Proloterapia cu dextroză periarticulară în loc de injecție intraarticulară pentru durere și îmbunătățirea funcțională a osteoartritei genunchiului

introducere

osteoartrita (OA) este o boală degenerativă care se manifestă în principal cu articulații dureroase, rigiditate articulară și funcție scăzută.1 genunchi OA este în prezent o cauză principală de dizabilitate la adulți,2 și un număr tot mai mare de adulți au OA invalidantă care le afectează grav calitatea vieții.3 deși originile exacte ale durerii și dizabilității nu sunt clare, au fost implicați diferiți generatoare de durere în capsula articulară, ligamente, sinoviu, os, menisc lateral și ligamente și tendoane periarticulare.4 tratamentele actuale ale genunchiului OA includ produse farmaceutice, terapie fizică și injecție intraarticulară de steroizi sau acid hialuronic.

Proloterapia este o alternativă nouă la artroplastia totală a genunchiului (TKA).5 implică injectarea de materiale în sau în afara spațiului articular pentru a iniția repararea și restaurarea funcțională a țesuturilor moi din articulație. Agenții de proloterapie intraarticulară pot iniția proliferarea și regenerarea țesutului cartilajului deteriorat. Dextroza a fost utilă în proloterapia articulațiilor genunchiului și a compartimentelor adiacente. Alți compuși tradiționali utilizați pentru proloterapia OA a genunchiului, cum ar fi medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), plasma bogată în trombocite și toxina botulinică de tip A, sunt mai puțin eficiente.6 la pacienții cu laxitate simptomatică a genunchiului și a ligamentului încrucișat anterior, injecțiile intermitente cu dextroză au dus la o îmbunătățire semnificativă a laxității ligamentului încrucișat anterior (ACL), a durerii, umflăturii și a gamei de mișcări.7,8

Mai multe linii de cercetare susțin utilizarea injecției intraarticulare a genunchiului pentru intervenția în artrită.9 cu toate acestea, injecția intraarticulară este încă controversată în rândul multor Clinicieni din cauza introducerii acelor în capsula articulară și a posibilelor efecte secundare. Deși rapoartele recente privind injecția periarticulară au arătat efecte de vindecare asupra articulațiilor articulare sau a structurilor adiacente, 10 modificări ale tehnicilor pot spori efectele asupra OA genunchiului. Proloterapia neurofascială (periarticulară) implică injecții în jurul nervilor senzoriali periarticulari și în special punctele lor de penetrare fascială, unde ajung în planul subcutanat.

în acest studiu, am evaluat și comparat efectul injecției periarticulare versus intraarticulare asupra ameliorării durerii și îmbunătățirii scorurilor de dizabilitate ale OA genunchiului.

obiectiv

am căutat să comparăm efectul proloterapiei periarticulare versus intraarticulare asupra durerii și dizabilității la pacienții cu OA genunchi.

metode

studiul a fost revizuit și aprobat de Comitetul de etică al Universității de științe Medicale Shahid Beheshti. Toate procedurile efectuate în acest studiu au fost în conformitate cu standardele etice ale Comitetului instituțional și/sau național de cercetare. Informațiile despre studiu au fost oferite în mod cuprinzător atât oral, cât și în formă scrisă tuturor pacienților sau adultului însoțitor. Ei au dat consimțământul informat în scris înainte de includerea în studiu. Numărul studiului clinic pentru acest studiu este IRCT2015102713364N3.

selecția pacienților

într-un studiu clinic randomizat, 104 pacienți cu OA cronică la genunchi au fost înrolați ca subiecți în studiu. Subiecții au fost împărțiți în două grupuri pe baza numerelor aleatorii atribuite de un computer fiecărui pacient. Proloterapia intraarticulară cu dextroză a fost efectuată într-un grup și proloterapia cu dextroză periarticulară în celălalt grup. Medicii care au injectat soluțiile medicamentoase și cei care au evaluat pacienții în vizitele de urmărire au fost diferiți și au fost orbi la grupările de subiecți. Toate variabilele demografice, inclusiv vârsta, sexul și indicele de masă corporală (IMC) au fost măsurate și înregistrate în fișele tehnice specificate.

