Subiecte metodologice și statistice în studiile clinice controlate randomizate
curs
subiecte metodologice și statistice în studiile clinice controlate randomizate
Claudia Caminha Escosteguy
Rio de Janeiro, RJ – Brazilia
printre metodele de cercetare, studiile clinice controlate randomizate au constituit unul dintre principalele progrese științifice din secolul 20. Studiul clinic randomizat controlat este un tip de studiu experimental utilizat ca standard de referință pentru metodele de cercetare în epidemiologie și este considerat cea mai bună sursă de dovezi științifice disponibile și cea mai bună sursă pentru determinarea eficacității unei intervenții.
studiul clinic randomizat controlat este un studiu prospectiv care compară efectul și valoarea unei intervenții (profilactice sau terapeutice) cu controalele la om. În acest tip de studiu, investigatorul distribuie, întâmplător, factorul de intervenție care trebuie analizat prin tehnica randomizării; prin urmare, grupurile experimentale și de control se formează printr-un proces de distribuție întâmplătoare pentru a reduce sau elimina interferențele cu alte variabile decât cele studiate. Intervenția studiată poate fi medicamente, tehnici sau proceduri 1,2. Termenul „eficacitate” se referă la rezultatul unei intervenții în condiții ideale, controlate, cum ar fi în studiul clinic controlat. Termenul” eficacitate ” se referă la rezultatul unei intervenții efectuate într-un mediu clinic mediu, care include imperfecțiunile implementării care caracterizează lumea zilnică 2. potrivit lui Feinstein 3, ideea distribuirii unui tratament prin randomizare a fost propusă de Fisher în 1923 și aplicată cercetării agricole. În 1926, această idee a fost folosită pentru studii clinice pentru prima dată de Amberson și colegii săi, care au testat valoarea unui compus de aur în tratamentul tuberculozei. Acesta a fost, de asemenea, primul studiu orb raportat, ceea ce înseamnă că pacienții nu au fost informați despre tratamentul administrat. Controalele au primit o injecție de apă distilată; cu toate acestea, termenul „placebo” a fost folosit pentru prima dată în 1938 în studiul Diehl privind vaccinul împotriva virusului gripal 3.
într-un mod generic, termenul „studiu clinic” poate fi aplicat oricărei forme de experiment planificat care implică pacienți și conceput pentru a elucida tratamentul cel mai potrivit pentru viitorii pacienți cu o anumită afecțiune medicală. Unii autori folosesc, de asemenea, termenul „studiu clinic necontrolat” pentru a descrie un studiu în care toți participanții primesc intervenție. În realitate, acesta ar fi doar un studiu descriptiv al efectelor unei intervenții într-un grup. Majoritatea autorilor nu consideră acest tip de studiu un studiu clinic, numindu-l un experiment necontrolat. Autorii mai puriști rezervă termenul” studiu clinic ” numai pentru studiile controlate randomizate și nu acceptă utilizarea acestuia pentru studiile controlate care nu sunt randomizate 2.
studiile clinice cu medicamente sunt frecvent clasificate în patru faze principale de experimentare 1:
Faza I acestea sunt studii de farmacologie clinică și toxicitate la om, legate în primul rând de siguranță și nu de eficacitate și, de obicei, sunt efectuate la voluntari sănătoși. Obiectivul principal este de a determina o doză acceptabilă de medicament, cea care poate fi administrată fără a provoca reacții adverse severe. Aceste informații sunt obținute frecvent din experimente cu doze fracționare, în care un voluntar primește doze crescânde de medicament, conform unui program prestabilit. Faza I cuprinde, de asemenea, studii privind metabolismul și biodisponibilitatea medicamentelor. După studiile efectuate pe voluntari sănătoși, studiile inițiale cu pacienți vor constitui, de asemenea, o parte din faza I. De obicei, studiile de fază I pot necesita 20 până la 80 de persoane și pacienți.
