PMC

tuberculoza (TB) este o cauză principală de morbiditate și deces la nivel mondial, cu aproximativ două miliarde de persoane infectate și aproximativ două milioane de decese anuale atribuite acesteia. În 2010, au existat aproximativ 8,8 milioane de cazuri incidente de TBC (interval, 8,5-9,2 milioane) la nivel global, echivalentul a 128 de cazuri la 100 000 de locuitori și aproximativ 12,0 milioane de cazuri predominante (interval, 11,0-14,0 milioane) de TBC. Aceasta este echivalentă cu 178 de cazuri la 100.000 de locuitori. Astfel, aproximativ 1,4 milioane de persoane (interval, 1,2-1.5 milioane) a murit de tuberculoză în 20101. Orientările actuale ale Organizației Mondiale a Sănătății1 și ale Uniunii Internaționale împotriva tuberculozei și bolilor pulmonare (Uniunea)2 specifică faptul că etapa esențială în investigarea pacienților suspectați de tuberculoză pulmonară ar trebui să fie examinarea microscopică a probelor lor de spută. Standardul 2 al standardelor internaționale pentru îngrijirea tuberculozei afirmă categoric că toți pacienții (adulți, adolescenți și copii care sunt capabili să producă spută) suspectați de tuberculoză pulmonară ar trebui să aibă cel puțin două și, de preferință, trei specimene de spută obținute pentru examinarea microscopică3. Cu toate acestea, în epoca actuală a diagnosticului molecular, unde se află microscopia frotiului sputei? Este important să se ia în considerare rolul microscopiei frotiului, în special având în vedere aprobarea recentă a OMS a noului test rapid, automatizat de amplificare a acidului nucleic, Xpert MTB/RIF2.

microscopia cu frotiu de spută a fost metoda principală pentru diagnosticarea tuberculozei pulmonare în țările cu venituri mici și medii3, unde apar aproape 95% din cazurile de tuberculoză și 98% din decesele cauzate de tuberculoză. Este o tehnică simplă, rapidă și ieftină, care este foarte specifică în zonele cu o prevalență foarte mare a tuberculozei3. De asemenea,identifică cei mai infecțioși pacienți și se aplică pe scară largă în diferite populații cu niveluri socio-economice3,4, 5. Prin urmare, a fost o parte integrantă a strategiei globale pentru controlul tuberculozei. Cu toate acestea, microscopia frotiului sputei are limitări semnificative în performanța sa. Sensibilitatea este compromisă grav atunci când încărcătura bacteriană este mai mică de 10.000 de organisme/ml probă de spută. De asemenea, are un istoric slab în ceea ce privește tuberculoza extrapulmonară,tuberculoza pediatrică și la pacienții cu infecție concomitentă cu HIV și tuberculoză6, 7. Datorită cerinței examenelor de spută în serie, unii pacienți care nu se întorc pentru examinări repetate ale sputei devin „defaulteri de diagnostic”8. Unii nu vin înapoi pentru rezultate și sunt pierduți la tratament și urmărire. O observație personală a arătat că resursele limitate, un număr mare de probe, toate combinate împreună reduc adesea timpul de observare pe diapozitiv la mai puțin de 60 de secunde, iar acest lucru contribuie, de asemenea, la reducerea sensibilității testului. Prin urmare, tehnicile de optimizare a microscopiei frotiului sunt în curs de investigare activă. A existat o încercare de a reduce neîndeplinirea diagnosticului prin evaluarea fezabilității diagnosticării tuberculozei pulmonare prin colectarea a două probe de spută într-o singură zi (protocol de 1 zi) și compararea acestui protocol cu politica națională de colectare a probelor în zile consecutive (protocol de 2 zile). S-a considerat că, deoarece protocolul de 2 zile nu a prezentat o diferență semnificativă statistic în performanța diagnosticului în comparație cu protocolul de 1 zi, acesta din urmă poate fi adoptat ca protocol alternativ, în special pentru pacienții care sunt mai susceptibili de a fi implicați9.

microscopia fluorescentă a fost introdusă în anii 1930, în încercarea de a îmbunătăți rezultatele microscopiei frotiului. Coloranții fluorocrom sunt folosiți pentru a pata frotiul. O lampă cu vapori de mercur cu halogen sau de înaltă presiune este utilizată în mod tradițional pentru a excita colorantul și a-l face să fie flouresce. O meta analiză a studiilor care au comparat microscopia fluorescentă cu cea convențională a constatat că sensibilitatea microscopiei fluorescente a fost cu 10% mai mare decât cea a microscopiei convenționale și că rămâne ridicată chiar și după concentrarea eșantionelor3. S-a constatat că sensibilitatea este mai mare, în special în sputa pozitivă cu frotiu de grad scăzut. Cu toate acestea, estimările de specificitate au fost similare cu microscopia convențională, deși timpii de răspuns au fost mai scurți. Această meta analiză a concluzionat că implementarea cu succes și pe scară largă a microscopiei fluorescente ar putea fi de așteptat să îmbunătățească constatarea cazurilor printr-o creștere așteptată a sensibilității și o scădere a timpului petrecut pentru examinarea microscopică. Deși microscopia fluorescentă crește sensibilitatea microscopiei frotiului sputei, sunt necesare date suplimentare privind specificitatea și consecințele clinice asociate cu rezultate fals pozitive pentru a ghida implementarea acestei tehnologii în setările de prevalență ridicată a HIV 10. Constrângerile de Cost sunt probleme majore cu microscopia fluorescentă. Acest lucru poate fi eludat prin utilizarea de diode emițătoare de lumină (LED-uri) care costă mai puțin de 10% dintr-o lampă cu vapori de mercur. Cu o durată de viață >50.000 h, poate funcționa pe baterii și astfel a fost utilizat în zone periferice cu avantaje operaționale clare11.

