PMC
urgențele hipertensive sunt diagnosticate dacă există o tensiune arterială sistolică mai mare de 180 mmHg sau o tensiune arterială diastolică mai mare de 120 mmHg cu prezența afectării acute a organelor țintă (1-6). Urgențele hipertensive sunt diagnosticate dacă există o tensiune arterială sistolică mai mare de 180 mmHg sau o tensiune arterială diastolică mai mare de 120 mmHg la o persoană altfel stabilă, fără dovezi clinice sau de laborator de afectare acută a organelor țintă (1-6). Aceste persoane au nevoie de intensificarea terapiei antihipertensive.
pacienții cu urgențe hipertensive includ cei care au anevrism aortic disecant, edem pulmonar acut, infarct miocardic acut, angină pectorală instabilă, insuficiență renală acută, hemoragie intracraniană acută, accident vascular cerebral ischemic acut, encefalopatie hipertensivă, eclampsie sau preeclampsie, hipertensiune perioperatorie, criză de feocromocitom și criză hipertensivă simpatomimetică cauzată de consumul de cocaină, amfetamine, fenciclidină sau inhibitori de monoaminooxidază sau prin încetarea bruscă a clonidinei sau a altor medicamente simpatolitice (1-6). Acești pacienți au nevoie de medicamente eficiente și cu acțiune rapidă administrate intravenos pentru a reduce tensiunea arterială crescută în siguranță, pentru a proteja funcția organelor țintă, pentru a ameliora simptomele, a reduce complicațiile și a îmbunătăți rezultatele clinice (1-6). Incidența mortalității la 1 an a urgențelor hipertensive este mai mare de 79%, iar supraviețuirea mediană este de 10,4 luni dacă aceste persoane nu sunt tratate cu terapie medicamentoasă antihipertensivă (7).
medicamentul de alegere în tratarea disecției aortice acute este esmololul intravenos (1,5). Doza de încărcare este de 500-1.000 mcg/kg/min administrată peste 1 min urmată de o viteză de perfuzie de 50 mcg/kg/min. Viteza maximă de perfuzare este de 200 mcg. Reducerea rapidă și imediată a tensiunii arteriale în decurs de 5 până la 10 minute este necesară pentru pacienții cu disecție aortică acută. Obiectivul țintă al tensiunii arteriale la acești pacienți este o tensiune arterială sistolică sub 120 mmHg. Dacă tensiunea arterială rămâne ridicată după blocarea beta, poate fi administrat un vasodilatator, cum ar fi nitroglicerina intravenoasă sau nitroprussidul.
medicamentele de alegere în tratarea unei urgențe hipertensive cu edem pulmonar acut sunt nitroglicerina intravenoasă, clevidipina sau nitroprussidul (1,2,5). Beta-blocantele sunt contraindicate în tratamentul edemului pulmonar acut. Cu excepția disecției aortice acute, tensiunea arterială la pacienții cu urgențe hipertensive trebuie redusă în câteva minute la 1 h Aproximativ 20% până la 25% și apoi treptat la 160/100 mmHg în următoarele 2 până la 6 ore și apoi cu precauție la normal în următoarele 24 până la 48 h (1). Rata inițială de perfuzie a nitroglicerinei intravenoase este de 5 mcg/min. Viteza maximă de perfuzare este de 20 mcg/min. Viteza inițială de perfuzare a nitroprusiatului de sodiu intravenos este de 0,3 până la 0,5 mcg/kg/min. Viteza maximă de perfuzare este de 10 mcg/kg/min. Viteza inițială de perfuzare a clevidipinei intravenoase este de 1-2 mg/h. viteza maximă de perfuzare este de 32 mg/h.
pacienții cu infarct miocardic acut sau angină pectorală instabilă și hipertensiune arterială severă trebuie tratați cu Esmolol intravenos (8). Nitroglicerina intravenoasă poate fi, de asemenea, administrată dacă este necesar (8). Tensiunea arterială țintă este mai mică de 140/90 mmHg la pacienții cu infarct miocardic acut sau angină pectorală instabilă care sunt stabili hemodinamic (8). Trebuie luată în considerare o tensiune arterială mai mică de 130/80 mmHg la externarea din spital (8). La acești pacienți este necesară prudență la scăderea tensiunii arteriale pentru a evita scăderea tensiunii arteriale diastolice la mai puțin de 60 mmHg, deoarece aceasta poate scădea perfuzia coronariană și agrava ischemia miocardică (8).
