prolapsul Neovaginal la transsexualii de la bărbat la femeie: o experiență de 18 ani
rezumat
prolapsul neovaginal este o complicație rară și dureroasă după operația de realocare sexuală de la bărbat la femeie. Am analizat retrospectiv prevalența prolapselor neo-vaginale parțiale și totale după operația de realocare sexuală în institutul nostru. De-a lungul anilor, au fost adoptate două tehnici diferite cu scopul de a fixa cilindrul neovaginal. În primul rând, două suturi absorbabile sunt plasate în partea superioară a cilindrului penoscrotal și fixate pe fascia Denonvilliers. În al doilea rând, se adaugă două suturi suplimentare de la punctul posterior/mijlociu al clapei la fascia prerectală. Am înrolat 282 de pacienți transsexuali consecutivi. 65 (23,04%) din cei 282 au fost tratați cu prima tehnică și următorii 217 (76,96%) cu ultima tehnică. În prima tehnică au fost observate 1 caz (1,53%) de prolaps total și 7 cazuri (10,76%) de prolaps parțial, în timp ce la ceilalți 217 pacienți tratați cu a doua tehnică au fost observate doar 9 cazuri de prolaps parțial (4,14%) și nu au fost observate cazuri de prolaps total. Toate prolapsurile au apărut în decurs de 6 luni de la procedură. Din experiența noastră, utilizarea a 4 cusături și o poziționare mai proximală a suturilor pentru fixarea vârfului penoscrotal cu fascia Denonvilliers garantează un risc mai mic de prolaps.
1. Introducere
scopul final al chirurgiei de Reatribuire a sexului androginoid (SRS) este crearea unui complex perinea-genital feminin, funcțional și bine vascularizat, fără zone, cicatrici și neurome slab vindecate. În mod ideal, neovagina ar trebui să aibă o adâncime de 10 cm și un diametru de aproximativ 30 mm. Mai mult, ar trebui să fie modelat cu epiteliu umed, elastic și fără păr .
de zeci de ani, au fost propuse mai multe tehnici, dar, așa cum a sugerat Sutcliffe și colab. într-o revizuire sistematică, nu există standarde operative de îngrijire în acest domeniu chirurgical special .
aceste proceduri expun pacienții la mai multe posibile complicații precoce și tardive, ceea ce duce la pierderea satisfacției estetice și funcționale.
în mod specific, prolapsul neovaginal după operația de realocare sexuală la transsexualii de la bărbat la femeie este o complicație dureroasă atât pentru pacient, cât și pentru chirurg, ceea ce duce la rezultate estetice și funcționale proaste și uneori poate fi dificil de corectat. Frecvența acestei complicații este dificil de stabilit, iar literatura de specialitate raportează doar cazuri singulare (deoarece circumstanțele anatomice care preced operația și cursul postoperator nu sunt adesea cunoscute).
mai mulți autori și-au raportat rezultatele după SRS, dar toți au înscris un număr redus de pacienți, astfel încât incidența reală a prolapsului neovaginal nu este bine cunoscută.
Perovic și colab. la 89 de pacienți transsexuali consecutivi, de la bărbați la femei, care au utilizat pielea penisului și clapeta uretrală, nu s-au raportat cazuri de prolaps neovaginal .
în mod similar, Krege și colab. au fost raportate 2 cazuri de prolaps din 66 de pacienți care au suferit SRS de la bărbat la femeie prin vaginoplastie cu clapă penoscrotală. Cu toate acestea, autorii nu au specificat dacă prolapsele au fost parțiale sau totale .
în cele din urmă, Djordjevic și colab. a raportat o serie de 86 de vaginoplastii rectosigmoide consecutive. În experiența lor au fost observate 7 cazuri (8,1%) de prolaps vaginal parțial. Cu toate acestea, această serie cuprinde atât pacienții transsexuali, cât și femeile afectate de agenezie vaginală sau care au suferit vaginectomii pentru traume genitale. Toate prolapsele vaginale au fost reparate prin intervenții chirurgicale minore.
raportăm aici incidența în experiența noastră a prolapsului neovaginal total și parțial, cum îl prevenim și care este modalitatea optimă de corectare a acestuia.