metodele bazate pe cultură rapidă pentru diagnosticarea tuberculozei includ cultura lichidă automată rapidă, în care rezultatele pot fi disponibile în câteva săptămâni12; cultura de agar în strat subțire, care are un timp mediu de răspuns de 11,5 zile13 și testul de sensibilitate la medicamente de observare microscopică (MODS), care poate oferi rezultate în medie de 9,2 zile13. Testele pe bază de fag dau rezultate în 2 zile14. În timp ce indicatorii de performanță ai acestor tehnici ar putea fi mai buni decât cei ai microscopiei frotiu, timpii de întoarcere sunt mai lungi. Există, de asemenea, cerințe în ceea ce privește investițiile în infrastructură și echipamente, ceea ce duce la costuri mai mari pe test.testele de amplificare a acidului Nucleic (NAATs) încearcă să ofere un diagnostic precis și rapid al tuberculozei folosind o tehnologie care oferă funcții de sensibilitate și specificitate îmbunătățite în comparație cu microscopia frotiului de spută. Din păcate, Naat-urile au cerințe de infrastructură și investiții care sunt adesea dincolo de sfera majorității facilităților de diagnosticare care oferă diagnosticarea TB comunităților, în special în țările în curs de dezvoltare. În timp ce majoritatea NAATs nu sunt în măsură să se potrivească cu accesibilitatea microscopiei frotiului de spută, amplificarea izotermică mediată de buclă (lampă) este un NAAT, care are potențialul de a fi accesibil și rentabil. Lampa este evaluată ca un punct de testare de îngrijire pentru diagnosticul tuberculozei pulmonare. Caracteristicile generale de performanță ale microscopiei cu frotiu de lampă și fluorescență par a fi în general similare. Cu toate acestea, performanța LAMP în eșantioanele negative frotiu nu a fost considerată a fi complet acceptabilă15. În plus, cultura și testarea sensibilității la medicamente vor fi în continuare necesare pentru a monitoriza progresul bolii.

pe măsură ce realitățile de la sol merg, va dura o perioadă corectă de timp înainte ca noul NAAT de pe bloc, Xpert MTB/RIF, să poată fi descentralizat suficient pentru a înlocui microscopia frotiului ca test de diagnostic. Acest lucru este valabil mai ales în zonele geografice cu prevalență ridicată a tuberculozei multirezistente sau a coinfecțiilor HIV/TB, deoarece majoritatea acestor zone se află în zone slab dezvoltate ale țărilor din grupul cu venituri mici, cu disponibilitate neregulată a energiei electrice și a apei, precum și o infrastructură slab dezvoltată pentru furnizarea neîntreruptă de consumabile și stocarea acestora. În mod ironic, acestea sunt zonele în care Xpert are potențialul de a avea un impact maxim. Prin urmare, trebuie avut în vedere și faptul că tehnologia Xpert MTB/RIF nu elimină necesitatea testelor convenționale de microscopie, cultură și sensibilitate la medicamente, care sunt necesare pentru a monitoriza progresul tratamentului și pentru a detecta rezistența la alte medicamente decât rifampicina. În plus, considerațiile de cost se înclină în favoarea microscopiei frotiului ca instrument inițial de diagnosticare și screening pentru tuberculoză.

vorbind ipotetic, un test rapid și universal accesibil, care nu este afectat de statutul HIV, cu o sensibilitate de 85% și o specificitate de 97%, are potențialul de a salva 392.000 de vieți ajustate anual, sau 22% din decesele globale de TBC 16. În mod ideal, pentru a putea diagnostica eficient tuberculoza, un test ar trebui să fie disponibil pentru utilizare în centrele periferice unde există resurse limitate. Acest test nu ar trebui să necesite electricitate, refrigerare sau acces la apă curată. Ar trebui să fie disponibil pe scară largă, ușor de utilizat, cu o cerință minimă sau chiar fără pregătire. Rezultatele ar trebui să fie disponibile într-o oră și ar trebui să aibă sensibilitate ridicată, specificitate și valori predictive pozitive și negative. Tehnologia ar trebui să fie robustă și să reziste testului timpului. Testul de diagnostic ar trebui să facă față provocării de a pune diagnosticul eficient de tuberculoză la dispoziția populațiilor care au cel mai mult nevoie, dar își pot permite cel mai puțin.

în prezent, un astfel de test de diagnostic nu există. Cu toate acestea, de acum, cel mai aproape de acest lucru este microscopia frotiului sputei. Până când este disponibil un astfel de test eficient de diagnosticare a punctului de îngrijire; poate că microscopia frotiului de spută este aici pentru a rămâne.18