Repararea herniei incizionale și ventrale

textul corpului

repararea suturii deschise

în trecut, multe dintre aceste hernii au fost tratate cu ferme abdominale și mai multe operații. Înainte de 1963, majoritatea herniilor incizionale au fost reparate prin tehnici de sutură directă, inclusiv închiderea fascială simplă, tehnica Mayo modificată cu suprapunerea marginilor fasciale, utilizarea suturilor de retenție internă, procedura Maingot ‘chila’ folosind incizii relaxante în aspectul lateral al tecii rectus anterioare, procedura ‘Nuttall’ care implică transpunerea rectus abdominis și fascia sa învelitoare, utilizarea sârmei de oțel stratificate și altele.complicațiile frecvente după repararea suturii deschise sunt problemele legate de rană, inclusiv infecția, hematomul, sinusul cusăturii și necroza clapei. Acestea au avut loc în 10~44%.10 în ciuda acestor rezultate slabe, tehnicile de sutură au fost utilizate continuu.

repararea suturii pentru hernia incizională este arhaică, astfel încât chirurgii ar trebui să ia în considerare inciziile abdominale care au o incidență mai mică a herniei incizionale decât inciziile de linie mijlocie (adică incizie paramediană și transversală). Rata de recurență în urma acestor reparații este raportată între 11~52%.11,12 aceste rate ridicate de recurență au determinat recomandările unei atitudini prudente față de tratamentul chirurgical al herniei incizionale la mijlocul anilor 1980 și au dus la acceptarea pe scară largă a reparației ochiurilor. 13

la femeile premenopauzale, este necesar să se permită sarcina ulterioară cu elasticitatea și expansiunea peretelui abdominal. Deci, poate fi mai bine să evitați ochiurile și să folosiți reparații suturate, cum ar fi tehnica ‘șiretului’ în această situație.

repararea ochiurilor deschise

a fost dezvoltat și recomandat un spectru larg de tehnici chirurgicale, variind de la tehnici de sutură până la utilizarea diferitelor tipuri de ochiuri protetice. Usher a introdus plasă din polipropilenă monofilament tricotată (Marlex) în practica clinică în 1963, care este încă cel mai utilizat material protetic. În 1972, Gore și colab. au dezvoltat politetrafluoretilenă (PTFE) și câștigă popularitate datorită reacției sale aparente reduse a țesutului. Au fost raportate diverse studii privind repararea ochiurilor de hernie incizională.14

tehnica de reparare a ochiurilor deschise presupune plasarea unei ochiuri protetice mari într-o locație retro-musculară, extraperitoneală. Plasa se suprapune peste marginile herniei incizionale cu câțiva centimetri și este asigurată de suturi multiple, întrerupte, transabdominale plasate de-a lungul marginii plasei protetice. Alegerea tehnicii de plasă deschisă este metoda de așezare, sublay și inlay (Fig. 1). Notaras implantat Mersilene mesh adânc la mușchiul rectus (sublay) cu marginile sale cel puțin 2.5 cm dincolo de marginile defectului și antibiotice administrate profilactic cu utilizarea de drenaj de aspirație închis postoperator. Ratele de recurență sunt semnificativ mai mici decât cele pentru repararea suturii. Acesta variază de la 0 la 10%, cu o perioadă de urmărire de cel puțin 12 luni. Dezvoltarea ochiurilor de plasă a permis mai multe metode, inclusiv metoda subcutanată prefascială sau onlay și tehnica de incrustare în care marginile fasciale nu sunt aproximate și Plasa se află în contact cu viscerele subiacente. O analiză cochrane a concluzionat că nu există dovezi suficiente pentru a recomanda metoda care a dat cele mai bune rezultate.15

tehnica de separare a componentelor

de la descrierea sa originală de către Ramirez și colab., în 1990,19 această tehnică a fost folosită din ce în ce mai mult ca o închidere fără tensiune a defectelor mari, de grosime completă a peretelui abdominal anterior cu țesut autolog. Această tehnică clasică de separare a componentelor implică următoarele:

• eliberarea longitudinală a marginii mediale a aponeurozei oblice externe (aproximativ 1.5~2 cm lateral de linea semilunaris pentru a evita rănirea nervilor intercostali), urmată de separarea contondentă a mușchiului oblic extern de mușchiul oblic intern într-un plan avascular spre linia axilară anterioară.

