Staphylococcus epidermidis pielonefrită rezistentă la meticilină dobândită în Comunitate la un copil: un raport de caz

S. epidermidis își datorează succesul patogen două caracteristici majore: nișa sa naturală pe pielea umană, rezultând astfel accesul imediat la orice dispozitiv introdus sau implantat pe piele și capacitatea sa de a adera la biomateriale și de a forma un biofilm . Organismele aderă la un material protetic și apoi formează clustere multistrat care devin încorporate într-o matrice exopolizaharidică, formând astfel un biofilm. Biofilmul protejează organismele de celulele fagocitare și reduce penetrarea antibioticelor și, astfel, pare să faciliteze infecția prin protejarea acestor organisme în mod normal cu virulență scăzută de eliminare prin apărarea gazdei sau terapia antimicrobiană .

tratamentul infecțiilor cu S. epidermidis este în general dificil din cauza creșterii rezistenței la multe antibiotice. În special, numărul de tulpini care prezintă rezistență la meticilină, un antibiotic de primă alegere împotriva stafilococilor, a crescut rapid de mulți ani . Aproximativ 75 până la 90% din izolatele spitalicești de S. epidermidis prezintă rezistență la meticilină la nivel mondial . În plus față de rezistența la meticilină, majoritatea izolatelor S. epidermidis sunt rezistente la alte antibiotice; majoritatea tulpinilor s-au dovedit a fi rezistente la fluorochinolone și macrolide, iar multe tulpini au fost rezistente la clindamicină și tmp/SMX în America de Nord și Regatul Unit . Deși acest lucru se datorează în principal ratelor ridicate de rezistență la antibiotice în rândul izolatelor nosocomiale S. epidermidis, eșecul tratamentului este asociat și cu capacitatea S. epidermidis de a forma biofilme pe suprafețele inerte ale dispozitivelor medicale, crescând dificultatea de îndepărtare a acestor agregate lipicioase, multistratificate de bacterii .

în UTI pediatrice, S. epidermidis este rar izolat; într-adevăr, într-o revizuire a literaturii engleze, am găsit doar șase cazuri raportate (Tabelul 2) . Spre deosebire de cazul nostru, toate cele șase cazuri raportate au dezvoltat mai întâi pielonefrită cauzată de S. epidermidis, și nu au fost administrate antibiotice anterioare. Nici unul dintre cazuri, inclusiv cazul nostru, a implicat un cateter urinar, și toate au fost imunocompetente. În plus, toți pacienții, cu excepția unuia, au fost preadolescenți. Este de remarcat faptul că toate cazurile au avut anomalii urinare; patru au fost VUR severe (gradul III și mai sus) și, deși celelalte două nu au avut reflux, au avut diverticul vezicii urinare, ceea ce poate duce la stază de urină. Aceste rapoarte anterioare și detaliile cazului nostru demonstrează că o UTI cauzată de S. epidermida poate apărea la persoanele de toate vârstele, chiar și la copiii imunocompetenți, iar toți pacienții susceptibili prezintă anomalii aparente ale tractului urinar. Deși nu a fost furnizată o descriere detaliată a modelului de susceptibilitate și S. epidermidis rezistent la meticilină nu a fost specificat în rapoartele anterioare, antibioticele, altele decât penicilinele și cefalosporinele, sunt considerate necesare în astfel de cazuri.

patogeneza S. epidermidis UTI în cazurile raportate anterior și cazul nostru rămâne neclar. Numeroase studii au indicat în mod clar că capacitatea de a forma biofilme pe suprafețe inerte reprezintă o caracteristică tipică a infecțiilor nosocomiale. Bacteriile aderă la o suprafață prin factori nespecifici, cum ar fi hidrofobicitatea și încărcarea suprafeței, iar etapa inițială de aderență este urmată de acumularea biofilmului . După cum sa menționat mai sus, cazul nostru nu a avut un cateter urinar la prezentare și nici o dovadă a unei probleme imunologice. Prin urmare, pe baza rapoartelor anterioare, VUR severă asociată cu uretere dilatate poate fi cumva un factor de risc predispozant pentru infecția cu S. epidermidis. Mai mult, este de remarcat faptul că, în cazul nostru, S. epidermidis a fost susceptibil la TMP/SMX, chiar dacă pacientul nostru primise anterior PAC cu doză profilactică TMP/SMX. Pacientul nostru a prezentat deja pielonefrită cauzată de enterococci, care era rezistentă la TMP/SMX; cu toate acestea, am selectat TMP/SMX ca profilaxie antimicrobiană pentru a preveni UTI cauzate nu de enterococci, ci de tije gram-negative, care sunt uropatogeni primari chiar și în UTI recurente sau VUR severe. Conform acestor condiții, am speculat că prezența ureterelor dilatate bilaterale care provoacă stază urinară persistentă a permis S. epidermidis pentru a produce un biofilm protector și a îmbunătățit aderența la suprafața mucoasei ureterelor. În plus, cea mai probabilă explicație pentru motivul pentru care pacientul nostru a dezvoltat pielonefrită cauzată de S. epidermidis susceptibil la TMP/SMX, indiferent de primirea capacului cu TMP/SMX, este următoarea. În mod normal, papilele simple și compuse din rinichi au un mecanism antireflux care împiedică urina din pelvisul renal să intre în tubulii colectori. Cu toate acestea, unele VURs duc la reflux intrarenal și, ulterior, urina infectată stimulează un răspuns imunologic și inflamator în parenchimul renal, provocând pielonefrită . În plus, deoarece S. epidermidis este înconjurat de un biofilm, poate rezista fagocitozei și poate afecta în continuare penetrarea multor antibiotice. În consecință, deși organismele au fost sensibile la TMP/SMX in vitro, efectul profilactic poate deveni slab in vivo.

