rolul anomaliilor segmentului ST induse de efort nediagnostic în prezicerea evenimentelor coronariene viitoare la voluntari asimptomatici

răspunsul electrocardiografic la exercițiul de alergare ocupă un rol major în diagnosticul și evaluarea prognostică a persoanelor cu boală coronariană suspectată (CHD). În ciuda disponibilității unor metode mai noi, rămâne un test de diagnostic de primă linie pentru CHD. Numeroase studii, 1-13 inclusiv două din laboratorul nostru, 1, 2 au arătat că o depresiune orizontală sau descendentă a segmentului ST de 1 mm ca răspuns la exercițiu este un avertizor puternic pentru viitoarele evenimente coronariene (CE), adică angină pectorală, infarct miocardic (IM) sau moarte subită cardiacă, într-o populație aparent sănătoasă, independentă de factorii de risc convenționali. La populațiile simptomatice, deplasările mai mici ale segmentului ST definite de depresia orizontală <1 mm sau segmentele ST în creștere lentă au demonstrat,de asemenea,diagnostic14, 15, 16 și semnificație prognostică.17 cu toate acestea, utilitatea prognostică a unor astfel de schimbări mai mici de segment ST la persoanele asimptomatice nu a fost abordată în mod sistematic. Această lipsă de informații specifice și necesitatea de a evita aplicarea unui diagnostic fals de CHD au dus la respingerea unor astfel de schimbări modeste induse de exerciții fizice ca fiind neimportante. Astfel, rămâne necunoscut dacă vreo semnificație prognostică este purtată de aceste modificări mai mici ale segmentului ST induse de exerciții fizice în această setare.

studiul de față a fost, prin urmare, conceput pentru a determina dacă răspunsurile depresiei segmentului ST la exercițiile de alergare nu îndeplinesc standardul 1.Criteriul 0-mm pentru ischemie are o semnificație prognostică pentru viitorul CE la voluntarii aparent sănătoși într-o gamă largă de vârstă. Toți subiecții au fost voluntari din Baltimore Longitudinal Study of Aging (Blsa)18 și au fost liberi de CHD prin istorie, examen fizic și ECG de repaus.

metode

BLSA este un studiu prospectiv al procesului de îmbătrânire.18 voluntari sunt în general bine educați, confortabili din punct de vedere financiar, conștienți de sănătate și fără boli majore. Acestea sunt supuse 2 la 2.5 zile de testare medicală, fiziologică și psihologică la Centrul de cercetare gerontologică Din Baltimore, Maryland, aproximativ la fiecare 2 ani. Deși motivația de a se alătura studiului variază între indivizi, ei sunt de obicei motivați de dorința de a învăța despre propriul proces de îmbătrânire și de a-i ajuta pe ceilalți. Testarea exercițiilor de alergare este oferită tuturor persoanelor fără CHD clinic sau boli majore noncardiace care ar limita capacitatea de a efectua exerciții aerobice. Un istoric familial de CHD înainte de vârsta de 55 de ani a fost raportat de doar 9.4% din eșantionul eligibil pentru testarea exercițiilor în acest studiu.