Faza II-acestea sunt studii inițiale de investigare clinică a efectelor tratamentului, cuprinzând încă o mică investigație a eficacității și siguranței medicamentului, cu o monitorizare atentă a fiecărui pacient. Uneori, studiile de fază II pot fi efectuate ca un proces de medicamente, utilizate pentru a diferenția cele cu un adevărat potențial de efect între cele câteva inactive sau excesiv de toxice, astfel încât medicamentele selectate să poată trece la faza III. rareori, faza II necesită mai mult de 100-200 de pacienți pe medicament.
faza III-Evaluarea pe scară largă a tratamentului. După ce medicamentul se dovedește a fi eficient în mod rezonabil, este necesar să se compare pe scară largă cu tratamentul(tratamentele) standard disponibil (e) pentru aceeași afecțiune medicală, într-un studiu clinic controlat care cuprinde un număr suficient de mare de pacienți. Pentru unii autori, termenul” studiu clinic ” ar fi un sinonim pentru aceste studii de fază III, care constituie cea mai rigidă formă de investigare clinică a unui nou tratament.
faza IV faza de supraveghere după punerea pe piață. După aprobarea comercială a unui program de cercetare, există încă câteva întrebări care trebuie luate în considerare în ceea ce privește monitorizarea pe scară largă și pe termen lung a efectelor secundare și studii suplimentare privind morbiditatea și mortalitatea. Uneori, termenul „faza IV trial” a fost folosit pentru a descrie exerciții de promovare a unui nou medicament adresat publicului medical, care nu trebuie confundat cu cercetarea studiului clinic în sine.
trebuie să ne amintim că, înainte de studiile clinice, ar trebui să existe un program anterior la fel de important de cercetare preclinică, inclusiv sinteza de noi medicamente și studii la animale în ceea ce privește metabolismul, eficacitatea și, în plus, toxicitatea potențială. În realitate, această fază preclinică reprezintă majoritatea costului estimat cu Cercetarea Medicamentelor. În prezent, majoritatea studiilor clinice sunt legate de evaluarea noilor medicamente și sunt finanțate în principal de industria farmaceutică. Se estimează că, în universul noilor medicamente sintetizate în laboratoare, doar unul din 10 000 ajunge în faza studiilor clinice și doar 20% dintre acestea sunt comercializate în cele din urmă. Un program complet de cercetare legat de un medicament durează de la 7 la 10 ani, dintre care, aproape jumătate din timp este utilizat în studiile clinice, implicând milioane de dolari 1, subliniind rolul jucat de industria farmaceutică.
studiile clinice randomizate controlate au următoarele caracteristici principale 1-5: a) sunt studii experimentale și, prin urmare, implică întrebări importante de etică; B) arhitectura prospectivă: au arhitectura unui studiu de cohortă, ceea ce înseamnă că sunt prospective, cu particularitatea că investigatorul folosește o tehnică de alocare aleatorie (randomizare) pentru a forma grupuri cu caracteristici similare, astfel încât indivizii unui grup să primească un anumit tip de tratament, în timp ce cei din celălalt grup rămân ca controale; c) control: este necesar să se compare experiența unui grup de pacienți supuși noului tratament cu un grup de pacienți similari care primesc tratamentul convențional. Dacă nu există un tratament convențional cu valoare reală, acesta poate fi adecvat pentru a utiliza un grup de control de pacienți netratați. Cea mai adecvată tehnică de distribuire a indivizilor în grupurile tratate și de control este randomizarea, care permite alocarea întâmplătoare; d) randomizarea: este un proces decizional care permite alocarea întâmplătoare a grupurilor de studiu și control, fiind cea mai bună tehnică pentru a evita părtinirea selecției. În plus, reduce posibilitatea de părtinire a confuziei. Frumusețea randomizării constă în faptul că permite distribuirea determinanților de rezultat cunoscuți și necunoscuți într-o manieră similară între grupurile de studiu și de control, dacă dimensiunea eșantionului este suficient de mare 6.
