Sentinel Node

Sentinel Limfonod procedură

Sentinel node biopsia este o procedură în mai multe etape, care implică localizarea perioperatorie urmată de excizia nodală intraoperatorie. Metoda localizării nodale a făcut obiectul multor investigații, folosind diferite secvențe de sincronizare, agenți și tehnici de injecție pentru a determina procedura optimă pentru identificarea nodului santinelă.21

descrierea inițială a procedurii nodului santinelă a folosit colorantul albastru doar ca metodă de localizare a SLN. Astăzi, cea mai comună abordare a biopsiei SLN este utilizarea unei combinații de marcatori, cel mai frecvent technețiu-99m (99mTc) și colorant albastru izosulfan (Limfazurină). Aplicarea atât a unui trasor nuclear, cât și a colorantului albastru crește sensibilitatea, specificitatea și precizia identificării nodului santinelă.15,22-24 cu toate acestea, colorantul albastru singur are o rată de identificare a nodului santinelă variind de la 77% la 92%, ceea ce face posibilă biopsia nodului santinelă în instalații care nu au capacități de medicină nucleară.15,23,25,26

calendarul și tehnica injectării acestor trasori pentru localizarea nodului santinelă au fost cercetate pe larg. Procedura începe de obicei cu injectarea 99mTc, un radiotracer legat de o substanță coloidă care călătorește prin sistemul limfatic. Coloidul de sulf este molecula frecvent utilizată în Statele Unite; albumina este adesea compusul preferat în străinătate. În Statele Unite, coloidul de sulf 99mTc este disponibil ca nefiltrat sau filtrat, după ce a fost trecut printr-un filtru de 22 MMC. Filtrarea elimină o mare parte din eterogenitatea Găsită în moleculele coloidale de sulf, producând teoretic un semnal radioactiv mai concentrat și ușor localizat atunci când este explorat cu o sondă gamma.27 au fost efectuate o serie de studii care au examinat beneficiul clinic al utilizării 99mTc filtrat versus nefiltrat. Cu toate acestea, rezultatele nu au reușit să demonstreze un avantaj clar al unuia față de celălalt.27-29

adesea injecțiile sunt efectuate în dimineața intervenției chirurgicale, cu limfoscintigrafie efectuată la 2 ore după injectare. Acest lucru poate complica programarea chirurgicală, deoarece cazurile care implică biopsii SLN nu pot începe până dimineața târziu. Mai multe studii nu au demonstrat nicio diferență în ratele de identificare a nodului folosind 99mTc între 2 și 24 de ore după injectare, fapt care simplifică adesea logistica programării intervenției chirurgicale, permițând injecția să aibă loc cu o seară înainte.30-32

tehnica de injectare pentru localizarea nodului santinelă a fost, de asemenea, examinată de mai multe instituții atât pentru coloidul radioactiv, cât și pentru colorantul albastru. Inițial, injecțiile au fost întotdeauna efectuate peritumoral pe baza conceptului că acesta ar fi cel mai precis anatomic. Tehnica peritumorală implică injectarea trasorului în parenchimul mamar care înconjoară tumora sau cavitatea biopsiei excizionale. Cu toate acestea, acest lucru necesită ca persoana care injectează trasorul (adesea un tehnician de medicină nucleară) să știe unde este tumora, ceea ce pentru leziunile nepalpabile poate fi o problemă. În plus, injectarea accidentală în cavitatea biopsiei are ca rezultat o eșec al localizării. Studiile ulterioare au arătat că alte metode de injectare sunt la fel de precise, dacă nu chiar mai mult. Injecțiile periareolare, subareolare și intradermice au fost utilizate în diferite studii cu colorant albastru, precum și coloid radioactiv. Injecțiile intradermice necesită încă cunoașterea localizării tumorii și, cu excepția cazului în care pielea care acoperă tumora este rezecată, acestea lasă radiații reziduale și colorant albastru. Pentru tumorile din cadranul exterior superior, semnalele false gamma counter-denumite în mod colocvial „shine-through” – de la o injecție peritumorală sau intradermică 99mTc pot face dificilă identificarea SLN.33,34 mulți chirurgi susțin injecțiile periareolare sau subareolare pentru coloidul radioactiv. Acest lucru simplifică procedura, deoarece persoana care injectează trasorul nu trebuie să cunoască locația tumorii mamare. Acest lucru previne, de asemenea, fenomenul de strălucire pentru tumorile cadranului exterior superior.

