PMC
discuție
scopul principal al studiului a fost de a evalua practica clinică reală a IRS la pacienții adulți și copii și adolescenți. Rezultatele noastre au confirmat eterogenitatea semnificativă atât în componentele RSI, cât și în practica RSI între adulți și copii și adolescenți. Deși majoritatea respondenților au utilizat IRS la pacienții cu risc de aspirație, numărul respondenților care nu au făcut acest lucru în situații diferite a variat de la 5,4 la 11,4% în IRS la adulți și, respectiv, de la 9,0 la 11,4% în IRS la copii și adolescenți. Aceasta ar putea fi considerată o practică periculoasă, deoarece aspirația pulmonară rămâne cea mai frecventă cauză de deces asociată anesteziei.7 în majoritatea acestor cazuri raportate, factorii de risc pentru aspirația pulmonară nu au fost identificați și, prin urmare, RSI nu a fost efectuat.8 în prezent, RSI este indicat la pacienții care prezintă oricare dintre următoarele afecțiuni, vărsături nefaste, active, subileus, ileus, reflexe laringiene de protecție limitate și obstrucție gastro-intestinală. În plus, RSI trebuie efectuată la femeile gravide după al treilea trimestru și în timpul travaliului.9 pe baza datelor publicate anterior, ecografia gastrică la punctul de îngrijire pentru măsurarea volumului gastric rezidual (zona antrală) ar putea fi promițătoare pentru identificarea ulterioară a pacienților cu risc.10,11 poziția head-up este asociată cu o creștere a capacității reziduale funcționale, o preoxigenare îmbunătățită și un timp mai lung până la desaturare.12-14 această ajustare poate reduce cu ușurință morbiditatea și incidența desaturării. În sondajul nostru, Poziția head-up a fost preferată de 60,1% dintre respondenți la adulți și de 44,0% la copii și adolescenți. În studiile publicate anterior, poziția head-up a fost preferată de 76 până la 84% dintre respondenți.15 – 17deși încă lipsesc date bazate pe dovezi de înaltă calitate, ar trebui recomandată poziția head-up pentru RSI.9
Preoxigenarea cu 100% O2 folosind o mască de față bine fixată timp de 3 până la 5 minute cu sau fără presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii poate crește semnificativ rezerva de oxigen. Riscul formării atelectazei este depășit de creșterea siguranței pacienților. Majoritatea respondenților au preoxigenat pacienții cu o mască strânsă cu 100% O2 timp de 3 minute (adulți 61.7%/copii și adolescenți 56,6%, sau timp de 5 minute 19,9% / 19,1%). Preoxigenarea cu o mască de față bine fixată este considerată o parte standard a inducerii anesteziei. În ultimii ani, canulele de oxigen nazal cu flux mare (HFNC) au fost testate ca o potențială actualizare a preoxigenării standard (pentru a prelungi timpul până la desaturare în timpul apneei), dar rezultatele sunt contradictorii.17-19
există doar date limitate despre necesitatea unui tub gastric înainte de inducerea anesteziei. Introducerea tubului Gastric înainte de inducție poate permite evacuarea conținutului gastric și, prin urmare, poate duce la reducerea riscului de regurgitare/aspirație. Cu toate acestea, lăsarea tubului gastric in situ în timpul inducerii anesteziei compromite sfincterul esofagian inferior, creând un risc de regurgitare. Într-un alt sondaj, 65% dintre respondenți au introdus un tub gastric înainte de inducerea anesteziei la pacienții cu obstrucție intestinală mică și l-au lăsat în loc în timpul inducerii.16 majoritatea respondenților din sondajul nostru au introdus tubul gastric pentru RSI la adulți (inserat și lăsat în loc, 27,7%; inserat cu evacuarea și îndepărtarea conținutului gastric înainte de RSI în 20,8%). Datele bazate pe dovezi nu specifică gestionarea corectă a tubului gastric în RSI. Cu toate acestea, ar trebui să se ia în considerare întotdeauna dacă tubul gastric poate reduce riscul asociat. În general, 38,3% dintre respondenți au indicat că nu este nevoie de un tub gastric pentru RSI, dar acest lucru poate fi un risc la pacienții cu obstrucție intestinală (de exemplu, ileus).