medicamentele de alegere în tratarea pacienților cu urgență hipertensivă și insuficiență renală acută sunt clevidipina, fenoldopamul și nicardipina (5). Viteza inițială de perfuzare a fenoldopamului intravenos este de 0, 1 până la 0, 3 mcg/kg și min. Viteza maximă de perfuzare este de 1,6 mcg/kg/min. Viteza inițială de perfuzare a nicardipinei intravenoase este de 5 mg/h. viteza maximă de perfuzare este de 30 mg/h. La 104 pacienți cu o urgență hipertensivă cu disfuncție renală tratați într-un departament de urgență cu nicardipină intravenoasă sau labetalol, în decurs de 30 de minute de la administrare, tensiunea arterială sistolică țintă a fost atinsă la 92% dintre pacienții tratați cu nicardipină intravenoasă față de 78% dintre pacienții tratați cu labetalol intravenos (9).
medicamentele de alegere în tratarea pacienților cu criză hipertensivă și eclampsie sau preeclampsie sunt hidralazina, labetalolul și nicardipina (5,6). Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, blocanții receptorilor angiotensinei, inhibitorii direcți ai reninei și nitroprusidul de sodiu sunt contraindicați în tratamentul acestor pacienți. Doza inițială maximă de hidralazină intravenoasă administrată prin perfuzie intravenoasă lentă este de 20 mg. Această doză poate fi repetată la fiecare 4-6 ore, dacă este necesar. Doza inițială de labetalol intravenos este de 0,3 până la 1,0 mg/kg, cu o doză inițială maximă de 20 mg urmată de o perfuzie intravenoasă de 0,4 până la 1,0 mg/kg/h până la 3 mg/kg/h. doza totală cumulată este de 300 mg. Această doză poate fi repetată la fiecare 4 până la 6 ore, dacă este necesar.
medicamentele de alegere utilizate pentru tratarea hipertensiunii chirurgicale postoperatorii includ administrarea intravenoasă de clevidipină, esmolol, nitroglicerină și nicardipină (10,11). O revizuire sistematică și meta-analiză au raportat că clevidipina a fost medicamentul de alegere pentru tratarea hipertensiunii acute postoperatorii (10).
medicamentele de alegere pentru tratarea unei urgențe hipertensive cauzate de un feocromocitom sau de o stare hiperadrenergică cauzată de consumul de cocaină, amfetamine, fenciclidină sau inhibitori ai monoaminooxidazei sau prin încetarea bruscă a clonidinei sau a altor medicamente simpatolitice sunt clevidipina intravenoasă, nicardipina sau fentolamina (1). Doza inițială de fentolamină este o doză intravenoasă în bolus de 5 mg. Doze suplimentare în bolus de 5 mg trebuie administrate intravenos la fiecare 10 minute, după cum este necesar, pentru a reduce tensiunea arterială la nivelul țintă.
enalaprilatul intravenos poate fi administrat pacienților cu o urgență hipertensivă asociată cu o stare de renină plasmatică ridicată (5,6,12). Doza inițială de enaliprilat administrată intravenos este de 1,25 mg peste 5 min. Doze suplimentare de enaliprilat intravenos pot fi administrate până la 5 mg la fiecare 6 ore, după cum este necesar pentru a atinge nivelul țintă al tensiunii arteriale.
Un studiu a randomizat 104 pacienți cu insuficiență cardiacă acută cu hipertensiune arterială pentru a primi clevidipină intravenoasă comparativ cu medicamente antihipertensive intravenoase standard de îngrijire (87% nitroglicerină intravenoasă sau nicardipină) (13). Acest studiu a arătat că nivelul țintă al tensiunii arteriale a fost atins la 71% dintre pacienții tratați cu clevidipină față de 37% dintre cei care au primit medicamente antihipertensive intravenoase standard de îngrijire. Clevidipina a fost, de asemenea, mai eficientă decât medicamentele standard de îngrijire în îmbunătățirea dispneei la 45 min (13).