• separarea mușchilor rectus abdominis de teaca rectului posterior subiacent.

este o metodă naturală de închidere fascia-fascia fără complicația unui implant artificial cauzat de crearea unei linii alba, care asigură o ancoră mediană.20 această reparație permite avansarea mușchiului rectus abdominis până la 10 cm pe fiecare parte, închiderea fascilitantă a golurilor mari ale peretelui abdominal. O condiție prealabilă evidentă pentru această tehnică este prezența mușchilor rectus nedeteriorați. Cu toate acestea, această operație va permite aproximarea fără tensiune a mușchiului rectus în mare (până la 35 cm în diametru transversal) și herniile recurente care împiedică problema sindromului compartimentului abdominal.21 mulți chirurgi recomandă aplicarea suplimentară a ochiurilor sintetice într-o poziție onlay pentru a completa straturile atenuate ale peretelui abdominal anterior.22

pierderea domeniului

unele defecte ale peretelui abdominal sunt atât de mari încât conținutul este ireductibil datorită unui perete abdominal care este rănit cronic și redus. Aceasta este denumită „pierderea domeniului”. Așadar, returnarea acestor conținuturi va necesita o adaptare fiziologică semnificativă (în principal respiratorie) dacă volumul depășește mai mult de 15~20% din acest compartiment.23 este esențial să se solicite o selecție atentă a pacientului și o echipă chirurgicală care să implice chirurgi plasticieni, anesteziști, îngrijiri ICU și pierdere considerabilă în greutate preoperatorie. Tehnica de separare a componentelor este o opțiune valoroasă în repararea pierderii domeniului.

închiderea asistată de expansiune tisulară

pentru a extinde țesutul înainte de repararea herniei incizionale, extensorii de țesut au fost plasați în spațiul subcutanat sau submuscular timp de luni de zile. Este deosebit de util în defectele peretelui abdominal care apar după traume majore, ablație tumorală sau anomalii congenitale.24

alte tehnici de reparare

includ grefele cadaverice ale Băncii de țesuturi, clapele miocutanate autologe și vindecarea prin intenție secundară sau terțiară.

repararea laparoscopică

de la raportarea primului caz de reparare laparoscopică a herniei incizionale cu utilizarea ochiurilor sintetice în 19937 pe baza tehnicii deschise popularizată de operația Rives-Stoppa,25-27 a evoluat la nivel mondial în ultimii ani și prezintă multe avantaje, cum ar fi durerea postoperatorie redusă, durata șederii în spital și recurențele în comparație cu abordarea deschisă convențională.28

indicațiile reparației laparoscopice sunt următoarele: simptome precum durerea, mărirea abdominală și riscul de încarcerare, în special sacii de hernie cu gât mic care conțin intestin. Dumainian și Denham au declarat că dimensiunea transversală de 10 cm este limita superioară pentru această abordare, dar cei mai buni candidați sunt herniile de dimensiuni medii între 10~15 cm în diametru transversal în care conținutul poate fi ușor redus.29 cei peste 15 cm în dimensiune transversală necesită, de obicei, o operație de separare suplimentară deschisă a componentelor. Contraindicațiile includ incapacitatea de a crea un spațiu de lucru, procedura acută sau de urgență (adică obstrucția intestinului), infecția pielii sau a structurilor înconjurătoare care acoperă reparația (toată infecția trebuie tratată și vindecată înainte de procedură), ascita cu ciroză Clasa C a copilului, cei cu pierderea domeniului (deoarece conținutul sacului herniei nu poate fi redus) și răni deschise (insuflarea este imposibilă) acolo unde este necesară o intervenție chirurgicală gastrointestinală suplimentară. Ocazional, datorită aderențelor dense neobișnuite, pacienții care au avut o reparație anterioară a herniei incizionale cu plasarea ochiurilor sunt contraindicați. Deși pacienții obezi trebuie consultați cu privire la riscul crescut de recurență a herniei, obezitatea nu este o contraindicație. Pentru ei, se recomandă o evaluare bariatrică, încurajându-i să piardă în greutate preoperator, dacă este posibil.

locațiile herniei incizionale sunt incizia liniei medii (~77%), incizia laterală (~17%) și incizia iliacă (~6%).30 incizia liniei medii superioare are o incidență ridicată a formării herniei decât alte tipuri de incizie. Se explică faptul că configurația fasciculelor de colagen ale peretelui abdominal este orientată transversal, astfel încât o linie de sutură transversală este mai stabilă din punct de vedere mecanic, deoarece înconjoară fibrele, mai degrabă decât le despică.31

această tehnică necesită plasarea a trei sau mai multe situri portuare cât mai departe posibil de defect pentru a permite adezioliza și reducerea conținutului sacului herniei, vizualizarea defectului herniei și plasarea intraperitoneală a ochiurilor care se suprapun defectului (cu cel puțin 3 cm) în toate direcțiile. 7 este recomandabil să localizați trocarii perpendicular pe peretele abdominal și să nu vă apropiați de ASIS (coloana iliacă superioară anterioară), deoarece țesutul adipos excesiv peste ASIS interferează cu instrumentele prin trocari. Mulți chirurgi preferă distanța de la defect la două trocare de lucru până la aproximativ 10 cm și gradul de la defect la porturile de lucru până la 45% – 60% (Fig. 2). Aceasta permite o suprafață mare laterală pentru îngroșarea țesutului conjunctiv, ceea ce duce la fixarea permanentă a protezei în peretele abdominal.

