosticat cu tuberculoză cervicală infecțioasă pe C1 și a suferit o fixare posterioară a plăcii cu șurub C1-2 la un spital din India cu un an înainte de vizita sa la spitalul nostru. Deși operația a avut succes și durerile de gât s-au îmbunătățit, funcția sa de înghițire s-a înrăutățit treptat în perioada de nouă luni de la intervenția chirurgicală inițială, împreună cu pierderea reducerii. Din cauza disfagiei progresive și a pierderii severe în greutate, a fost trimis la spitalul nostru. Istoricul său medical a inclus hipertensiune arterială și diabet zaharat ușor (HbA1c 6,2% NGSP). I s-a administrat tratament antitubercular de când a fost diagnosticat cu tuberculoză cervicală infecțioasă la spitalul local.
2.2. Examinarea
înălțimea pacientului a fost de 165 cm, greutatea sa a fost de 52 kg (IMC 19) și a prezentat o funcție cognitivă normală. El a pierdut 25 kg pe parcursul a 7 luni din cauza dificultății de înghițire și a fost plasat un tub nazogastric (NG) pentru hrănirea tubului. Examinarea neurologică a pacientului a evidențiat slăbiciune musculară proximală dominantă stângă cu atrofie, disestezie la degetele distale, hiperreflexie pe tot parcursul cu reflex plantar extensor bilateral. Examinarea orală a fost remarcabilă pentru atrofia limbii stângi, precum și pentru abaterea limbii stângi, care a fost în concordanță cu HNP unilaterală. Analizele de sânge de rutină au arătat un nivel ușor crescut de proteină C reactivă (CRP), dar rezultatele au fost altfel normale.
rezultatele radiografiei toracice nu au arătat nicio anomalie specifică. Radiografia cervicală laterală a arătat unghiul O-C2 de cifoză de 17 grade (Figura 1). Tomografia computerizată (CT) a arătat o leziune erozivă la dens și arcul anterior al atlasului (Figura 2). Imagistica prin rezonanță magnetică a arătat o leziune de ocupare a spațiului în spațiul retrofaringian, care a prezentat semnale eterogene atât pe imaginile ponderate T1, cât și T2 (Figura 3). O revizuire secvențială ulterioară a studiilor imagistice anterioare a arătat că, spre deosebire de progresia cifozei O-C, leziunea a scăzut treptat în dimensiune.
În concluzie, pacientul a avut două probleme principale: disfagie severă și malnutriție ulterioară și dureri de gât. Inițial, am presupus că disfagia a fost cauzată în primul rând de stenoza orofaringiană rezultată din cifoza O-C. Cu toate acestea, deoarece nu s-au observat constatări ale patologiei intracraniene și pacientul a prezentat un HNP unilateral persistent și disfuncție severă de înghițire, am emis în cele din urmă ipoteza că disfagia s-ar fi deteriorat și mai rău din cauza mișcării limitate a limbii. Cu alte cuvinte, atât cifoza O-C, cât și HNP au fost legate de disfagie și nu a fost posibil să se traseze o linie clară prin care acești doi factori au fost împărțiți în ceea ce privește etiologia. Niciun tratament conservator nu a îmbunătățit aceste simptome și, prin urmare, am decis să efectuăm o intervenție chirurgicală corectivă pentru a restabili funcția de înghițire și pentru a ameliora durerile de gât.
2.3. Operația
operația de fuziune posterioară o-C3 cu grefă osoasă iliacă a fost efectuată fără complicații. Cifoza O-C a fost corectată la lordoză de 6 grade pe O-C2 (Figura 4). Rezultatele biopsiei tisulare din masa retrofaringiană au fost negative pentru etiologia infecțioasă. Cursul postoperator a fost lipsit de evenimente. Funcția sa de înghițire concomitent cu mișcarea limbii s-a îmbunătățit la două săptămâni după operație. La vizita finală de urmărire la cinci luni, s-a observat unire osoasă, iar funcția de înghițire a fost confirmată fără alte deteriorări.