există mai multe tehnici de randomizare 1,2: randomizarea simplă este tehnica cea mai frecvent utilizată; pacienții sunt repartizați direct în grupuri de studiu și control, fără etape intermediare. De exemplu, folosind un tabel de numere selectate aleatoriu, în care numerele impare sunt atribuite grupului de tratament și cele pare grupului de control; randomizarea blocurilor se caracterizează prin formarea de blocuri de dimensiuni egale cu un număr fix de indivizi, în interiorul cărora tratamentul în cauză este distribuit, bloc cu bloc, până la finalizarea procesului de alocare individuală în cercetare. Există avantajul de a oferi un număr egal de participanți la grupurile de studiu și de control, chiar dacă studiul este întrerupt înainte de sfârșitul așteptat. De asemenea, este util în studiile cu un număr redus de pacienți, deoarece randomizarea simplă efectuată cu ajutorul unui tabel de numere selectate aleatoriu asigură omogenitatea între grupuri numai atunci când există un număr mare de participanți care urmează să fie randomizați; randomizarea asociată inițial, se formează perechi de participanți și alocarea întâmplătoare se efectuează în interiorul perechii, astfel încât un individ primește tratamentul de studiu, iar celălalt tratamentul de control; randomizarea stratificată inițial se formează straturi și alocarea aleatorie se; randomizare prin minimizare-inițial se folosește randomizarea simplă, dar după alocarea unor indivizi, se analizează caracteristicile grupurilor și se reperformează calculul pe măsură ce sunt recrutați unii participanți noi. Acești noi participanți vor fi alocați unuia dintre grupuri pentru a reduce diferențele detectate sau pentru a menține echilibrul deja atins. Este o tehnică nouă, iar tehnologia informatică permite urmărirea mai multor variabile în același timp, astfel încât să se obțină un minim de diferențe între grupuri.
în plus față de principalele caracteristici deja descrise, următoarele întrebări metodologice trebuie luate în considerare atunci când se efectuează un studiu clinic randomizat controlat:
dimensiunea eșantionului studiul trebuie să recruteze un număr de pacienți suficient de mare pentru a obține o estimare rezonabilă a răspunsului la fiecare tratament implicat. Chiar dacă există considerente practice și etice în ceea ce privește dimensiunea eșantionului, o abordare statistică standard se referă la estimările puterii studiului. Există cinci întrebări importante în ceea ce privește dimensiunea eșantionului 1,2:1) Care este obiectivul principal al procesului? de exemplu, pentru a verifica dacă acidul acetilsalicilic are vreo valoare în prevenirea decesului post-infarct, care este diferit de verificarea dacă previne infarctul sau dacă previne moartea și reinfarctul; 2) care este principala măsurare a rezultatului? de exemplu, moartea datorată oricărei cauze în prima lună de tratament, care este diferită de moartea datorată unei cauze cardiovasculare; 3) Cum vor fi analizate datele astfel încât să poată fi detectată o diferență de tratament? -forma cea mai simplă este compararea procentelor, de exemplu, procentul de decese în grupurile tratate și placebo; se va utiliza un test chi-pătrat și se va accepta un nivel de semnificație de 5% ca dovadă a unei diferențe de tratament; 4) Ce fel de rezultate pot fi anticipate cu tratamentul standard? de exemplu, o mortalitate de 10% este estimată la pacienții din grupul de control în prima lună de tratament; 5) care este cea mai mică diferență de tratament considerată importantă pentru a fi detectată și cu ce grad de precizie? este important să subliniem că reducerile moderate (de exemplu, 20-25%) ale evenimentului de interes pot necesita randomizarea a mii de pacienți 7.
pentru a calcula dimensiunea eșantionului, ar trebui să se ia în considerare nivelul alfa de semnificație dorit pentru a detecta o diferență în tratament și puterea studiului, adică gradul de certitudine că diferența dintre tratamente va fi detectată, dacă există cu adevărat. O eroare alfa sau o eroare de tip I este probabilitatea de a detecta o diferență care în realitate nu există, adică. , probabilitatea unui rezultat fals pozitiv; alfa este de obicei stipulat ca 0,05. O eroare beta sau o eroare de tip II este probabilitatea de a nu detecta o diferență atunci când există cu adevărat. Puterea studiului este 1-beta și este de obicei stipulată ca 0,90.
când dimensiunea necesară a eșantionului este prea mare, studiul poate fi efectuat în mai multe centre, constituind studiul multicentric, care necesită în mod evident măsuri speciale de organizare și monitorizare.
organizarea și planificarea procesului este de o importanță fundamentală să se definească cu precizie: 1) Ce pacienți sunt eligibili pentru studiu, prin criterii de includere și excludere bine definite; 2) Ce tratament este evaluat; 3) Ce rezultate sau obiective sunt de interes pentru a fi analizate; 4) modul în care răspunsul fiecărui pacient va fi verificat.
monitorizarea procesului de testare este necesar să se monitorizeze respectarea Protocolului, efectele adverse, prelucrarea datelor și analizele temporare ale comparației dintre tratamente. Posibilele încălcări și abateri ale protocolului ar trebui analizate cu atenție, cum ar fi neaderența la tratament, abandonul participantului, evaluarea incompletă și trecerea între grupurile de studiu și control după randomizare. Această ultimă abatere, de exemplu, a apărut în brațul nitrat versus control al studiului GISSI-3, în care 57% dintre pacienții randomizați pentru control au primit nitrat, reducând puterea studiului de a detecta o posibilă diferență între cele două grupuri 8.
