PMC

2. Raport de caz

o femeie de 58 de ani diagnosticată cu adenocarcinom pulmonar în stadiul IV cu 8 luni mai devreme a prezentat un istoric de 2 săptămâni de dispnee progresivă de efort și tuse neproductivă. Ea fusese tratată inițial cu chimioterapie sistemică de primă linie utilizând carboplatină, pemetrexed și pembrolizumab (2 mg/kg). Patru cicluri de chimioterapie de inducție au dus la un răspuns parțial excelent (criterii de evaluare a răspunsului în tumorile solide v 1.1). Ca parte a unui studiu clinic, pembrolizumab de întreținere (2 mg/kg) la fiecare 3 săptămâni a fost apoi început, cu 5 luni înainte de prezentarea sa actuală. În prezent, ea a negat febră, frisoane, dureri toracice, hemoptizie, palpitații, edem pedalier, ortopnee sau dureri toracice pleuritice. Era fumătoare de 60 de ani.

la examinare, era afebrilă și avea detresă respiratorie ușoară. Saturația oxigenului în repaus a fost de 94%, scăzând la 88% cu ambulația. Examinarea toracică a arătat un șuierat focal peste lobul mijlociu drept. Nu a existat cianoză, clubbing sau edem. Evaluarea de laborator a inclus un număr total normal de leucocite și hemoglobină. Un panou metabolic complet a fost normal. Două culturi de sânge au fost negative.

comparativ cu imaginile de la 5 săptămâni mai devreme, un CT toracic îmbunătățit cu contrast a arătat noi opacități ale spațiului aerian focal în lobul mijlociu drept (Fig. 1A). Nu a existat nici o dovadă de embolie pulmonară. În plus, au existat dovezi ale unei tumori persistente/reziduale sub forma unei densități spiculate a lobului superior drept. Bronhoscopia nu a arătat leziuni endobronchiale sau secreții ale căilor respiratorii. Lichidul de lavaj bronhoalveolar (BAL) a fost predominant neutrofil (N 39, L5, M48, E3). Culturile lichidului BAL au fost negative, la fel ca și petele speciale pentru microorganisme. A fost efectuată o biopsie transbronchială a lobului mijlociu drept. Acesta a inclus în principal fragmente de perete bronșic cu porțiuni minuscule de plămân alveolat atașat. Un infiltrat inflamator moderat până la sever a fost observat în mucoasa bronșică, cu dovezi patologice de deteriorare a epiteliului bronșic. Infiltratul inflamator în mucoasa bronșică a fost compus în principal din limfocite și eozinofile (Fig. 2A). Doar câteva dintre aceste celule inflamatorii s-au extins în septa alveolară adiacentă. Așa cum era de așteptat într-un infiltrat inflamator reactiv, limfocitele au fost în principal celule T CD3-pozitive (CD4>CD8) (Fig. 2B-E).

nu au fost prescrise antibiotice. Pe baza suspiciunii clinice de toxicitate pulmonară asociată medicamentului și a constatărilor patologice compatibile, pembrolizumab a fost oprit și a fost tratat cu prednison (1 mg/kg și zi) cu o reducere la întreruperea tratamentului pe parcursul a 8 săptămâni. În primele 3 zile de la prednison, simptomele ei s-au îmbunătățit semnificativ. La vizita de urmărire în ambulatoriu de 1 lună, simptomele ei s-au rezolvat complet. O tomografie toracică de urmărire a arătat o rezoluție completă a infiltratului lobului mijlociu drept (Fig. 1B).

rolul principal al biopsiei pulmonare în diagnosticul toxicității pulmonare asociate medicamentului este excluderea diagnosticelor alternative, cum ar fi infecția sau tumora. În plus, deși constatările histologice nu sunt niciodată patognomonice ale toxicității medicamentoase, identificarea unui infiltrat inflamator în plămâni în absența unei etiologii evidente poate fi utilă în susținerea impresiei clinice a toxicității medicamentoase. În cazul actual, nu a existat nicio dovadă a unui diagnostic patologic alternativ specific, iar compoziția infiltratului inflamator (limfocite și eozinofile) a fost compatibilă cu toxicitatea asociată medicamentului. Această impresie a fost susținută de lipsa dovezilor obiective de infecție și de rezolvarea promptă a constatărilor clinice și radiografice cu terapia cu corticosteroizi. Pe baza acestor constatări, am suspectat toxicitate pulmonară focală indusă de pembrolizumab și întreruperea tratamentului cu pembrolizumab. În prezent, pacientul este monitorizat în afara terapiei direcționate împotriva cancerului, fără dovezi de progresie a bolii la momentul scrierii acestui articol.

pentru a extinde rapoartele disponibile în literatura de specialitate privind pneumonita asociată inhibitorului PD-1, am revizuit, de asemenea, înregistrările clinice la 4 pacienți suplimentari văzuți la Clinica Cleveland în cele 7 luni cuprinse între septembrie 2015 și martie 2016 (Tabelul 1), dintre care unul a prezentat un infiltrat predominant unilobar (cazul 1).