Pneumonia dobândită în spital: acoperirea și adecvarea tratamentului ghidurilor actuale
discuție
Acest studiu a constatat că ghidul ATS actual pentru gestionarea PAA are o precizie ridicată pentru a prezice microorganismul cauzal (91%). În acest cadru și luând în considerare susceptibilitatea in vitro a agentului patogen, adecvarea tratamentului ATS a fost destul de mică (79%). Ghidul TheATS nu a reușit în principal să acopere organisme foarte rezistente, cum ar fi P. aeruginosa, S. maltophilia și MRSA. Clasificarea Trouillet demonstrează o precizie de 83% pentrupredice patogenul cauzal. Din nou, atunci când se ia în considerare profilul de rezistență bacteriană, recomandările de tratament au dus la o adecvare de 80%. Clasificarea Trouillet nu a reușit decât să acopere o tulpină rezistentă de P. aeruginosa. Nu s-au găsit diferențe în mortalitatea dintre pacienții care au fost tratați sau nu, conform ambelor recomandări.
asocierea dintre mortalitatea PAA și terapia antibiotică inadecvată a fost intens investigată în ultimii ani. Deși unele studii 3, 12 nu au găsit diferențe semnificative, altele au arătat o mortalitate semnificativ mai mare în rândul acelor pacienți care au primit tratament inițial inadecvat 6, 13 sau când a existat o întârziere în inițierea tratamentului 14. În plus, există un acord general că tratamentul inadecvat este legat de apariția agenților patogeni rezistenți 15, 16 și de o ședere prelungită a UTI 17. Inadecvarea tratamentului empiric poate apărea ca urmare a prezenței unui microorganism neașteptat sau a izolării unei tulpini rezistente a unui agent patogen așteptat. Liniile directoare sunt dezvoltate pentru a prezice etiologia microbiană și pentru a ajuta clinicienii să prescrie terapia adecvată empirică inițială. În consecință, validarea clinică a ghidurilor în studiile prospective este foarte importantă.
două studii au evaluat anterior adecvarea clasificărilor ATS și Trouillet în ceea ce privește predicția agenților patogeni, cu rezultate controversate. Rello și colab. 18 a găsit o variație semnificativă în etiologia microorganismelor izolate în trei UCI diferite (Sevilla și Tarragona, Spania; Montevideo, Uruguay). Ei au descoperit că atât Ghidul ATS, cât și clasificarea Trouillet nu au reușit să prezică prezența agenților patogeni foarte rezistenți (Pseudomonas) la unii pacienți aparținând grupurilor cu risc scăzut. Dimpotrivă, Leroy și colab. 8 a găsit o precizie de predicție de 100% atunci când se utilizează ghidul ATS pentru a exclude prezența agenților patogeni rezistenți la pacienții cu risc scăzut. În studiul de față, agenții patogeni foarte rezistenți au fost găsiți la pacienții cu risc scăzut din grupul ATS 2 și grupurile Trouillet 1 și 2. Rata generală de predicție a fost foarte bună pentru ambele clasificări. Studiile suplimentare ar trebui să abordeze factorii de risc specifici legați de prezența agenților patogeni neașteptați în clasele cu risc scăzut în orientările ATS și în clasificarea Trouillet. În acest studiu, majoritatea agenților patogeni neașteptați au fost izolați la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pulmonară.
una dintre problemele liniilor directoare, atunci când se prevede regimuri antibiotice inițiale adecvate, este prezența potențială a rezistenței microorganismelor la antibiotice. Această problemă a fost abordată, de exemplu, în ultimele orientări ATS privind pneumonia dobândită în comunitate în ceea ce privește Streptococcus pneumoniae rezistent la antibiotice 19. Cu toate acestea, problema rezistenței în PAA este mult mai complexă datorită variației extraordinare a modelelor de rezistență între unități și țări. Cunoașterea factorilor de risc pentru rezistențe specifice este crucială pentru administrarea regimurilor empirice antibiotice adecvate în PAA și VAP.
în ultimul deceniu, rezistența bacteriană în UTI a fost o provocare constantă pentru clinicieni. Din 1995, când declarația ATS pentru gestionarea HAP a fost lansată pentru prima dată 1, rezistența bacteriană a avut o răspândire considerabilă 4, 20 și mai multe studii s-au concentrat asupra riscurilor și consecințelor infecției cu tulpini rezistente 21, 22. În acest studiu, 38% dintre tulpinile izolate au fost rezistente și aceasta a fost cauza majoră a eșecului ambelor strategii de tratament. Practic, au fost implicați trei agenți patogeni: P. aeruginosa, MRSA și S. maltophilia. Referitor La P. aeruginosa, trei dintre cele nouă tulpini izolate au prezentat rezistență la ambele antibiotice utilizate pentru tratament, ducând la inadecvarea tratamentului. După cum sa raportat în mai multe studii, principalul organism etiologic în HAP pare a fi P. aeruginosa, izolat în 24% din cazuri 23, care este, de asemenea, asociat cu o mortalitate mai mare comparativ cu alți agenți patogeni 5. Studiile de supraveghere locale și periodice sunt recomandate cu tărie pentru a determina tiparele antibiotice ale sensibilității acestui microorganism dificil de tratat.