2. Materiale și metode
am analizat retrospectiv prevalența prolapselor neovaginale parțiale (Figura 1) și totale (Figura 2) după operația de realocare sexuală androginoidă între decembrie 1994 și ianuarie 2012 în institutul nostru. Procedura noastră include orhiectomia bilaterală, îndepărtarea corpurilor cavernoase, crearea uretrostomiei, neovaginoplastia și crearea neoclitorisului cu conservarea fasciculelor neurovasculare și neovulvoplastiei. De la sfârșitul anului 2010 am adoptat o tehnică originală, care constă în crearea unui neoclitoris încorporat în mucoasa uretrală folosind o clapă uretrală . În rafinament, uretra este disecată cu atenție din corpul cavernos din fascia lui buck și scurtată la aproximativ 7 cm distal de becuri. Apoi este spatulat pe partea ventrală până la bulbi, unde se creează apoi un neomeatus la nivelul uretrei de tip feminin .
pentru a crea neovagina, am adoptat tehnica de inversare a pielii peniene și scrotale (figurile 3(a) și 3(b)). Preferăm să nu închidem vârful cilindrului neovaginal; în acest fel, pielea penisului și scrotală acoperă spontan cavitatea în care se află cilindrul, asigurând o neovagină mai profundă.
(a)
(A)
(B)
(A) un cilindru penoscrotal este modelat. (b) la vârful cilindrului penoscrotal sunt poziționate două ochiuri reabsorbabile (), care ulterior vor fi fixate pe fascia Denonvilliers.
de-a lungul anilor, au fost adoptate două tehnici diferite pentru fixarea cilindrilor neovaginali.
în primul rând, două cusături absorbabile (Vicryl 3/0, care necesită 35 de zile pentru a fi absorbite) sunt poziționate în partea superioară a cilindrului penoscrotal cu scopul de a-l fixa pe fascia Denonvilliers (tehnica 2 cusături, Figura 4). În cea de-a doua tehnică am decis fixarea neovaginei cu patru suturi: două cusături absorbabile sunt fixate de la vârful cilindrului penoscrotal la fascia Denonvilliers și alte două de la partea posterioară/mediană a clapei scrotale (care va constitui peretele neovaginal posterior) la fascia prerectală (tehnica 4 cusături, Figura 5).
când sutura este trecută prin fascia Denonvilliers, adesea decidem să încorporăm în sutură niște țesut prostatic sau vezicule seminale, cu scopul de a întări suturile.
la sfârșitul procedurii, un stent vaginal gonflabil de siliciu este introdus în cavitatea neovaginală unde este menținut atât ziua cât și noaptea timp de 3 zile și apoi numai în timpul nopții timp de trei luni (Figura 6). Preferăm să folosim un stent vaginal Coloplast (Minneapolis, SUA). Acest lucru garantează că clapeta penoscrotală va adera la cavitate, facilitând recuperarea și, în același timp, reducând riscul de stenoză. După 4 zile de la procedură, pacienții sunt educați de o asistentă specializată cu privire la modul de auto-dilatare a neovaginei cu dilatatoare progresiv mai mari. Auto-dilatarea neovaginală este un pas fundamental pentru un rezultat bun pe termen lung, în primul rând pentru menținerea adâncimii neovaginei, dar și pentru prevenirea prolapsului vaginal. Pacienții trebuie să învețe cum să efectueze bine dilatațiile, fără a întinde clapeta penoscrotală. În Figura 7, este raportată o schemă a procedurii.
pacienții sunt reevaluați sistematic la 6 și la 12 luni după procedură.
analizele statistice au fost efectuate cu software-ul SPSS 17.0. Am comparat valorile mediane folosind-test, dacă este cazul, sau Wilcoxon sign-rank test. valorile <0,05 au fost considerate semnificative.
