Ruptura tendonului indusă de levofloxacină: un raport de caz și o revizuire a literaturii de specialitate

discuție

deși ruptura tendonului indusă de chinolonă a fost descrisă în literatură,6,7 rapoarte de caz de ruptură completă sau parțială a tendonului atribuită în mod specific levofloxacinei sunt rare până în prezent.4,5 tendonopatia indusă de chinolonă a fost observată încă din 1983; Bailey și colab.8 a raportat o tendinită legată de norfloxacină la un pacient cu insuficiență renală. Primul caz de ruptură a tendonului asociat cu ciprofloxacina a fost raportat în 1987.9 o ruptură a tendonului legată de pefloxacină raportată în 1991 a dus la recunoașterea publicată a acestei complicații în VIDAL (PDR francez) în 1992.1 în octombrie 1996, administrația SUA pentru alimente și Medicamente a emis pentru prima dată un raport de evenimente Adverse și a revizuit etichetarea clasei pentru fluorochinolone pentru a include un avertisment privind posibila ruptură a tendonitei/tendonului după mai mult de 200 de rapoarte de tendonopatie legată de chinolonă pe o perioadă de 10 ani.10 în decembrie 2001 a fost adăugat un avertisment bazat pe rapoartele de supraveghere de după punerea pe piață la PDR, indicând faptul că acest risc poate fi crescut la pacienții cărora li se administrează concomitent corticosteroizi, în special la vârstnici.2 Un studiu epidemiologic din Regatul Unit în 2002 a calculat riscul în exces pentru tendonopatia indusă de chinolonă la 3,2 la 1000 de pacienți ani.11 un raport de supraveghere la nivel mondial din 2001 a estimat rupturile de tendon asociate levofloxacinei la mai puțin de 4 la un milion de prescripții.5

prezentarea tendinitei induse de chinolonă are un debut caracteristic brusc, cu dureri ascuțite care apar spontan la mers și/sau palpare.10 Deși majoritatea rupturilor tendonului apar după 2 săptămâni, acestea pot apărea încă de la câteva ore după doza inițială sau până la 6 luni după terapia medicamentoasă. Există o relație directă între severitate și durata tratamentului; există o predilecție pentru tendonul lui Ahile, dar a fost raportată și implicarea umărului și a mâinii.2,6,12 leziunea poate fi bilaterală, parțială sau completă și este de obicei localizată la 2 până la 3 cm deasupra unei zone slab vascularizate.1,13 la examinare, se observă frecvent umflături substanțiale, iar prezentarea poate imita flebita. Pacientul prezintă, de obicei, un semn pozitiv Thompson (absența flexiei plantare la stoarcerea mușchiului vițelului în poziție predispusă).1,10 durerea se diminuează după ruperea tendonului. Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin ultrasunete sau mai precis prin RMN. Un RMN al unei noi rupturi arată dovezi de edem, hemoragie și discontinuitate a fibrelor.1,7,10

tratamentul constă în întreruperea imediată a terapiei cu chinolone la cea mai timpurie suspiciune de tendonopatie.7,12 pentru tendinita ușoară, restricția purtătoare de greutate variază de la 2 la 6 săptămâni. Ruptura tendonului, tratată chirurgical sau conservator, necesită turnare și odihnă prelungită. Durata imobilizării variază de la 6 săptămâni la 6 luni.1,10 acest lucru poate fi deosebit de debilitant pentru persoanele în vârstă, cu atât mai mult dacă este implicată vătămarea bilaterală. Treizeci la sută dintre pacienți continuă să se rupă de tendon, în ciuda intervenției adecvate. Odată ce se suspectează o tendonopatie indusă de chinolonă, un pacient nu trebuie rechemat cu chinolone.10

mecanismele patologice responsabile de tendonopatia indusă de chinolonă par a fi multifactoriale. Studiile au implicat procese ischemice, toxice și degradante ale matricei. Jorgensen și colab. 14 au descris leziuni degenerative ale tendoanelor cu edem interstițial și necroză. Ruptura tendonului indusă de chinolonă apare mai des în zonele mai puțin vascularizate, ceea ce susține în continuare un proces ischemic.13 studii Premarketing au descoperit leziuni erozive cartilaginoase macroscopice induse de chinolonă în articulațiile purtătoare de greutate ale câinilor juvenili, ceea ce a dus la contraindicația timpurie pentru utilizarea chinolonei în timpul copilăriei, adolescenței, sarcinii și alăptării.2,10 într-un studiu in vitro, expunerea țesutului tendinos la ciprofloxacină a arătat o scădere cu 60% până la 68% a proliferării fibroblastelor, o scădere cu 36% până la 48% a sintezei colagenului, o scădere cu 14% până la 60% a sintezei proteoglicanilor și o creștere semnificativă a activității proteolitice degradante a matricei după numai 72 de ore în cultură.15 raportări de tendonopatie care apar la câteva ore după administrarea unei singure doze sugerează în continuare citotoxicitate directă.10,16

factorii de risc pentru tendinită / ruptură de tendon apar în urma supravegherii după punerea pe piață. Factorii de risc cel mai frecvent raportați sunt terapia concomitentă cu steroizi și insuficiența renală.4,10,11,17 alte afecțiuni care pot predispune un pacient la o ruptură a tendonului legată de chinolonă includ vârsta înaintată, tendonopatia anterioară, deficiența de magneziu, hiperparatiroidismul, utilizarea diuretică, boala vasculară periferică, artrita reumatoidă, diabetul zaharat și activitățile sportive intense.1,11,18 pacientul în acest caz a raportat simptome de tendinită la câteva zile după inițierea tratamentului cu levofloxacină pe cale orală. RMN a confirmat diagnosticul de ruptură a tendonului 3 săptămâni mai târziu. Factorii săi de risc au inclus vârsta înaintată, terapia cu steroizi, un curs scurt de diuretice și expunerea prelungită la levofloxacină.