între ianuarie 1978 și decembrie 1993, 1448 de subiecți au fost supuși testării maxime a benzii de alergare folosind un protocol Balke modificat, timp în care gradul benzii de alergare a fost crescut cu 3% la fiecare 2 minute, pornind de la o poziție orizontală; femeile au mers cu o viteză inițială de 3,0 mph și bărbații la 3,5 mph. La subiecții mai în formă aerobică, viteza a fost crescută cu 0,5 mph de una până la trei ori în timpul testului. Înainte de exercițiu, un ECG de rutină cu 12 plumb a fost înregistrat cu subiectul în poziție supină și așezat după 30 de secunde de hiperventilație forțată și după 30 de secunde de stat în picioare. Un ECG cu 12 plumb și tensiunea arterială a manșetei arterei brahiale au fost înregistrate la fiecare 2 minute în timpul exercițiului, la efort maxim, imediat după încetarea exercițiului și la fiecare 2 minute timp de cel puțin 6 minute în recuperare. Colectarea gazelor expirate a fost efectuată pe tot parcursul exercițiului după iunie 1980 și analizată la intervale de 30 de secunde pentru conținutul de oxigen și dioxid de carbon prin analizoare dedicate sau un spectrometru medical de masă pentru determinarea consumului maxim de oxigen (vârful Vo2). Testarea a fost încheiată din cauza oboselii, dispneei sau disconfortului piciorului. Toate ECG-urile post-exercițiu au fost luate în poziție așezată. Persoanele care au dezvoltat dureri anginoase în timpul testului au fost excluse din analiza prezentă.modificările electrocardiografice au fost evaluate conform criteriilor Codului Minnesota 19 de către un singur observator (J. L. F.). Un răspuns pozitiv sau ischemic a fost definit ca o depresiune a punctului J de 1 mm cu segment ST plat sau descendent în majoritatea complexelor din orice plumb, cu excepția aVR (Codul Minnesota 11:1). Modificările mai mici ale segmentului ST au fost codificate după cum urmează:depresiune orizontală sau descendentă a segmentului ST între 0,5 și 1,0 mm (Codul Minnesota 11:2), Depresiune a punctului J <0,5 mm, dar segment ST înclinat în jos și segment ST sau T nadir <0,5 mm sub valoarea inițială (Codul Minnesota 11: 3), Depresiune a punctului J de 1.0 mm și segmentul ST înclinat în sus la <5 mm/s sau în formă de U (Codul Minnesota 11:4) și depresia segmentului ST <0,5 mm în repaus sau indusă de deplasare posturală sau hiperventilație, care s-a înrăutățit la răspunsul de tip 11:1 în timpul sau după exercițiu (Codul Minnesota 11:5). Răspunsul ECG nu a fost o indicație pentru modificarea sau terminarea testului.

dintre cei 1448 de subiecți care au fost supuși testelor de exerciții pe banda de alergare, 711 subiecți au demonstrat unele modificări codabile ale segmentului ST induse de exerciții fizice. Dintre acestea, 172 de subiecți au fost excluși din următoarele motive: angina pectorală indusă de efort înainte sau la vizita indexului (n=49), undele Q patologice (Codul Minnesota 1:1 sau 1:2) prezente pe orice ECG înainte de vizita indexului (n=39), boala cardiacă valvulară cunoscută (n=39), prezența glicozidelor cardiace sau a altor medicamente antiaritmice (n=40) sau insuficiența cardiacă anterioară (n=5). După eliminarea a încă 28 de subiecți din grupuri fără un răspuns ECG de exercițiu ischemic definit care nu a atins 85% din frecvența cardiacă maximă prezisă (definită de vârsta de 220 de ani), 511 dintre subiecții originali au îndeplinit criteriile de includere pentru această analiză. Deoarece au existat doar 39 de indivizi în grupul 11: 3, dintre care niciunul nu a dezvoltat un eveniment coronarian la urmărire, nu am inclus acest grup în analiză, lăsând 472 de indivizi. După ce aceleași criterii de excludere au fost aplicate celor 737 de subiecți cu răspuns ECG normal la efort (lotul 11:0), 611 indivizi au constituit grupul de control.