în zilele noastre, una dintre cele mai controversate părți ale RSI este manevra Sellick (presiunea cricoidă). Tehnica corectă pentru manevra Sellick este aplicarea unei presiuni de 10 N asupra cartilajului cricoid înainte de inducerea anesteziei și creșterea suplimentară a presiunii la 30 N după inducție.12 datele publicate arată o mare varietate de practici atunci când se utilizează manevra Sellick. Manevra Sellick este utilizată în timpul RSI la 70 până la 100% dintre pacienți.15,16,20 având în vedere populația pediatrică, manevra Sellick este utilizată mai rar (58,6% la sugari comparativ cu 95.3% la elevi).6 controversa manevrei Sellick se reflectă și în rezultatele noastre: 38,5%/23,5% au efectuat întotdeauna manevra Sellick în timpul RSI, în timp ce 37,4%/54,2% nu au efectuat niciodată manevra Sellick în timpul RSI (adulți/copii). În plus, manevra Sellick este frecvent utilizată incorect, de exemplu, în 71% se aplică numai după inducerea anesteziei.20 pe de altă parte, manevra Sellick poate agrava vederea laringoscopiei și poate face intubația dificilă sau imposibilă. Eficacitatea și siguranța Sellick manoeuvre nu a fost niciodată dovedită într-un studiu bine conceput, alimentat în mod adecvat, randomizat controlat. Recent publicat IRIS trial21 a fost primul studiu randomizat, dublu-orb, de noninferioritate care a comparat o manevră falsă Sellick cu presiunea cricoidă. Rezultatele nu au reușit să demonstreze neinferioritatea dintre manevra sham Sellick și presiunea cricoidă, dar studiul a fost insuficient. Aspirația pulmonară a fost comparabilă între grupuri (0,6% în manevra Sellick față de 0.5% în grupul fals), dar cu o incidență mai mare a Cormack Lehane de grad 3 și 4 (10 față de 5%, P < 0, 001) și un timp de intubare mai lung (timpul de intubare >30 s, 47 față de 40%, P < 0,001) în grupul de manevre sellick.21 rezultatele studiului IRIS au ridicat îngrijorări suplimentare cu privire la siguranța și eficacitatea manevrei Sellick în practica clinică. Deși dezbaterea despre manevra Sellick în comunitatea anesteziologică este în desfășurare, există mai multe orientări naționale care nu mai recomandă manevra Sellick ca parte a RSI în practica clinică.22
opioidele nu au fost considerate ca făcând parte din RSI clasic. Cu toate acestea, opioidele în timpul RSI reduc răspunsul cardiovascular la laringoscopie și pot reduce doza de agent de inducție.12 în prezent, până la 92% dintre medici utilizează opioide în timpul RSI.23 acest lucru este în concordanță cu rezultatele sondajului nostru, unde opioidele au fost administrate în timpul RSI în 66,0%/54.9% din cazuri și uneori administrate în 19,6%/25,7% din cazuri (adulți/copii și adolescenți). Utilizarea globală a opioidelor în IRS a fost de 85,6% la adulți și de 80,5% la copii și adolescenți.
în RSI clasic, medicamentul de alegere pentru inducerea anesteziei a fost tiopentona în asociere cu suxametoniu. Acest lucru sa schimbat în ultimele două decenii. În 2001, tiopentona era încă utilizată în 88% din RSI4, dar acum propofolul este medicamentul de alegere pentru inducerea anesteziei pentru RSI.15 această schimbare este observată și în sondajul nostru: propofolul a fost medicamentul de alegere pentru RSI la pacienții stabili hemodinamic în 90,6%/82.8% din cazuri (adulți/copii și adolescenți).
în prezent, există două medicamente (ketamină, etomidat) care sunt considerate mai sigure în timpul inducerii anesteziei la pacienții instabili hemodinamic sau la pacienții cu risc crescut de hipotensiune. Etomidatul este legat de suprimarea sintezei corticosteroizilor după administrare și poate fi periculos la pacienții cu sepsis sau șoc septic. Spre deosebire de alte anestezice intravenoase, Ketamina poate duce chiar la creșterea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac. Majoritatea respondenților au selectat Ketamina 42,3% / 58.4% (adulți/copii și adolescenți) și etomidat 37,9%/16,8% la pacienții instabili hemodinamic pentru IRS. Propofolul sau tiopentona au fost selectate în 29,5% /29,7% și 8,4%/8,5% (adulți / copii și adolescenți) din cazuri. Cu toate acestea, deoarece aceste medicamente pot duce la o deteriorare suplimentară a stării circulatorii, mulți consideră că sunt periculoși la pacienții instabili hemodinamic.Suxametoniul face parte din tehnica clasică RSI, dar rocuroniul (1,2 mg kg−1)24 oferă condiții de intubație comparabile. La nivel mondial, suxametoniul rămâne medicamentul de primă alegere pentru inducerea blocadei neuromusculare în timpul RSI. Cu toate acestea, disponibilitatea suggamadex, un antidot selectiv pentru rocuronium, a crescut utilizarea rocuronium pentru RSI în ultimii ani. În sondajul nostru, suxametoniul a