tipuri de analiză-analiza poate fi realizată folosind două formate principale 1,2: 1) între cei care au finalizat cu adevărat tratamentul în fiecare grup; 2) în funcție de intenția de a trata, în care sunt incluși toți cei care au fost randomizați pentru a forma grupuri, independent de finalizarea sau nefinalizarea tratamentului. Acesta din urmă a fost preferat, deoarece asigură menținerea grupurilor aleatorii și evaluează tratamentul în lumea reală, cu imperfecțiunile sale. Cu toate acestea, este necesar să se știe ce sa întâmplat cu cei care nu au terminat tratamentul, precum și dacă a existat o trecere între grupuri. Dimensiunea acestor fapte ar trebui, de asemenea, cunoscută, deoarece, dacă este foarte mare, aceasta poate reprezenta părtinire.
analiza subgrupului rezultatul fundamental al unui studiu clinic este descrierea rezultatului principal al interesului pentru fiecare dintre grupurile principale supuse tratamentului. Deși poate părea tentant să analizăm rezultatele în subgrupuri specifice de pacienți, există riscuri mari inerente acestei analize. Primul este numărul inadecvat de pacienți, dacă analiza menționată nu a făcut parte din eșantionul inițial. Al doilea este riscul de părtinire, deoarece subgrupurile selectate în funcție de caracteristicile luate în considerare după alocarea la tratament pot să nu fie comparabile, chiar dacă au fost selectate din grupurile inițial randomizate. În al treilea rând, atunci când se examinează un număr mare de subgrupuri, există o șansă crescută ca unele dintre ele să prezinte o diferență falsă semnificativă statistic. Un exemplu clasic al acestei posibilități de asociere falsă a fost analiza efectului semnelor zodiacale în studiul ISIS-2, sugerând că acidul acetilsalicilic a fost benefic pentru toate semnele, cu excepția balanței și gemenilor, la care a existat o deteriorare aparentă 9,10.
bias potențial sursele potențiale de părtinire sunt următoarele: procesul de selectare a grupurilor, alocarea la tratament, realizarea intervenției în forma propusă și evaluarea rezultatelor. Randomizarea controlează primii doi pași.
o perturbare a urmăririi și neaderenței participanților poate introduce părtinire, în principal dacă acestea sunt distribuite diferit între grupurile de studiu și de control și ar trebui întotdeauna menționate.
prejudecata evaluării (numită și informație, observație sau măsurare) rezultă din diferențe sistematice în modul în care datele despre evenimentul de interes sunt obținute de la mai multe grupuri studiate. Acestea sunt reduse la minimum atunci când tehnica dublu-orb este utilizată cu placebo; cu toate acestea, nu este întotdeauna posibil, chiar folosind această tehnică, să se ascundă de observatori și de cei observați, grupurile cărora le aparțin acestea din urmă.
o altă prejudecată interesantă este legată de publicarea studiilor și nu de dezvoltarea acesteia; aceasta este prejudecata publicării, care este tendința de a publica studiile cu rezultate pozitive.
Design Factorial în acest design, efectele mai multor factori sunt verificate într-un singur studiu. De exemplu, în studiul medicamentelor A și B, un design factorial va evalua patru grupuri de tratament: unul care utilizează medicamentul a, altul care utilizează medicamentul B, altul care utilizează medicamentele a și B și un grup de control cu niciunul dintre medicamente. Un exemplu este ISIS-2 9, unde au fost evaluate efectele acidului acetilsalicilic, Streptokinazei, ambele și niciunul dintre ele la pacienții suspectați de infarct miocardic acut (IMA).
studiu de tip încrucișat-de obicei, studiile fac comparații între pacienți și fiecare pacient primește un singur tip de tratament. Uneori poate fi recomandabil să se facă comparații secvențiale la același pacient, adică fiecare pacient al studiului va primi mai mult de un tratament. O problemă majoră cu grupurile paralele convenționale este faptul că pacienții variază foarte mult în ceea ce privește stadiul inițial al bolii și răspunsul lor la tratament. Un număr mare de pacienți din fiecare grup este adesea necesar pentru a estima într-un mod fiabil amploarea oricărei diferențe de efect 1,2.
nu trebuie confundat proiectul încrucișat cu studiile „înainte și după”, în care toți pacienții primesc același tratament și condițiile lor sunt evaluate înainte de debutul tratamentului și în multe etape după acesta și sunt, de fapt, studii necontrolate 1,2.