toți participanții au fost evaluați pentru dezvoltarea noului CE în timpul vizitelor bienale ulterioare la Centrul de cercetare gerontologică și prin înregistrări de spital și ambulatoriu, certificate de deces și rapoarte de autopsie, după cum sunt disponibile. Evenimentele coronariene au fost definite ca angină pectorală, infarct miocardic sau deces coronarian (infarct miocardic fatal sau moarte subită), așa cum s-a descris anterior.Infarctul miocardic 1,2 a fost diagnosticat prin criterii clinice convenționale în timpul unei spitalizări ulterioare sau prin dezvoltarea undelor Q diagnostice pe ECG de repaus (coduri Minnesota, 1:1 sau 1:2). Timpul de urmărire pentru persoanele care au experimentat un CE a fost calculat până la data evenimentului. Când subiecții au dezvoltat mai mult de un CE, a fost utilizat doar primul eveniment, iar analiza de urmărire a fost cenzurată după acest timp, cu excepția cazului în care s-a descris altfel. Pentru subiecții fără evenimente, timpul de urmărire a fost calculat până la ultima lor vizită bienală sau moartea lor dintr-o cauză necoronară.

subiecții au fost împărțiți în 5 grupe: 11:0, 11:1, 11:2, 11:4, sau 11: 5, pe baza răspunsurilor segmentului ST la exercițiu, așa cum este descris mai sus. Următoarele caracteristici de bază au fost comparate între grupuri: vârsta, sexul, indicele de masă corporală definit în greutate în kilograme împărțit la înălțimea în metri pătrați (kg/m2), starea actuală de fumat (fumător definit de 10 sau mai multe țigări pe zi), prevalența hipertensiunii arteriale (BP 160/95 mm Hg sau luând în prezent medicamente antihipertensive) și istoricul familial de CHD (CHD clinic sau moarte subită într-o rudă de gradul I <55 de ani), diabet care necesită insulină sau agenți hipoglicemici orali și colesterol seric. Durata exercițiului, consumul maxim de oxigen (disponibil la 77% dintre participanți), durata de urmărire și ratele de incidență ale CE au fost, de asemenea, comparate. Au fost realizate comparații între 5 grupuri folosind χ2, testul ANOVA, sau Kruskal-Wallis test cu ajustări pentru comparații multiple prin metoda Tukey sau Bonferroni. Pentru a ajusta diferențele în timpul de urmărire, ratele CE au fost calculate pe persoană-an de observație. Regresia logistică simplă și riscul proporțional Cox au fost utilizate pentru a determina predictorii independenți ai CE în întregul eșantion. Variabilele indicatoare au fost utilizate pentru a identifica diferențele dintre grupurile cu modificări ale segmentului ST(11:1, 11:2, 11:4, 11:5) și grupul 11: 0. Supraviețuirea fără evenimente a fost comparată în cele 5 grupuri prin analiza de supraviețuire Kaplan-Meier, folosind statistica log-rank. Sistemul de analiză statistică (SAS) a fost utilizat pentru toate analizele; o valoare de probabilitate cu două cozi <0,05 a fost necesară pentru semnificația statistică.

rezultate

dintre cei 1083 de subiecți care au îndeplinit criteriile de includere, 472 de indivizi au demonstrat modificări ale segmentului ST induse de efort, iar 611 nu. Dintre cele 472 cu modificări ST, 213 au dezvoltat depresie ischemică a segmentului ST (grupul 11:1), 75 au prezentat depresie ST de 0,5 până la 0,9 mm (grupul 11:2), 124 au prezentat modificări ale segmentului ST în creștere lentă (grupul 11:4) și 60 au prezentat agravarea depresiei ST PREEXERCITARE la 1,0 mm (grupul 11:5). Caracteristicile de bază pentru cele 5 grupe sunt prezentate în tabelul 1. Grupul 11:0 a fost semnificativ mai tânăr decât toți ceilalți, în timp ce grupul 11: 1 a fost cel mai în vârstă. Grupurile 11:1 și 11:0 au avut o proporție mai mare de bărbați decât grupurile 11:1 și 11: 5. Prevalența fumatului a fost cea mai scăzută în grupul 11:1 și cea mai mare din grupa 11:0. În schimb, prevalența hipertensiunii arteriale a fost cea mai mică în grupul 11:0 și cea mai mare în grupurile 11:1 și 11:5. Colesterolul seric Total a fost cel mai ridicat în grupurile 11:1 și 11:4 și cel mai scăzut în grupul 11:0. Nivelurile de glucoză din plasmă și indicele de masă corporală au fost similare în rândul grupurilor.