3. Rezultate
282 de transsexuali masculi consecutivi care au fost supuși unei intervenții chirurgicale de realocare a sexului masculin-feminin (SRS) la institutul nostru au fost înscriși. 65 (23,04%) din cei 282, au fost tratați cu tehnica „două cusături”, iar următorii 217 (76,96%) cu tehnica „patru cusături”. Dintre toți pacienții noștri, primii 9 au fost operați folosind metoda vaginoplastiei inversate a pielii penisului, în timp ce în celelalte 273 a fost utilizată o tehnică de inversare a pielii penisului și scrotal.
din cei 65 de pacienți operați cu tehnica „două cusături”, 8 pacienți au prezentat un prolaps neovaginal (12,30%).
au fost observate 1 caz (1,53%) de prolaps total și 7 cazuri (10,76%) de prolaps parțial, în timp ce la ceilalți 217 pacienți tratați cu tehnica „patru cusături” au fost observate doar 9 cazuri de prolaps parțial (4,14%) și nu au fost observate cazuri de prolaps total. Având în vedere prolapsele parțiale, 10 au apărut la bolta posterioară și 6 la bolta laterală. Toate prolapsurile au apărut în decurs de 6 luni de la procedură. Rezultatele sunt raportate în tabelul 1; diferențele dintre grupuri sunt semnificative statistic, cu excepția prolapsului total ().
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discuție
în datele noastre, un singur pacient a dezvoltat un prolaps neovaginal total. În acest caz, a fost utilizată tehnica” două cusături”. Mai mult, tehnica” două cusături „părea să determine mai frecvent un prolaps parțial în comparație cu tehnica” patru cusături ” (10,76% și 4,14%, resp.).
vaginoplastia cu clapă Penoscrotală este una dintre cele mai frecvente proceduri chirurgicale adoptate în zilele noastre pentru a crea o neovagină la transsexualii de la bărbat la femeie.
au fost descrise diferite metode de suspendare a neovaginei.
Stanojevic și colab. a propus fixarea ligamentului sacrospinos al peretelui neovaginal pentru a preveni prolapsul. Autorii nu au preferat prolapsul după ce 62 de pacienți consecutivi au fost tratați cu această tehnică . Preferăm să nu folosim această procedură deoarece necesită precauție extremă în ceea ce privește relația anatomică cu vasele și nervii pudendali, nervul sciatic, ureterul și rectul.
alți autori propun o fixare nonsuture a neovaginei cu ambalaj intravaginal flexibil lubrifiat care este lăsat în poziție postoperator timp de 5 zile. Cu toate acestea, considerăm că această tehnică prezintă un risc ridicat de prolaps. În tehnica noastră, deoarece folosind patru cusături, prolapsul bolții neovaginale este excepțional de rar: două sunt pentru a sutura bolta la prostată și două pentru a sutura rectul la partea laterală a neocavității.
credem că fixarea vârfului clapei penoscrotale pe fascia Denonvilliers evită riscul de prolaps total, în timp ce suturarea punctului mediu al cilindrului reduce considerabil riscul de prolaps parțial.
Sacropexia cu plasă sintetică ar trebui să fie cea mai valabilă abordare a prolapsului neovaginal, deoarece axa neovaginală corectă este restabilită și funcția neovaginală este păstrată. Această tehnică garantează o adâncime neovaginală adecvată și un rezultat funcțional excelent. Cauza principală a eșecului suspensiei și detașarea cusăturilor de pe peretele neovaginal este, de asemenea, redusă nu numai din cauza zonei mari de contact a vaginului, ci și datorită suspensiei fără tracțiune. Acest lucru este posibil deoarece lungimea ochiurilor este reglată de distanța dintre neovagina și promontoriul sacru.rezultatele pe termen lung ale tratamentului cu prolaps la pacienții transsexuali nu sunt disponibile în literatura de specialitate. O revizuire a literaturii, inclusiv 40 de studii publicate în 2011, oferă o actualizare a managementului chirurgical al prolapsului organelor pelvine la femei . Prima problemă este de a defini care este cea mai bună alegere chirurgicală pentru tratamentul prolapsului. Autorii au comparat rezultatele sacropexiei abdominale față de colpopexia sacrospinoasă vaginală. Colpopexia sacrală abdominală a fost mai bună decât colpopexia sacrospinoasă vaginală, cu o rată mai mică de prolaps recurent al bolții (RR 0,23 , 95% CI 0,07 până la 0,77), chiar dacă este asociată cu un timp de funcționare mai lung și chiar dacă este mai scump.
o a doua problemă este dacă colpopexia trebuie efectuată cu grefe absorbabile sau neabsorbabile. Un studiu a comparat colpopexia sacrală abdominală utilizând fie o grefă lata de fascia cadaverică absorbabilă (Tutoplast), fie o plasă de polipropilenă monofilament neabsorbabilă (Trelex). În ambele grupuri nu au existat recurențe ale prolapsului vaginal .