criteriile de includere au fost pacienții cu OA cronică cu vârsta peste 50 de ani, grad 2 sau mai mare de OA documentată prin studii radiologice, rigiditate matinală de<30 de minute și 3 luni fără răspuns la terapia conservatoare. Criteriile de excludere au fost boala subiacentă severă, coagulopatia, Istoricul tulburărilor reumatologice, diabetul sau istoricul terapiei cu corticosteroizi, proloterapia sau injecția intraarticulară în ultimul an și indicația pentru artroplastia chirurgicală.

injecția periarticulară

toate analgezicele au fost întrerupte cu 48 de ore înainte de procedură și până la 2 săptămâni după procedură. În grupul intraarticular, 8 mL de dextroză 10% și 2 mL de lidocaină 2% au fost injectate printr-o abordare infra-patelară cu un ac de 23g. Injecția a fost repetată la 1 și 2 săptămâni după prima injecție. În grupul periarticular, 5 mL de lidocaină 1% și 5 mL de dextroză 20% au fost amestecate într-o seringă și 2,5 cc din soluție au fost injectate subcutanat la 4 puncte în jurul genunchiului (figura 1a) unde nervii periarticulari ies din capsula articulară (figura 1a). Două puncte au fost localizate la părțile laterale superioare și mediale ale articulației genunchiului, un punct la o linie medial la genunchi și un punct situat la capul fibulei. Injecția a fost efectuată în mod ventilator cu 2,5 mL soluție medicamentoasă (5 mL lidocaină 1% și 5 mL dextroză 20%) în fiecare punct cu un ac de 23g. Injecțiile au fost repetate la 1 și 2 săptămâni după prima injecție. Toate injecțiile au fost efectuate de același medic.

Figura 1 Puncte de injecție periarticulară în jurul genunchiului (puncte albastre) și nervii articulari ai genunchiului stâng (linii roșii). Note: (A) punctele de acupunctură ale injecțiilor periarticulare pentru osteoartrita genunchiului în ceea ce privește vederea anteroposterioară (B) și laterală (c).

măsurarea durerii și dizabilității

după injecții, pacienții au fost programați pentru vizite de urmărire la 1, 2, 3, 4 și 5 luni. La fiecare vizită, scala analogică vizuală (VAS) pentru durere a fost măsurată folosind un interval de 0-100. Indicele de invaliditate a fost măsurat folosind scorul Western Ontario și McMaster Universities osteoartrita Index (WOMAC) la fiecare vizită, gama de mișcare și satisfacția pacientului. În scorul WOMAC, scara de dificultate pentru diferite mișcări este clasificată pe baza următoarei scale: 0 = Nici unul, 1 = Ușor, 2 = moderat, 3 = Foarte și 4 = extrem de dificil.

analiza statistică

calculele statistice au fost efectuate folosind SPSS 22 (IBM Corporation, Armonk, NY, SUA). Variabilele parametrice au fost prezentate ca valori medii ale SD-ului cu valori medii ale CIF și au fost analizate prin testul T al elevului sau testul Mann-Whitney; variabilele neparametrice au fost analizate prin testul chi-squared sau testul exact al lui Fisher, cu p<0,05 considerate semnificative statistic. Dimensiunea eșantionului a fost estimată utilizând software-ul de calcul al dimensiunii eșantionului cu un interval de încredere de 95%, p=0,05 și o putere de 80%.

rezultate

în acest studiu au fost înrolați 110 pacienți, dar 5 pacienți din grupul periarticular și 1 pacient din grupul intraarticular au fost excluși, iar 104 pacienți au rămas până la sfârșitul studiului. Vârsta, sexul, greutatea, înălțimea și IMC-ul pacienților nu au fost semnificativ diferite între două grupuri (Tabelul 1).

tabelul 1 variabile demografice ale pacienților din ambele grupuri notă: datele prezentate ca n , valoarea medie a ZD sau n (%). abreviere: BMI, body mass index.