avantajul major poate sta la baza recurenței mai mici a tehnicii laparoscopice, deoarece toate defectele pot fi abordate în momentul intervenției chirurgicale. Examinarea clinică este adesea înșelătoare din cauza mai multor defecte mici (defecte de brânză elvețiană) pot fi asociate cu o incizie anterioară. Comparând Banerjea32 și seria noastră, 33 numărul mediu de defecte pe pacient observat a fost (2,7:3,2) comparativ cu (1,2: 1,3) defecte detectate la examenul clinic preoperator. Dacă nu putem găsi defectele definite, este necesar să comutați poziția domeniului de aplicare și să luați în considerare plasarea unui al patrulea trocar de 5 mm opus plasării altor trocari.34

enterotomia iatrogenică este o problemă gravă în timpul reparației laparoscopice cu o incidență de la 0 la 14%. Cel mai grav rezultat chirurgical cu enterotomie este eșecul de a le recunoaște în perioada postoperatorie (mortalitate 40%, morbiditate 100%). Poate fi evitată prin tehnica cu două mâini, folosind o tehnică meticuloasă și disecție ascuțită pentru a evita rănirea termică, menținând presiunea intraabdominală ridicată în timpul disecției și scăzută în timpul închiderii, uitându-se la intestin la sfârșitul procedurii și este esențial ca chirurgul să aibă răbdare în timpul întregii proceduri. Cea mai frecventă localizare a leziunii a fost intestinul subțire (55,8%) urmat de intestinul gros (38,6%) și, mai puțin frecvent, stomacul (3,9%).35 Enterotomia în timpul acestei tehnici a fost raportată între 1~6% și apare de obicei în timpul adeziolizei.36 când a apărut enterotomia iatrogenă, metoda aleasă pentru reparare a fost în general determinată de amploarea leziunii și de nivelul de calificare al chirurgului. Dacă nu există o contaminare semnificativă, reparația a fost finalizată cu o plasă plasată laparoscopic. Pe de altă parte, dacă există o contaminare semnificativă, repararea poate fi efectuată fie prin metoda de reparare a țesuturilor deschise la operația inițială, fie laparoscopic cu plasarea ochiurilor după întârzierea în decurs de o săptămână.37 LeBlanc și Heniford au declarat că poate fi permisă repararea herniei cu proteză chiar și în prezența unei leziuni colonice dacă se utilizează o proteză impregnată cu antimicrobiene, dar se justifică mai multe studii în acest domeniu.21,38

există 3 opțiuni pentru dimensionarea ochiurilor de plasă; intracorporeal cu pneumoperitoneu, extracorporeal cu pneumoperitoneu și metoda extracorporeală desufflated.

utilizarea ochiurilor de plasă a crescut de la 34,2% în 1987 la 65,5% în 1999. Au fost utilizate patru tipuri principale de plasă protetică: polipropilenă (Prolene; Ethicon, Somerville, New Jersey), ePTFE (plasă dublă; Gore-Tex; Gore Medical, Flagstaff, Arizona), polipropilenă compozită+colagen (Parietenă; Sofradim, Trevoux, Franța). Datorită creării aderențelor și fistulizării cu bucle intestinale, polipropilena a fost înlocuită cu Proceed (Ethicon), care este compusă din polipropilenă acoperită cu celuloză regenerată oxidată (ORC).39 o plasă nouă compusă din polipropilenă acoperită de un strat de poliglecapronă-25 pe ambele părți (Physiomesh; Ethicon) a fost adăugată recent. Noul Biomaterial Gore-Tex Dual Mesh, ePTFE, este un plasture cu două proprietăți diferite: o parte cu dimensiunea porilor de<3 centimm, rezultând o atașare minimă a țesutului, iar cealaltă parte cu o dimensiune a porilor de 17-centimm, care permite încorporarea țesutului gazdă (Tabelul 1). Ochiurile biologice sunt utilizate în principal pentru a reconstrui peretele abdominal într-un câmp infectat, dar sunt de utilizare limitată în repararea herniei incizionale din cauza costurilor.