Din câte știm, baze de date mari ale pacienților transsexuali care au suferit colpopexie pentru prolaps neovaginal nu există în literatură; în cel mai bun caz sunt raportate doar cazuri unice și în toate acestea a fost utilizată o abordare deschisă. În realitate, din experiența noastră, rezultatele sacropexiei sunt dificile la pacienții care au suferit vaginoplastie ileală, deoarece pereții ileali nu sunt ușor întinși în raport cu grefa scrotală penală care, pe de altă parte, are ca rezultat un perete mult mai maleabil și extensibil și rezistent și, prin urmare, este mai adecvat pentru acest tip de intervenție chirurgicală.
aceeași intervenție chirurgicală a fost deja descrisă laparoscopic. Această procedură a fost raportată pentru prima dată în 2006 cu scopul de a restabili neovagina fără a compromite funcția sa.
alegerea optimă pentru tratarea prolapsului parțial nu este foarte clară; cu toate acestea, chiar și în aceste cazuri colposacropexia este cel mai probabil cea mai bună alegere. La 6 din cei 17 pacienți afectați de prolaps parțial am decis să repoziționăm cele două suturi în punctul mediu al cilindrului, dar riscul de recurență a fost foarte mare; de fapt, 4 dintre ei s-au referit din nou la un prolaps parțial. În aceste cazuri nu au fost efectuate alte proceduri chirurgicale. La restul de 11 pacienți nu a fost efectuată nicio procedură chirurgicală.
am avut un singur caz de prolaps neovaginal total. În acest caz, având în vedere că a suferit o explorare abdominală pentru peritonită locală acută cu 7 ani înainte, am decis să o corectăm cu o colposacropexie deschisă. Prolapsul care apare după câteva luni a fost cauzat de neutilizarea lubrifierii în timpul actului sexual. În toate cele 3 cazuri, pacienții au raportat prezența prolapsului după actul sexual prelungit în „locuri incomode” fără utilizarea oricărui tip de lubrifiant.
pentru a evita stenoza și prolapsul neovaginei, este foarte important să utilizați stentul vaginal în mod regulat după operație. În opinia noastră, are mai multe avantaje. În primul rând, stentul menține o adâncime și un diametru adecvat al neovaginei și garantează că cilindrul pielii va adera la cavitate, facilitând recuperarea și, în același timp, reducând riscul de stenoză. Mai mult, asigură un drenaj bun al fluidelor colectate în interiorul neovaginei, reducând riscul de infecție.
studiul nostru are unele limitări: nu am luat în considerare dacă tehnica noastră influențează lungimea neovaginei și, în plus, nu au fost disponibile date privind satisfacția sexuală în timpul penetrării. Mai mult, fiind o analiză retrospectivă, nu a fost posibil să se verifice când prolapsul a apărut după SRS.
cu toate acestea, din experiența noastră, toate prolapsurile au avut loc în decurs de 6 luni de la SRS și credem că un rol crucial în prevenirea prolapsului este efectuat postoperator de către pacienți.
de fapt, pacienții trebuie informați în mod adecvat cu privire la gestionarea neovaginei lor după operație. Dilatațiile zilnice sunt obligatorii pentru a menține adâncimea și a evita stenoza. Utilizarea lubrifierii abundente, cu scopul de a reduce frecarea în timpul dilatărilor și actului sexual, care poate provoca detașarea cilindrului pielii și prolapsul, este crucială.din câte știm ,acesta este cel mai mare studiu care investighează prolapsul vaginal la transsexualii de la bărbați la femei după SRS.
5. Concluzie
Din experiența noastră, o poziție mai proximală a suturilor pentru fixarea vârfului penoscrotal la fascia Denonvilliers garantează un risc mai mic de prolaps. Mai exact, prolapsul neovaginal total nu a mai fost observat, iar prolapsul parțial are acum o incidență mai mică.
poziționarea a 4 cusături de sutură este o procedură scurtă și garantează un rezultat funcțional excelent.
Mai mult, considerăm că managementul postoperator, în special utilizarea timpurie a dilatatorului vaginal pentru auto-dilatare și lubrifiere adecvată, este obligatoriu și la fel de important ca calendarul și conformitatea pacienților pentru a obține un rezultat estetic și funcțional bun.
Conflict de interese
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.