Pain score

The VAS score was significantly lower in the periarticular group compared with the intra-articular group at 2 (p=0.001), 3 (p=0.001), 4 (p=0.001), and 5 months (p=0.001), but not at 1 month (p=0.22; Figure 2).

Figure 2 Pain score (VAS) in the periarticular and intra-articular injection groups. Abbreviation: VAS, visual analog scale.

scorul WOMAC

diferite aspecte ale scorului WOMAC au fost comparate între cele două grupuri utilizând analiza varianței (ANOVA) și testele Bonferroni. Dificultatea de a crește din șezut a fost semnificativ îmbunătățită atât în grupurile periarticulare, cât și intraarticulare la 5 luni după injectare (p<0,05). Cu toate acestea, diferențele dintre două grupuri nu au fost semnificative în niciun moment (figura 3). Scorul de rigiditate dimineața (trezire) a fost îmbunătățit semnificativ atât în grupurile periarticulare, cât și în cele intraarticulare începând cu vizita de 1 lună (p<0,05), dar nu a fost semnificativ diferit între grupurile peri-și intraarticulare în niciun moment în timpul studiului (Figura 3).

Figura 3 grupuri de injecție periarticulare și intraarticulare. Note: axele Y prezentate în probabilitate, măsurate prin testul U Mann-Whitney.

perioada de durere, blocarea articulațiilor și scorurile de limitare a articulațiilor au fost toate îmbunătățite în ambele grupuri în fiecare dintre vizitele de 1-5 luni; cu toate acestea, blocarea articulațiilor a fost mai îmbunătățită în grupul intraarticular comparativ cu grupul periarticular. Durerea s-a ameliorat semnificativ în lotul periarticular de la 3.7 0.8 la prima vizită la 1.8 0.9 la a 5-A vizită și în lotul intraarticular de la 3.6 0.4 la prima vizită la 2.8 0.5 la a 5-A vizită. Perioadele de durere au fost semnificativ mai mici în grupul periarticular comparativ cu grupul intraarticular în toate punctele de timp. Scorul de blocare a articulațiilor a fost semnificativ mai mare în grupul periarticular decât în grupul intraarticular la toate punctele de timp (p<0,05). Scorul de limitare articulară a fost semnificativ mai mic la toate punctele de timp în grupul periarticular comparativ cu grupul intraarticular (p<0,05; Figura 4).

Figura 4 Compararea perioadei de durere și blocarea și limitarea articulațiilor în grupuri de injecție periarticulare și intraarticulare. Note: axele Y prezentate în probabilitate, măsurate prin testul U Mann-Whitney.

dificultatea mersului obișnuit, urcarea scărilor, activitățile obișnuite și scorurile durerii subiacente au fost toate îmbunătățite în ambele grupuri de la vizitele de la 1 la 5 luni. Dificultatea mersului pe jos nu a fost semnificativ diferită între grupurile de tratament peri – și intraarticular în niciun moment, incluzând punctele de timp de 4 (p=0,54) și 5 (p=0,66) luni. Deși dificultatea în urcarea scărilor nu a fost, de asemenea, semnificativ diferită între grupurile peri – și intraarticulare în orice moment (p>0,05), problemele cu activitățile obișnuite au fost semnificativ mai mici în grupul periarticular comparativ cu grupul intraarticular în toate punctele de timp (p<0,05). Durerea medie asociată cu culcarea a fost semnificativ mai mare în grupul periarticular comparativ cu grupul intraarticular în toate momentele de timp (p<0,05; Figura 5).

Figura 5 Compararea dificultății de mers pe jos, urcarea scărilor, activitatea obișnuită probleme și dureri mincinoase în grupurile de injecție periarticulare și intraarticulare. Note: axele Y prezentate în probabilitate, măsurate prin testul U Mann-Whitney.