înainte de a veni în sala de operație, pacientul suferă de obicei limfoscintigrafie (Fig. 15-5). Imagistica nodului santinelă cu limfangiografie nucleară este un aspect util, dar nu esențial al stadializării axilare. Mai multe studii multicentrice mari au demonstrat că imagistica limfangiografică nu se adaugă semnificativ la ratele de identificare a nodurilor santinelă. Sensibilitatea sondei gamma portabile și vizualizarea colorantului albastru sunt factori mai importanți în identificarea nodului santinelă, deoarece un număr de pacienți fără noduri santinelă pe limfoscintigram sunt susceptibili să aibă o absorbție nodală focală la examinarea intraoperatorie. Limfoscintigrafia nucleară joacă un rol mai mare la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale axilare reoperatorii, care pot avea căi de drenaj aberante și pentru evaluarea modelelor de drenaj nodal extra-axilar (vezi textul care urmează).35

odată ce pacientul se află în sala de operație, are loc injectarea colorantului albastru. Deși majoritatea chirurgilor folosesc colorant albastru izosulfan pentru acest lucru, unele centre raportează utilizarea albastru de metilen, citând mai puține reacții alergice, cu eficacitate similară.36,37 reacția alergică la colorantul albastru este o complicație importantă pe care chirurgul trebuie să o țină cont în timpul acestei porțiuni a procedurii și să discute preoperator cu pacientul. Reacțiile alergice pot apărea la 1% până la 2% dintre pacienți. Majoritatea implică urticarie, urticarie albastră sau prurit; cu toate acestea, aproximativ 0,5% pot avea bronhospasm și hipotensiune.38 dacă pacientul este supus anesteziei generale, este rezonabil să se întârzie injectarea colorantului albastru până când căile respiratorii sunt asigurate. Reacția alergică trebuie luată în considerare la orice pacient care prezintă hipotensiune arterială la care s-a utilizat colorant albastru și este ușor de gestionat cu resuscitare fluidă și suport presor pe termen scurt.

metoda de injectare pentru colorantul albastru poate fi peritumorală, intradermică sau subareolară. Multe studii sugerează superioritatea injecției intradermice în comparație cu injecțiile mamare peritumorale subdermice sau mai profunde. Injectarea limfaticelor dermice este simțită pentru a scurge markerul mai repede la axilă decât injectarea în parenchimul mamar.21,39-41 cu toate acestea, injecțiile intradermice sau subareolare de colorant albastru pot provoca tatuarea mamelonului sau a pielii, care poate persista luni de zile la pacienții supuși conservării sânilor. La un pacient supus unei mastectomii, fie o injecție intradermică, fie subareolară a colorantului albastru pare ideală. Pentru pacientul supus lumpectomiei, injecția intradermică poate fi utilizată dacă pielea deasupra trebuie rezecată cu tumora. În caz contrar, o injecție peritumorală a colorantului albastru asigură o localizare adecvată fără a lăsa pieptul tatuat pentru o perioadă lungă de timp. Tabelul 15-4 rezumă avantajele și dezavantajele diferitelor substanțe și tehnici de injectare.excizia nodală se efectuează de obicei printr-o mică incizie axilară, posterioară marginii laterale a mușchiului pectoral. Scanarea preoperatorie cu sonda gamma este adesea utilă în planificarea inciziei. Incizia trebuie încorporată cu ușurință într-o incizie pentru o disecție ulterioară a ALN. Nodurile colorate în albastru sau cu canale limfatice albastre atașate sau cu dovezi de radioactivitate pe sonda gamma sunt excizate intacte și trimise în formalină pentru examinare patologică (Fig. 15-6 și 15-7). În plus, nodurile care sunt palpabil ferme sau mărite ar trebui, de asemenea, excizate. Procedura este considerată completă după ce scanarea cu sonda gamma nu reușește să dezvăluie un număr radioactiv mai mare de 10% din cel mai mare număr detectat.