Un exemplu al studiului de tip încrucișat este studiul grupului Mare privind siguranța și eficacitatea trombolizei la domiciliu 11:
evaluarea orb-numită și orbire: justificarea acestei tehnici constă în potențialul de părtinire care apare atunci când toți indivizii implicați în studiu știu ce tratament primește pacientul. În ceea ce privește starea orb, trebuie luați în considerare trei participanți: pacientul, grupul de profesioniști care aplică tratamentul și evaluatorul 1.
efectul păducelului se referă la tendința indivizilor de a-și schimba comportamentul deoarece sunt ținte de interes și atenție deosebită, în ciuda naturii specifice a intervenției pe care o primesc. O modalitate de a controla acest efect este prin orbire și utilizarea placebo 4.
cunoștințele pacienților despre primirea unui nou tratament pot avea un efect psihologic benefic asupra lor și, în schimb, cunoștințele lor despre primirea unui tratament convențional sau deloc pot avea un efect nefavorabil. Este evident că impactul depinde de tipul bolii și de natura tratamentului, dar această posibilitate nu trebuie subestimată nici măcar în cazul tulburărilor non-psihiatrice. în ceea ce privește grupul de persoane care aplică tratamentul, deciziile legate de modificările dozelor, particularitățile examinării pacientului, continuarea tratamentului de încercare și necesitatea unor tratamente suplimentare sunt de obicei responsabilitatea medicului asistent, care poate influența cursul tratamentului în mai multe moduri. Aceste decizii pot fi influențate în funcție de cunoașterea grupului de studiu din care face parte pacientul. Entuziasmul cu privire la un nou tratament poate fi, de asemenea, transferat pacientului și poate provoca o schimbare a atitudinii sale, crescând, de exemplu, aderența pacientului la tratament. în ceea ce privește investigatorii care evaluează rezultatele, dacă sunt conștienți de tratamentul fiecărui pacient, există un risc potențial, de exemplu, de a înregistra răspunsuri mai favorabile pentru tratamentul pe care îl consideră superior. Necunoașterea grupurilor de încercare ajută la evitarea prejudecății de măsurare, care este, de asemenea, minimizată atunci când evenimentul final de interes este definit în cea mai obiectivă formă posibilă. O prejudecată de măsurare poate apărea atunci când evaluarea răspunsului la tratament necesită o judecată clinică. Chiar și în evenimente aparent bine definite, cum ar fi IMA, judecata clinică este de multe ori necesară în cazurile limită. În astfel de cazuri, dacă starea de tratament ar fi cunoscută, ar putea exista o tendință din partea evaluatorului de a direcționa diagnosticul final în favoarea AMI sau împotriva acestuia.
termenul „dublu-orb” se referă la acele studii în care nici pacienții, nici persoanele responsabile de asistența și evaluarea lor nu cunosc tratamentul primit. În realitate, în aceste cazuri, cele trei tipuri de participanți sunt orbi în ceea ce privește starea de tratament; cu toate acestea, deoarece aceiași clinicieni care lucrează cu terapeutica sunt adesea cei care evaluează pacientul, termenul „dublu-orb” este adecvat (nu este obișnuit să se facă referire la un studiu ca triplu-orb; de obicei se folosește termenul dublu-orb).
utilizarea Placebo un placebo este o substanță de aspect, formă și administrare similară cu cea a tratamentului evaluat, dar fără principiul activ. Principalul motiv pentru introducerea controalelor cu placebo este de a uniformiza atitudinile pacienților din grupurile de studiu și de control ale studiului. Efectul placebo este un răspuns la o intervenție medicală care, deși este un rezultat clar al acesteia, nu are nicio legătură cu mecanismul specific de acțiune 4. Un principiu de bază care trebuie luat în considerare este că pacienții nu pot fi desemnați etic pentru a primi placebo dacă există un tratament standard alternativ cu eficacitate stabilită.