dificultatea de a merge pe o suprafață plană netedă, de a urca scările, precum și de a sta și de a sta în picioare s-au îmbunătățit în ambele grupuri în timpul vizitelor de 1-5 luni. Dificultatea mersului pe o suprafață plană a fost semnificativ mai mare în grupul periarticular comparativ cu grupul intraarticular în toate punctele de timp (p<0,05). Dificultatea urcării scărilor a fost semnificativ mai mare la 2 (p=0,008) și 3 luni (p=0,011) în grupul periarticular comparativ cu grupul intraarticular, dar nu la 4 (p=0.163) și 5 (p=0,078) luni. Durerea de ședere și în picioare a fost semnificativ mai mare în grupul periarticular comparativ cu grupul intraarticular la toate punctele de timp (p<0,05; Figura 6). Durerea cu mersul pe suprafețe plane, urcarea scărilor, ședința și starea în picioare au fost îmbunătățite semnificativ în ambele grupuri în toate punctele de timp de urmărire (Figura 6).

Figura 6 Compararea mersului pe o suprafață netedă, urcarea și coborârea scărilor, dureri de ședere și dureri în picioare în grupurile de injecție periarticulare și intraarticulare. Note: axele Y prezentate în probabilitate, măsurate prin testul U Mann-Whitney.

discuție

în studiul nostru, proloterapia cu injecții periarticulare de dextroză în jurul articulației genunchiului a arătat reduceri ale durerii și dizabilității OA genunchiului comparabile cu cele asociate injecțiilor intraarticulare. Atât pacienții cu proloterapie peri – cât și intraarticulară au prezentat durere redusă și dizabilitate A OA genunchiului după 5 luni de urmărire. Interesant este că proloterapia periarticulară a avut efecte mai bune asupra scorurilor durerii (VAS) și a scorurilor de invaliditate (WOMAC) în unele privințe.

proloterapia periarticulară a arătat efecte superioare asupra vindecării dizabilității genunchiului și a scorului WOMAC comparativ cu injecțiile intraarticulare. Scorul durerii a fost semnificativ mai mic la 1-, 2-, 3-, 4-, și vizite de 5 luni în grupul periarticular comparativ cu grupul intraarticular. Injecțiile periarticulare au fost sugerate în unele rapoarte recente pentru efectul analgezic după TKA.11 injecțiile periarticulare pot reduce semnificativ cerințele pentru analgezia controlată de pacient și pot îmbunătăți satisfacția pacientului după TKA.12 în afară de aceste rapoarte în TKA, într-un alt studiu recent, injecția periarticulară a arătat efecte adjuvante la proloterapia intraarticulară. Injecția periarticulară de lidocaină-corticosteroid a îmbunătățit eficacitatea clinică a acidului hialuronic intraarticular singur la pacienții cu OA genunchi și poate fi considerată o modalitate utilă de tratament adjuvant.13 pe de altă parte, injecțiile intraarticulare nu au fost raportate în studiile anterioare. Injecțiile intraarticulare de acid hialuronic au doar efecte mici în comparație cu injecția intraarticulară placebo. O revizuire sistematică a sugerat că efectele intraarticulare ar fi putut fi supraestimate.14

revenirea funcției genunchiului este, de asemenea, o parte importantă a oricărei modalități de tratament pentru OA genunchiului. Proloterapia periarticulară în studiul nostru a arătat efecte de vindecare în multe aspecte ale funcției genunchiului care au fost mai marcate decât în cazul proloterapiei intraarticulare. Acest efect de vindecare a fost observat în special în mișcările active, inclusiv mersul pe suprafețe plane și scările ascendente și descendente. Țintele moleculare precise responsabile de efectul proloterapiei periarticulare rămân să fie elucidate. Injecțiile periarticulare în jurul articulației genunchiului aprind reacția inflamatorie în vecinătatea capsulei articulare. Infiltrarea celulelor inflamatorii și a citokinelor în zona periarticulară poate spori perfuzia sângelui în articulația capsulară, poate crește hrănirea țesutului cartilaginos și poate spori regenerarea. Dextroza hipertonică a fost ipotezată pentru a stimula vindecarea țesutului peri – și intraarticular rănit cronic prin creșterea citokinelor inflamatorii.15 alte mecanisme potențiale care au fost sugerate includ stimularea eliberării factorilor de creștere care favorizează vindecarea țesuturilor moi și efectele neuronale pozitive.16,17 extinderea volumului țesutului local poate produce, de asemenea, efecte la nivel de țesut.18