o constatare surprinzătoare în studiul de față a fost că factorii de risc tradiționali legați de organismele foarte rezistente, în special utilizarea anterioară a antibioticelor și șederea prelungită a UCI 2, nu au fost întotdeauna prezenți. De exemplu, doi din opt pacienți cu pneumonie cu debut precoce și MRSA nu au fost expuși riscului pentru acest agent patogen specific. În aceste condiții, trebuie luată în considerare probabilitatea răspândirii tulpinilor rezistente în comunitate. Un studiu recent 24 a găsit o serie de infecții comunitare de către MRSA, atrăgând atenția asupra diseminării acestui agent patogen în afara zonei spitalului. Utilizarea vancomicinei în tratamentul empiric al VAP a fost recomandată într-un studiu foarte recent realizat de Ibrahim și colab. 25. Folosind această abordare, autorii au obținut o adecvare de 90% în tratamentul empiric. Ulterior, a fost utilizată terapia de descalificare. Interesant este că antibioticele au fost oprite după 7 zile de tratament. Cu această strategie, au redus rezistența la antibiotice în comparație cu o populație de control. O viziune mai echilibrată a problemei MRSA, în loc să administreze vancomicină fără discriminare tuturor pacienților cu suspiciune de VAP, ar trebui să includă precauții privind dezvoltarea Enterococcus faecium rezistent la vancomicină. În acest punct de vedere, din nou, recomandarea autorilor este de a dezvolta modele mai bune de predicție pentru prezența infecției cu MRSA și de a include aceste modele în orientările locale.
infecția cu S. maltophilia a avut o incidență ușor mai mare în acest studiu comparativ cu alte rapoarte (4,1% comparativ cu 1,7% în incidența cumulată calculată de Chastre și Fagon 23). În prezent, trimetoprim-sulfametoxazolul (tmp-SMZ) este antibioticul ales pentru tratamentul infecțiilor cu S. maltofilie cu >90% susceptibilitate in vitro, urmată de clavulanat de ticarcilină sau ceftazidimă cu sensibilitate de 50% 26. Având în vedere lipsa relativă a agenților care au o activitate semnificativă împotriva S. maltophilia, nu este surprinzător faptul că acest agent patogen este practic aproape niciodată acoperit de tratamentele Trouillet sau ATS. De fapt, acest microorganism și alți bacili Gram-negativi nefermentați nu sunt menționați în listele ghidului ATS și clasificarea Trouillet. Un studiu recent 27, raportează o serie de factori de risc pentru pneumonia nosocomială de către S. maltophilia la pacienții cu traume (expunerea la cefepimă, traheostomie, contuzie pulmonară și morbiditate crescută) și sugerează asocierea unui agent cu activitate împotriva acestui microorganism (de preferință tmp‐SMZ) atunci când aceste afecțiuni sunt prezente. Noile orientări ar trebui să acopere și această problemă.
deși A. fumigatus a fost izolat la cinci pacienți, doar un caz a fost inclus în analiza în care a fost considerat cu siguranță agentul patogen cauzal. Excluderea celorlalte cazuri este justificată de următoarele motive: 1) în majoritatea cazurilor ciuperca a fost asociată cu un alt organism (E. coli și S. maltophilia), care a fost luată în considerare pentru evaluarea tratamentului; 2) nu a fost detectat niciun antigen seric specific al A. fumigatus; și 3) acei pacienți au fost imunocompetenți și nu au utilizat anterior corticoizi, un factor de risc tradițional asociat cu infecția fungică. Cu toate acestea, orientările ATS și clasificarea Trouillet nu se ocupă de problema Aspergillus și, din nou, această problemă ar trebui să fie acoperită în orientările viitoare.
nu s-au găsit diferențe de mortalitate sau morbiditate la compararea pacienților tratați sau nu, conform liniilor directoare, iar acest lucru se datorează probabil unei dimensiuni relativ mici a eșantionului. De asemenea, este important de menționat că nu au existat pacienți din grupul ATS 1, iar aceste concluzii nu ar trebui extinse la acest grup. Alte studii privind pneumonia dobândită în comunitate 28 au constatat că aplicarea ghidurilor (în acest caz din ATS, 1993) a dus la o mortalitate mai mică. Într-un studiu recent, aplicarea unui protocol de tratament specific pentru VAP a dus la o morbiditate mai mică 25. Deși ghidul ATS și clasificarea Trouillet prezic în mod adecvat microorganismele etiologice ale pneumoniei într-un procent ridicat de cazuri, o limitare potențială pentru generalizarea acestor rezultate este variabilitatea profilurilor locale de rezistență antimicrobiană între diferite UCI care pot scădea eficacitatea clinică a acestor recomandări.în concluzie, clasificările actuale pentru tratamentul antibiotic empiric al pneumoniei dobândite în spital (American Thoracic Society și Trouillet) au arătat o bună capacitate de a prezice agentul patogen implicat. Cu toate acestea, având în vedere modelul de rezistență al agenților patogeni izolați, ambele clasificări au demonstrat o adecvare a tratamentului destul de scăzută; principalul motiv a fost eșecul tratării tulpinilor foarte rezistente. Parametri suplimentari, cum ar fi epidemiologia microbiană locală și modele mai precise de predicție a rezistenței, ar trebui luați în considerare pentru a îmbunătăți nivelul de acoperire și adecvarea tratamentului cu antibiotice. Orientările viitoare ar trebui să abordeze rolul altor microorganisme, cum ar fi Stenotrophomonas maltophilia și Aspergillus sp.