rămas medicamentul de alegere pentru RSI la adulți, 56% dintre respondenți fiind în favoarea acestuia, comparativ cu 49,3% care utilizează rocuronium. Această situație a fost inversată la copii și adolescenți, unde 54,7% dintre respondenți au utilizat rocuronium și 48,3% au utilizat suxametoniu. Acest lucru ar putea fi explicat prin teama de hipertermie malignă la copii sau prin disponibilitatea sugammadex pentru inversarea rapidă a rocuroniului și posibilitatea suplimentară de a reduce la minimum incidența blocadei neuromusculare reziduale postoperator. În 1992, Food and Drug Administration (FDA) a publicat un avertisment cu privire la efectele adverse grave și cazurile fatale de hipertermie malignă după administrarea suxamethonium.25 Suxametoniul la copii trebuie rezervat pentru tratamentul laringospasmului și pentru RSI. Având în vedere efectele secundare grave, rolul suxametoniului în RSI pediatric este discutabil. Doar o minoritate de respondenți au monitorizat debutul blocadei neuromusculare (adulți/copii, uneori 32,9%/28,6%, întotdeauna 14,0%/11,2%). Acesta ar putea fi un posibil domeniu de îmbunătățire. Majoritatea episoadelor de aspirație în timpul RSI au fost legate de încercările de intubare a traheei în timpul anesteziei ușoare înainte de debutul blocadei neuromusculare.26
principiul de bază al RSI clasic este evitarea ventilației manuale, reducând astfel riscul de insuflare a aerului în stomac și reducând riscul de aspirație / regurgitare. Cu toate acestea, această practică este asociată cu un risc de hipoxemie și complicații cardiovasculare.3,4 ventilația manuală sau mecanică controlată cu o presiune inspiratorie limitată (12-15 cmH2O) poate duce la o ventilație și oxigenare eficientă fără a insufla stomacul și, conform datelor publicate, poate fi considerată bine tolerată.27-29 includerea unei astfel de ventilații cu presiune limitată în algoritmul RSI este descrisă ca ‘RSI controlat’ sau ‘RSI modificat’. O astfel de IRS controlată a fost utilizată de 67 până la 85% dintre medici (în special la pacienții cu insuficiență respiratorie și la copii și adolescenți).8,30
îngrijirea standard pentru pacienții cu risc de aspirație este de a asigura căile respiratorii pentru anestezie generală cu un tub traheal încătușat. Din punct de vedere istoric, la copiii cu vârsta sub 8 ani, a fost folosit un tub netăiat din cauza fricii de stridor post-extubare.31 cu toate acestea, tuburile traheale moderne cu manșetă pediatrică (de exemplu, MicroCuff) sunt considerate bine tolerate și pot reduce semnificativ necesitatea schimbului de tuburi. În plus, sigiliul ideal reduce riscul de regurgitare/aspirație.32,33 prin îmbunătățirea etanșării căilor respiratorii, tuburile cu manșetă facilitează măsurarea CO2 de maree finală și permit ventilarea cu presiune pozitivă cu presiuni inspiratorii mai mari. Noile tuburi traheale cu manșetă pot fi utilizate în siguranță la toți pacienții pediatrici, inclusiv în cadrul terapiei intensive. Singura condiție de siguranță este necesitatea de a măsura și limita presiunea intracuff la 20 cmH2O sau mai puțin; acest lucru va reduce la minimum riscul de leziuni ale mucoasei și complicații legate de căile respiratorii postextubare.34 majoritatea respondenților (40,8%) din sondajul nostru au utilizat tuburi traheale cu manșetă pentru RSI pediatric, deși 30,6% nu au utilizat tuburi cu manșetă la nou-născuți. Această din urmă practică ar putea fi explicată prin lipsa datelor de susținere și diametrul interior scăzut al tuburilor cu manșetă pentru nou-născuți.
Mai multe sondaje din ultimele decenii au evaluat practica RSI, dezvăluind o mare variație în practica clinică.6,8,15,16,20,23,30 cu toate acestea, doar o minoritate a acestor sondaje a comparat practica RSI la adulți și copii și niciuna dintre ele nu a fost urmată de formarea vreunei orientări. Rezultatele sondajului nostru au confirmat continuarea unei variații largi în practica clinică la efectuarea RSI, dezvăluind câteva aspecte potențial periculoase.
o posibilă limitare a sondajului este rata scăzută de răspuns, doar 21% dintre membrii ESA răspunzând la sondaj, astfel încât practica restului de 79% este necunoscută. O altă posibilă limitare este componența respondenților, cu 26,9% dintre respondenți din cinci țări europene). Pe de altă parte, considerăm datele obținute din 56 de țări din întreaga lume ca un punct forte al sondajului.
În concluzie, rezultatele sondajului au confirmat variații largi ale RSI în practica clinică. După 50 de ani de RSI fără beneficii dovedite bazate pe dovezi (sau rău, există o nevoie urgentă de formare internațională a ghidului RSI pentru a îmbunătăți siguranța pacienților noștri).