un alt mecanism sugerat pentru proloterapia periarticulară este proloterapia neuronală (TNP), care se bazează pe tratamentul inflamației neurogene și a leziunilor neuronale legate de ipoteza lui Pybus și colab., 19 care au descris transmiterea fibrelor C a semnalelor de durere profundă de la articulația genunchiului, ligamente și tendoane, așa cum se vede adesea în OA. Transmiterea nervului antegrad provoacă percepția durerii în creier, în timp ce impulsurile nervoase inverse se deplasează către vasele de sânge unde substanța P și peptida legată de gena calcitoninei (CGRP) sunt eliberate, provocând umflături și durere. Două decenii mai târziu, Lyftogt20 a folosit același concept și a tratat durerea articulară și umflarea în OA prin inhibarea inflamației neurogenice cu proloterapie cu dextroză.20 NPT se administrează imediat sub piele, aproape de nervii subcutanați, la intervale săptămânale.21

locurile punctelor de injectare au fost selectate pe baza Legii Hilton și a punctelor de injectare a prejudiciului constituțional cronic (CCI) (figura 1a) introduse anterior.22 conform site-urilor de acupunctură descrise în figurile 1b și C pentru osteoartrita genunchiului, punctele de declanșare sunt selectate pentru injectarea dextrozei. Aceste puncte de declanșare sunt acceptate în acupunctură ca puncte principale de control al durerii în OA genunchiului. Ideea că aceste site-uri de acupunctură implică efectul de vindecare în cartilajul capsular este ipotetică și acesta este unul dintre primele studii care raportează utilizarea acestei metode.

injecțiile intraarticulare și puncția capsulei articulare au făcut obiectul unei dezbateri continue cu privire la gestionarea OA a genunchiului din cauza preocupărilor legate de efectele secundare și riscul de infecție. Hemartroza și durerea post-injectare sunt alte reacții adverse posibile. Metoda periarticulară evită injecția capsulară și efectele sale secundare, ceea ce oferă o modalitate suplimentară de gestionare a durerii în OA genunchiului. Limitările acestui studiu au inclus necesitatea obținerii consimțământului pacientului și, de asemenea, necesitatea unui timp prelungit pentru urmărirea și aderarea pacienților la vizitele de urmărire. Atât scorurile VAS, cât și cele WOMAC sunt scale subiective și depind de percepțiile individuale și, prin urmare, nu sunt o măsurare obiectivă, care ar putea fi o limitare a studiului.

concluzie

proloterapia periarticulară îmbunătățește semnificativ unele aspecte ale durerii și dizabilității OA genunchiului comparabile cu injecțiile intraarticulare. În plus, injecțiile periarticulare evită riscurile intrinseci injecțiilor intraarticulare. Studiile viitoare ar putea determina dacă există efecte sinergice ale proloterapiei după injecții intra-și periarticulare la diferite momente de timp.

dezvăluire

autorii nu raportează niciun conflict de interese în această lucrare.

Rabago D, Mundt M, Zgierska a, Grettie J. Hypertonic dextrose injection (prolotherapy) for knee osteoarthritis: Long term outcomes. Complement Ther Med. 2015;23(3):388–395.

Kim TW, Park SJ, Lim SH, Seong SC, Lee S, Lee Mc. Ce amestec analgezic este potrivit pentru injecția periarticulară după artroplastia totală a genunchiului? Studiu prospectiv, randomizat, dublu-orb. Genunchi Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2015;23(3):838–845.

Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Acid hialuronic intraarticular în tratamentul osteoartritei genunchiului: o meta-analiză. JAMA. 2003;290(23):3115–3121.

Lyftogt J. Proloterapie și tendinopatia lui Ahile: un studiu pilot prospectiv al unui tratament vechi. Aust Musculoskelet Med. 2005;10(1):16–19.

Robert J de V, Johannes LT, Jan ANV. Plasmă bogată în trombocite pentru tratamentul tendinopatiei lui Ahile. JAMA. 2010;303(17):1696–1697.