Compararea variabilelor testului de efort (Tabelul 2), durata exercițiului, Vo2 de vârf și frecvența cardiacă maximă au fost cele mai ridicate la persoanele cu un ECG normal de exercițiu, care au diferit semnificativ de grupurile 11:1, 11:4 și 11:5. Tensiunea arterială sistolică la efortul maxim a fost cea mai mică din grupa 11:0 și cea mai mare în grupuri 11:1 și 11:5. Diferențele observate între grupul 11:0 și celelalte grupuri sunt explicabile de vârsta mai mică a grupului 11:0. (Tabelul 1). În schimb, grupul 11: 1 a fost cel mai vechi și a prezentat cea mai mică durată de exercițiu și ritmul cardiac maxim și cea mai mare tensiune arterială sistolică la efort. Produsul de presiune a ratei la exercițiul de vârf a fost similar în rândul grupurilor.

Tabelul 3 compară incidența CE în rândul celor 5 grupuri de răspuns ale segmentului ST. În timpul unei monitorizări mediane de 7.9 ani, 76 de subiecți (54 de bărbați și 22 de femei) au prezentat CE, cuprinzând 31 de cazuri de angină pectorală, 27 de infarcte miocardice nefatale și 18 decese coronariene; 10 dintre aceste decese au fost bruște. Incidența CE viitoare a fost cea mai mare în grupul 11:1 (15%) și cea mai mică în grupul 11:0 (3%). Când evenimentele au fost exprimate pe persoană-an, pentru a se adapta diferențelor de grup în timpul de urmărire, grupurile 11:1 și 11:5, dar nu grupurile 11:2 sau 11:4, au înregistrat rate de evenimente semnificativ mai mari decât grupul 11:0 atât la bărbați, cât și la femei. În cadrul grupului 11:5, Ce s-a dezvoltat la 4 din 35 de persoane (11%) care au dezvoltat <1,0 mm depresie suplimentară pe segmentul ST plat sau descendent cu exerciții fizice față de 3 din 25 (12%) care au dezvoltat depresie St suplimentară de 1,0 mm, p=NS.

în grupuri 11:1, 11:2, 11:5, și 11: 0, au existat 4, 1, 1 și, respectiv, 1 indivizi care au experimentat mai mult de un punct final; adică, după ce au dezvoltat angină pectorală sau MI ca manifestare inițială a CHD, au dezvoltat ulterior MI sau moarte coronariană. Revascularizarea coronariană a fost efectuată după evenimentul inițial la 5 subiecți din grupul 11:0 (3 cu angină pectorală și 2 cu MI), 11 subiecți din grupul 11:1 (8 cu angină inițială și 3 cu MI) și niciun subiect din alte grupuri.

pentru a determina predictorii independenți ai viitorului CE, am construit un model de pericole proporționale Cox care a inclus acele variabile semnificative pe analiza univariată plus răspunsul segmentului ST de exercițiu, cu grupul 11:0 (controale) ca referință. Modelul complet a fost puternic predictiv pentru ce (CT2 = 130,1, P= 0,0001). După cum se arată în tabelul 4, vârsta înaintată, sexul masculin, colesterolul mai mare și durata mai scurtă a exercițiilor fizice au fost puternic predictive pentru CE viitoare. În ceea ce privește schimbarea segmentului ST, numai grupurile 11:1 (OR=2,70) și 11:5 (OR=2,73) au prezentat un risc crescut pentru un eveniment în raport cu grupul 11:0. Nici grupul 11:2, nici grupul 11: 4 nu au demonstrat un risc semnificativ crescut de evenimente. Analiza supraviețuirii (Figura) a confirmat prognosticul nefavorabil al ambelor grupuri 11:1 și 11:5. Curbele de supraviețuire pentru grupul 11:2 și 11:4 se situează între cele pentru grupul 11:0 și cele pentru grupurile 11: 1 și 11: 5.