în revizuirea evoluției clinice a raportului nostru de caz retrospectiv, am evidențiat principalii factori care contribuie la potențialul de subdiagnostic sau diagnostic greșit al pielonefritei S. epidermidis. Deși pacientul nostru nu a prezentat alte simptome decât febra ridicată, iar analiza urinei a indicat piurie prin definiție, rezultatele testului de nitrați au fost negative, iar nivelul CRP, deoarece markerul inflamator seric a fost doar ușor crescut. Prin urmare, nu am fi suspectat pielonefrită la prezentarea inițială numai din aceste rezultate ale examinării. Cu toate acestea, colorarea Gram a probelor de urină obținute aseptic prin cateterizare a arătat cocci gram-pozitivi semnificativ pozitivi, ceea ce a indicat posibilitatea pielonefritei. Astfel, am decis empiric să administrăm antibiotice. Două zile mai târziu, nivelurile sale de CRP au fost semnificativ crescute la 12,2 mg/dL, în ciuda faptului că febra sa a fost rezolvată, iar ANCs a scăzut. În cele din urmă, s-a constatat că un singur S. epidermidis identificat din specimenul de urină obținut aseptic prin cateterizare crește cu o rată de 107 unități formatoare de colonii pe mililitru. Pe baza acestor constatări și a răspunsului la tratamentul antimicrobian, am confirmat că S. epidermidis a fost uropatogenul. Din fericire, am putut selecta antibioticele adecvate pentru S. epidermidis rezistent la meticilină. Dacă am fi considerat inițial că prezența S. epidermidis se datorează contaminării probelor, nu ar fi fost asigurată o terapie adecvată, inclusiv antibiotice adecvate pentru o durată suficientă și intervenția chirurgicală ulterioară. În plus, tratamentul antibiotic inadecvat sau insuficient ar fi putut provoca urosepsis sau leziuni renale. Cazul nostru indică faptul că, în practica ambulatorie, agenții patogeni oportuniști precum S. epidermidis au potențialul de a fi subdiagnosticați sau diagnosticați greșit, crescând astfel riscul de eșec al tratamentului.

în ceea ce privește rezultatele de laborator ale pielonefritei, leucocitoza, neutrofilia și nivelul crescut de CRP sunt frecvente în faza acută a pielonefritei . Cu toate acestea, acestea sunt markeri nespecifici ai infecției bacteriene, iar nivelurile lor ridicate nu dovedesc pielonefrită acută . Deși pacientul nostru a evidențiat pentru prima dată leucocitoză și neutrofilie la a doua pielonefrită, nivelul CRP nu a fost semnificativ crescut (1,81 mg/dl). Cu toate acestea, la două zile după prezentare, nivelul CRP a fost remarcabil de ridicat (12,2 mg/dl), în timp ce simptomele clinice s-au îmbunătățit. Unele studii clinice au examinat semnificația datelor de laborator, inclusiv CRP, pentru a diagnostica pielonefrita acută la copii (tabelul 3) . Aceste studii au indicat faptul că nivelurile CRP au o gamă largă și nu sunt întotdeauna ridicate, chiar și în cazul pielonefritei acute. În plus, sa demonstrat că, deși specificitatea CRP a fost scăzută, sensibilitatea a fost relativitatea ridicată. De asemenea, aceste studii au avut limitări importante. În ciuda faptului că este bine cunoscut faptul că nivelul CRP este afectat de momentul examinării, timpul examinărilor de sânge de la debut nu a fost descris. Astfel, după cum s-a observat la pacientul nostru, nivelurile scăzute de CRP (în special mai mici de 2 mg/dl) nu au putut exclude pielonefrita acută și s-a considerat că CRP a fost doar unul dintre markerii predictivi, dar slabi de diagnostic ai pielonefritei.