Un studiu a randomizat 226 de pacienți într-un departament de urgență cu o urgență hipertensivă la tratament cu nicardipină intravenoasă față de labetalol intravenos (14). În decurs de 30 de minute, nivelul țintă al tensiunii arteriale a fost atins la 91, 7% dintre pacienții tratați cu nicardipină intravenoasă față de 82.5% dintre pacienții tratați cu labetalol intravenos (14). Un subgrup al acestui studiu a inclus 141 de pacienți cu semne și / sau simptome de afectare a organelor țintă (15). În decurs de 30 de minute, 91,4% dintre acești pacienți randomizați la nicardipină intravenoasă au atins nivelul țintă al tensiunii arteriale față de 76,1% dintre acești pacienți randomizați la labetalol intravenos (15).
o analiză sistematică Cochrane a intervențiilor farmacologice pentru urgențele hipertensive a inclus 15 studii randomizate controlate la 869 de pacienți tratați cu șapte clase de medicamente (4). Nu au existat date suficiente pentru a determina care medicament antihipertensiv este cel mai eficient în scăderea mortalității și morbidității (4). Sunt necesare studii clinice randomizate pentru a investiga rezultatele mortalității inițiale și pe termen lung la pacienții cu urgențe hipertensive tratați cu diferite medicamente antihipertensive. Datele studiilor clinice randomizate sunt, de asemenea, necesare pentru a determina cât de repede sau cât de mult trebuie scăzută tensiunea arterială într-o urgență hipertensivă.
Un studiu a randomizat 2794 de pacienți cu o urgență hipertensivă și hemoragie intracerebrală acută la un nivel țintă al tensiunii arteriale mai mic de 140 mmHg în decurs de 1 oră sau la mai puțin de 180 mmHg în decurs de 1 oră utilizând medicamente antihipertensive intravenoase alese de diferiți medici (16). Reducerea tensiunii arteriale sistolice la mai puțin de 140 mmHg a fost asociată cu o reducere limită de 13% a rezultatului primar al decesului sau dizabilității majore, dar cu rezultate funcționale îmbunătățite în comparație cu reducerea tensiunii arteriale sistolice la mai puțin de 180 mmHg în decurs de 1 oră (16). O meta-analiză a patru studii clinice randomizate care au inclus 3315 pacienți cu urgență hipertensivă și hemoragie intracerebrală acută a demonstrat că scăderea intensivă a tensiunii arteriale la acești pacienți la mai puțin de 140 mmHg a fost asociată cu o reducere limită de 13% a decesului sau dependenței de 3 luni (17). Scăderea intensivă a tensiunii arteriale în hemoragia cerebrală acută pare, de asemenea, să reducă creșterea hematomului (18).
medicamentul antihipertensiv ales pentru tratarea hemoragiei cerebrale acute trebuie investigat prin studii clinice randomizate. Medicamentele cu acțiune rapidă, ușor de titrat, administrate intravenos, cum ar fi clevidipina, nicardipina, labetalolul și urapidilul sunt medicamente rezonabile de primă linie pentru tratarea acestor pacienți (3).
2013 American Heart Association / American Stroke Association acute ischemic stroke guidelines afirmă că nu se știe care ar trebui să fie nivelul țintă al tensiunii arteriale pentru pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut sau care medicament antihipertensiv ar trebui recomandat (19). Aceste linii directoare recomandă în prezent să nu se reducă tensiunea arterială în timpul primelor 24 de ore de accident vascular cerebral ischemic acut, cu excepția cazului în care tensiunea arterială este peste 220/120 mmHg sau există o tulburare medicală specifică care ar beneficia de reducerea tensiunii arteriale. La pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut eligibili pentru terapia de reperfuzie acută, aceste orientări recomandă scăderea tensiunii arteriale sub 180/110 mmHg înainte de administrarea terapiei fibrinolitice cu labetalol intravenos sau cu nicardipină intravenoasă, luând în considerare alte medicamente antihipertensive intravenoase, atunci când este cazul (19).