discuție

studiile anterioare din laboratorul nostru la voluntari BLSA aparent sănătoși au demonstrat că un răspuns ischemic al segmentului ST la exercițiul de alergare, indiferent dacă se dezvoltă în timpul exercițiului fizic sau în recuperare, a fost asociat cu un risc relativ de aproape 3 ori de evenimente coronariene viitoare, independent de factorii de risc convenționali.1,2 studiul de față, cuprinzând un eșantion mai mare din aceeași populație asimptomatică BLSA, confirmă constatările anterioare și clarifică semnificația prognostică a schimbărilor mai mici ale segmentului ST. Prin analiza pericolelor proporționale Cox, anomaliile minore ale segmentului ST preexercițiu care se intensifică până la 1 mm de depresie St plană sau descendentă cu exerciții fizice (tip 11:5) au aceeași semnificație prognostică adversă ca un răspuns ischemic clasic, (tip 11:1), în timp ce grade mai mici de schimbare ST nu influențează semnificativ prognosticul.

conceptul de screening de exerciții pentru predicția viitorului CE la populațiile aparent sănătoase de vârstă mijlocie și mai în vârstă a fost aplicat de mai mulți ani, în special la cei cu un profil de risc coronarian ridicat.1-13,20-22 numeroase studii au demonstrat că subiecții asimptomatici cu depresie ischemică a segmentului ST indusă de efort, definită prin depresie St orizontală de 1 mm sau descendentă, prezintă un risc de câteva ori mai mare de CE viitoare decât cei cu ECG-uri negative de exercițiu.1-13

timp de mulți ani, depresia segmentului ST indusă de efort<1 mm a fost în general considerată negativă sau nediagnostică pentru ischemie, pe baza observației că aceste schimbări mai mici ale segmentului ST cresc sensibilitatea pentru CHD angiografic, dar cu scăderi substanțiale ale specificității. La 100 de pacienți simptomatici consecutivi referiți la angiografie, Martin și McConahay16 au demonstrat că un criteriu de 0.Depresia segmentului ST de 5 mm a crescut rata diagnosticului fals pozitiv de la 11% la 43% comparativ cu depresia ST de 1 mm, cu o creștere a sensibilității de la 62% la 84%. Un alt studiu efectuat la pacienții simptomatici care au suferit angiografie a constatat că specificitatea și sensibilitatea pentru depresia ST de 0,5 mm au fost de 83% și 63% comparativ cu 100% și, respectiv, 35% pentru depresia orizontală sau descendentă a segmentului ST de 1 mm.23 constatările noastre extind acest concept la predicția CE la subiecții asimptomatici.

valoarea diagnostică și prognostică a depresiei segmentului ST induse de efort a primit o atenție considerabilă în ultimele decenii.7,8,14,15,24,25 majoritatea acestor studii au fost efectuate la populații simptomatice. Goldschlager și colab. 24 au raportat că>30% dintre pacienții cu răspuns ascendent al segmentului ST, 1,5 mm sau 1 mm, cu pantă mai mică de 1 mv/s, au fost fals pozitivi; cu toate acestea, acest grup a fost mai probabil să aibă boală triplă a vaselor și mai puțin probabil să aibă artere coronare normale decât cei cu răspuns normal al segmentului ST. Stuart și Ellestad25 au observat că persoanele cu depresie de segment ST de 2 mm în creștere de 2 mm au avut aceeași incidență a bolii majore cu 2 sau 3 vase ca și cele cu depresie orizontală de segment ST de 1 mm de la 1 mm. Cu toate acestea, Sansoy și colab.14 au arătat că includerea depresiei segmentului ST în creștere lentă ca răspuns ischemic a scăzut valoarea predictivă pozitivă a ECG de exercițiu la 49% de la 64% când a fost utilizată doar depresia orizontală a segmentului ST, cu o scădere a specificității de la 84% la 56%.