asistate de un trecător de Endo-sutură, cele 4~8 suturi transfasciale sunt utilizate pentru fixarea ochiurilor de plasă pe peretele abdminal anterior,39 evitând migrarea postoperatorie a ochiurilor și ținând plasa aproape de peretele abdominal pentru o încorporare excelentă a țesuturilor. Plasa este fixată în continuare cu tac-uri de titan de 5 mm, aplicate cu un Protack (i-clip, Covidien, Mansfield, Massachusetts); cu tac-uri absorbabile, aplicate cu dispozitivul Absorbatack (Covidien); cu SorbaFix (Bard Devol); folosind cleme de titan (EMS; Ethicon) sau etanșant cu fibrină. Un dispozitiv de fixare introdus recent, cureaua securizată (Ethicon) folosește curele absorbabile pentru fixarea ochiurilor, cu rezultate promițătoare.Au fost concepute 40 de tipuri diferite de metode de fixare; tehnica coroanei duble, fixarea unei singure coroane+suturi absorbabile și fixarea unei singure coroane+fixarea suturilor neabsorbabile.41 după legarea nodului, trageți suturile transfasciale de pe piele spre exterior pentru a elibera orice tensiune. Dezavantajele suturii de fixare transfascială sunt rezultatul cosmetic mai slab și durerea în perioada postoperatorie timpurie. Pentru fixarea ochiurilor de plasă pe peretele abdominal cu toată grosimea, pot fi utilizate, de obicei, în două inele pentru a forma o coroană dublă sau o combinație de suturi transfasciale și ținte. Dispozitivul de prindere lung de 4 mm (Protack) pătrunde doar 2 mm în peretele abdominal după ce permite 1 mm pentru grosimea ochiului și încă 1 mm pentru profilul de prindere. La pacienții obezi care au o cantitate substanțială de grăsime preperitoneală, penetrarea de 2 mm a aderenței nu va ajunge la mușchi sau fascia în majoritatea cazurilor. De asemenea, rezistența la tracțiune a suturii transfasciale este 2.5 ori mai mare decât cea a Tac. Acesta este motivul pentru care sutura transfascială este esențială pentru repararea herniei incizionale laparoscopice în special la pacienții obezi.

Seromul a fost o sechelă proeminentă postoperator. Este de obicei asimptomatic; cu toate acestea, 30~35% pacienți prezintă simptome, cum ar fi durerea, presiunea și eritemul. Hernia ne-reductibilă, inciziile multiple, hernia recurentă și plasarea suturii prin sacul herniei în timpul reparației sunt factori de risc. Dar nu au existat dovezi că tipul specific de plasă a fost asociat cu formarea seromului. Deoarece majoritatea seroamelor se rezolvă spontan fără intervenție, speranța este rezonabilă. Aspirația este justificată în cazuri simptomatice mari. Alte măsuri pentru prevenirea seromului sunt cauterizarea sacului herniei, închiderea fascială primară și pansamentul de compresie timp de o săptămână după operație.33,42

bombarea abdominală este o altă problemă, reprezentând 1,6~17,4% după repararea laparoscopică a herniei incizionale mari. Poate fi gestionat expectant, dacă este asimptomatic. Orenstein și colab au recomandat închiderea de rutină a defectului herniei (tehnica „șiretului”) pentru eliminarea seromului postoperator și a unei bulgări abdominale reduse.43

rata de recurență este raportată 2.1~18% în repararea laparoscopică și 11~52% în repararea deschisă.32,44 obezitatea morbidă, reparația deschisă anterioară eșuată, mărimea defectului și numărul de defecte și complicațiile postoperatorii sunt asociate cu un risc crescut de recurență. Cu cât este mai mare defectul și cu cât este mai mare numărul de defecte, cu atât este mai mare dimensiunea ochiurilor necesare și cu atât este mai mare gradul de subminare necesar. Aceasta explică incidența mai mare a seromului, hematomului și infecțiilor plăgilor.

deși repararea ochiurilor de plasă este fără tensiune, este un material străin și susceptibil la infecție, formarea sinusurilor, fistularizarea enterică și posibila extrudare în 16~18%. Înainte de operație, trebuie tratat orice factor de risc cunoscut pentru infecția la nivelul locului chirurgical. Pentru a reduce riscul de infecție perioperatorie, este necesară aplicarea de draperii chirurgicale, cum ar fi Iovan XV (3m, Healthcare, Neuss, Germania) și manipularea aseptică a ochiului. La pacienții obezi, rata ridicată de recurență se datorează creșterii presiunii intraabdominale. S-a demonstrat că IMC se corelează direct cu creșterea presiunii intraabdominale.45