întrebări etice poate Marea catastrofă a anomaliilor congenitale induse de talidomidă în anii `60 a fost un reper pentru discutarea și implementarea politicilor medicale și publice care iau în considerare aspectele etice legate de introducerea de noi tratamente. Din 1926, în SUA, a fost cerut prin lege să se efectueze un test de eficacitate înainte ca noile medicamente să fie aprobate pentru comercializare 2.
documentul internațional de bază pentru discutarea etică a studiilor clinice este declarația de la Helsinki din 1964, revizuită la Tokyo în 1975 2. Printre documentele naționale relevante se numără codul de etică medicală 12 și regulile de cercetare care implică ființe umane de la Consiliul Național de sănătate 13. Chiar și atunci când ancheta este bine justificată, unele întrebări merită luate în considerare: unul dintre punctele principale este privarea grupului de control de la un nou tratament la care există dovezi clare de superioritate în raport cu tratamentul convențional. Neadministrarea unui tratament eficient pacienților este acceptabilă din punct de vedere etic numai dacă există îndoieli cu privire la eficacitatea tratamentului; ar trebui utilizată dimensiunea mică a eșantionului, informată prin calcule, suficientă pentru a răspunde la întrebarea investigată. Studiul trebuie întrerupt imediat dacă, în timpul conducerii sale, există dovezi definitive ale beneficiului sau absenței beneficiului tratamentului în cauză. Consimțământul informat al pacientului trebuie să fie întotdeauna prezent.
toate întrebările care au fost discutate până acum sunt legate de validitatea internă a procesului. Diseminarea studiilor randomizate și utilizarea lor ca standard pentru a demonstra eficacitatea terapeutică a medicamentelor au făcut ca dovezile științifice de bună calitate să fie disponibile înainte de introducerea de noi agenți terapeutici în practica clinică. Un alt aspect fundamental care trebuie discutat este însă posibilitatea generalizării rezultatelor studiului. Valabilitatea externă a unui studiu implică posibilitatea generalizării rezultatelor eșantionului studiat la alte probe, dincolo de populația țintă studiată. De asemenea, implică variațiile pacientului și etnoculturale, factorii de severitate, pe lângă considerațiile privind costul: raportul beneficiu, riscul, infrastructura și așa mai departe. Aceste considerații sunt justificate numai după stabilirea valabilității interne a studiului.
1. Pocock SJ. Studii Clinice. O Abordare Practică. Brisbane: John Wiley & fii, 1989.
2. Pereira MG. Epidemiologia, Teoria e PR Inktica. Rio De Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.
3. Feinstein AR. Epidemiologie Clinică. Arhitectura cercetării clinice. Philadelphia: WB Saunders, 1985.
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia Cl. Porto Alegre: Artes M Centictdicas, 1989.
5. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell. Epidemiologie clinică: o știință de bază pentru medicina clinică. A 2-a ed. Boston: Little Brown, 1991.
6. Grupul De Lucru Pentru Medicina Bazată Pe Dovezi. Cum se utilizează un articol despre terapie sau prevenire, 1998.
7. Yusuf s, Wittes J, Friedman L. Prezentare generală a rezultatelor studiilor clinice randomizate în bolile de inimă. JAMA 1988; 260: 2088-93.
8. GISSI – 3-efectele lisinoprilului și trinitratului de gliceril transdermic individual și împreună asupra mortalității de 6 săptămâni și a funcției ventriculare după infarctul miocardic acut. Lancet 1994; 343: 1115-221.
9. Grup de colaborare ISIS-2-studiu randomizat de streptokinază intravenoasă, aspirină orală, ambele sau niciuna dintre cele 17187 de cazuri de infarct miocardic acut suspectat. Lancet 1988; I: 349-60.
10. Yusuf s, Wittes J, Probstfield J, Tyroler H. analiza și interpretarea efectelor tratamentului în subgrupuri de pacienți în studii clinice randomizate. JAMA 1991; 266: 93-8.
11. Grupul mare-fezabilitatea, siguranța și eficacitatea trombolizei la domiciliu de către medicii generaliști: studiul Anistreplazei timpurii din regiunea Grampiană. Br Med J 1992; 305: 548-53.
12. Conselho Regionale de Medicina do Estado do Rio de Janeiro Código de Ética Médica. Legislatia pentru medicamente, 1988.
13. Conselho Nacional de sa-Normas de Pesquisa envolvendo Seres Humanos. Carne de vită. CNS 196/96. Bras okticlia: Minist Okticrio da sa, 1996.