la populațiile asimptomatice, valoarea prognostică a depresiei ascendente a segmentului ST este controversată. Bruce și colab. 8 au observat că subiecții cu cel puțin 1 mm de depresie ascendentă a segmentului ST au avut același raport de risc de a dezvolta CHD simptomatic ulterior ca și subiecții cu modificări St orizontale. În schimb, Allen și colab. 7 au constatat că depresia ST în creștere lentă de 1,5 mm a dat doar 6% valoare predictivă pozitivă pentru evenimentele viitoare, comparativ cu 14% la cei cu depresie orizontală sau descendentă, în concordanță cu lipsa de semnificație a răspunsului de tip 11:4 în studiul de față.

nu se cunoaște dacă depresiunea orizontală a segmentului ST de 1 mm pe ECG-ul de exercițiu care rezultă din deplasările ST induse de efort suprapuse peste anomaliile St minore de repaus are semnificație prognostică la o populație asimptomatică. În singurul studiu anterior care a examinat această problemă, McHenry et al10 nu a putut demonstra nicio valoare prognostică a unei astfel de depresii suplimentare a segmentului ST pentru viitorul CE la 27 de bărbați asimptomatici cu vârste cuprinse între 27 și 55 de ani. Cu toate acestea, tinerii și dimensiunea redusă a eșantionului lor limitează generalizarea constatărilor lor. La pacienții cu CHD suspectată și depresie ST în repaus, Miranda et al26 au raportat că depresia suplimentară a segmentului ST de 1 mm în timpul exercițiului a avut o valoare predictivă pozitivă de 56% pentru CHD cu 3 vase, comparativ cu 27% la subiecții cu ECG normal în repaus care au dezvoltat deplasarea segmentului ST orizontală de 1 mm sau descendentă. Alte studii efectuate la pacienți simptomatici au documentat, de asemenea, creșteri ale randamentului diagnostic prin includerea persoanelor cu depresie de segment ST indusă de efort, de 1 mm, suprapusă peste depresia ST în repaus.27,28 Meta-analiza efectuată de Detrano et al29 a arătat că excluderea pacienților cu modificări ale segmentului ST în repaus nu a modificat semnificativ nici sensibilitatea, nici specificitatea pentru CHD angiografic. Rezultatele noastre extind aceste constatări anterioare la populațiile simptomatice, prezentând o semnificație prognostică adversă pentru depresia ST suplimentară la voluntarii aparent sănătoși. S-a observat un prognostic advers similar la cei care au dezvoltat <1 mm față de o depresiune suplimentară a segmentului ST plat sau descendent de 1 mm, în măsura în care magnitudinea absolută a depresiunii ST a atins sau a depășit 1 mm.

deși rezultatele prezente în acest eșantion asimptomatic cu risc mai scăzut pot să nu se aplice neapărat populației generale, Acest studiu și studiile anterioare efectuate în BLSA1,2,20 au identificat factori de risc coronarian similari cu cei din eșantioanele de populație mai puțin selectate. Angina pectorală, care este în general considerată ca un eveniment moale, a constituit aproximativ jumătate din evenimentele inițiale. Cu toate acestea, mulți dintre acești subiecți au dezvoltat ulterior un punct final „dur” sau au suferit revascularizare coronariană, confirmând prezența CHD semnificativă.

astfel, subiecții asimptomatici cu anomalii minore ale segmentului ST preexercițiu care se intensifică până la depresia ischemică a segmentului ST de 1 mm în timpul sau după exercițiu au prezentat un risc similar crescut pentru CE viitor ca și cei care au dezvoltat un răspuns St ischemic clasic de la un ECG normal de repaus. Această definiție extinsă a unui răspuns ECG la exerciții ischemice poate identifica indivizi cu risc mai mare asimptomatici suplimentari care ar putea beneficia de identificarea timpurie și controlul agresiv al factorilor de risc coronarian modificabili.

note de subsol