3. Discuție
nervul hipoglos sau cel de-al doisprezecelea nerv cranian este un nerv motor pur care controlează atât mușchiul intrinsec, cât și cel extrinsec al limbii. Similar cu ceilalți nervi cranieni, este împărțit în trei secțiuni: supranuclear, nuclear și infranuclear. Cunoașterea modului în care mișcarea și coordonarea limbii sunt afectate permite clinicienilor să restrângă cauza HNP . De exemplu, leziunile supranucleare produc de obicei slăbiciune a părții contralaterale a limbii , în timp ce patologia nucleară sau infranucleară dezvoltă disfuncție a nervului hipoglos al părții implicate, care în cele din urmă predispune pacienții la atrofie, abatere și disfagie a limbii. Nervul hipoglos este, de asemenea, împărțit în patru până la cinci segmente pe baza caracteristicilor sale anatomice . Nervul apare din nucleul său și iese din baza craniului prin foramenul hipoglos. Partea extracraniană rulează lateral spre artera carotidă și anterioară coloanei cervicale superioare și, în cele din urmă, inervază limba . Nervul poate fi deteriorat la fiecare secțiune din traiectoria sa. Mai exact, un studiu a arătat caracteristici imagistice ale nervului hipoglos prin împărțirea acestuia în patru segmente—intraaxial, cisternal, baza craniului și segmente extracraniene-și a identificat patologii pentru fiecare segment: vascular, neoplazie, infecție/inflamație, traumă și autoimună .
etiologiile HNP în raport cu bolile coloanei vertebrale pot fi clasificate după cum urmează: leziuni directe, extensie mecanică indirectă , circulație insuficientă și inflamație ; fiecare apare la segmentul extracranian. În primul rând, s-a dovedit că vătămarea directă a coloanei vertebrale provoacă HNP. În cazul nostru, studiile imagistice nu au arătat nicio dovadă de vătămare directă a trunchiului cerebral inferior sau a măduvei spinării cervicale. A fost observată inițial o mărire a masei pe spațiul retrofaringian, dar a scăzut treptat în dimensiune după prima intervenție chirurgicală. Mai mult, nici o descoperire specifică nu a sugerat reapariția infecției de când a venit la noi. Prin urmare, nu a fost probabil ca inflamația în raport cu masa retrofaringiană să fie cauza principală a HNP. Luând în considerare toate aceste condiții, am emis ipoteza că extensia mecanică datorată hiperflexiei coloanei vertebrale cervicale a jucat un rol major în cazul nostru.
studiile au arătat că cifoza O-C poate duce la stenoză orofaringiană. Mai exact, unii autori au demonstrat utilitatea unghiului O-C2 ca predictor al disfagiei postoperatorii și/sau al dispneei . Izeki și colab. a susținut că unghiul O-C2 cel puțin mai mult decât poziția neutră preoperatorie este necesară pentru a evita disfagia persistentă . Aceste studii sugerează că cauza proeminentă a disfagiei în cazul nostru a fost cifoza cervicală superioară. Cu toate acestea, a fost, de asemenea, de remarcat faptul că pacientul a avut HNP unilateral persistent, iar disfagia a fost atât de severă încât pacientul nu a fost capabil de niciun aport oral, ceea ce ne-a făcut în cele din urmă să presupunem că HNP a fost o altă cauză critică a funcției de înghițire restricționată. Având în vedere că unele rapoarte de caz anterioare au susținut că HNP este asociat cu hiperflexia gâtului și numărul considerabil de cazuri cu disfagie datorată cifozei O-C2, autorii sugerează că HNP ar putea fi mai răspândit în astfel de cazuri de deformare, fiind mascat de semnele mai evidente ale stenozei orofaringiene.
în cazul actual, după ce am redus nealinierea în joncțiunea O-C, nu numai că a experimentat o îmbunătățire remarcabilă a funcției sale de înghițire, dar și o restaurare treptată a mișcării limbii. Prin urmare, propunem ca recuperarea de la HNP să poată fi explicată în primul rând prin eliberarea chirurgicală a forței de extensie mecanică a nervului hipoglosal (Figura 5).
(B)
(A)
(B)
În concluzie, aceste constatări sugerează că HNP poate fi mai răspândită în cazurile cu cifoză O-C, ascunzându-se în spatele semnelor mai evidente ale îngustării orofaringiene. În plus, chirurgia corectivă poate fi un tratament rezonabil, nu doar pentru a îmbunătăți funcția de înghițire, ci și pentru a restabili funcția nervului hipoglos.
conflicte de interese
niciunul dintre autori nu are niciun conflict de interese.