terapia Shockwave: medicament sau ulei de șarpe?

terapia cu unde de șoc, cunoscută sub mai multe nume precum ESWT, EPAT și RSWT, este un nou venit relativ la centura de scule medicale. Utilizarea sa a crescut încă din anii 1980, cu aplicații inițiale pentru distrugerea pietrelor la rinichi. Cu toate acestea, din anii 1990, terapia cu unde de șoc a câștigat tracțiune ca tratament eficient pentru numeroase leziuni ale țesuturilor moi. În această postare pe blog, voi trece în revistă câteva dintre fizica, biochimia, utilizările și întrebările pe care pacienții le au adesea cu privire la acest tratament extrem de util.

elementele de bază

există două tipuri principale de terapie cu unde de șoc utilizate în medicină: concentrat și „non-concentrat”. O analogie utilă pentru a diferenția acestea sunt valuri într-un bazin. Pentru concentrat, imaginați-vă un scafandru Olimpic. Scafandrul lovește apa într-o manieră compactă, nu creează multe valuri și se scufundă adânc în apa piscinei. Acum imaginați-vă pe cineva care face un flop de burtă pentru dispozitive cu unde de șoc radiale, fără focalizare. Flopper lovește apa cu o suprafață mai mare, creează o mulțime de valuri și nu pătrunde adânc în apă. Presupunând că au sărit de la aceeași înălțime, ambele eliberează aceeași cantitate de energie și ambele s-au oprit complet. Cea mai mare parte a energiei scafandrului a fost consumată adânc în piscină. Buricul și-a consumat cea mai mare parte a energiei în apropierea suprafeței apei.

via GIPHY

via GIPHY

în esență, undele de șoc concentrate sunt mai utile pentru atingerea țesuturilor profunde cu niveluri ridicate de energie (ex. pietre la rinichi adânc în abdomen), în timp ce undele de șoc non-concentrate sunt utile pentru a ajunge la țesuturi superficiale și nu necesită cantități uriașe de energie pentru a obține un răspuns. Din fericire pentru medicul tău de picior, cea mai mare parte a ceea ce tratăm este relativ superficială în organism. Noi folosim o mașină pneumatică cu bucată de mână mică, care are un proiectil în interiorul acestuia. Proiectilul afectează rapid vârful piesei de mână care este în contact cu pielea pacientului. Aceasta generează o undă de șoc care călătorește prin țesuturi în zona de interes.

efectele undelor de șoc asupra țesuturilor noastre

iată unde undele de șoc focalizate și non-focalizate diferă cu adevărat. Undele de șoc concentrate vor călători prin fluide în abdomen până când vor intra în piatra dură la rinichi la care s-au concentrat. În esență, undele focalizate fac ca piatra să oscileze și să se fragmenteze în bucăți care pot fi trecute fără durere1. Inițial, s-a crezut că terapia cu unde de șoc a provocat microfracturi osoase atunci când a fost aplicată la lucruri precum umerii calcifici2 și fracturi3. Deși acest lucru este util pentru o explicație rapidă și superficială, procesul real este mult diferit și explică mai bine de ce shockwave ajută și leziunile țesuturilor moi (tendoane, ligamente, fascia, bursa etc.).

de la o celulă la nivel celular, unda de șoc provoacă forță de compresiune pe măsură ce se apropie unda, forța de tracțiune (tragere) pe măsură ce se deplasează, forțele pure (frecare) între celule și cavitația (făcând cavități din formarea rapidă a bulelor urmată de colaps) forțele cauzate de schimbarea condițiilor de presiune. Toate acestea provoacă mecanotransducția4. Ceea ce înseamnă acel cuvânt fantezist de Scrabble în 29 de puncte este că forțele mecanice pe care le experimentează o celulă sunt apoi traduse în semnale chimice care schimbă modul în care celulele se comportă și interacționează. Un exemplu în acest sens este atunci când astronauții se întorc dintr-un timp extins în spațiu. În timp ce se află în spațiu, densitatea osoasă este scăzută, deoarece forța gravitației nu a fost aplicată oaselor lor în lipsa de greutate a spațiului. Când se întorc pe pământ, trebuie să fie atenți să nu-și suprasolicite corpul, deoarece sunt mai susceptibili la fracturi de stres până când corpurile lor se adaptează înapoi la forțele gravitației Pământului. Treptat, corpul lor va răspunde forțelor și densitatea osoasă revine la normal. Legea Google Wolff pentru mai multe informații despre asta.

în aval de semnalul mecanic inițial, biochimia preia. Săriți acest paragraf dacă nu sunteți înclinat biochimic, deoarece vă va face să adormiți. În tendoane, undele de șoc determină creșterea factorului de creștere transformant-B1 (TGF), care ajută la scăderea proliferării țesutului fibrotic prin inducerea distrugerii celulare programate5. Crește factorul de creștere asemănător insulinei-1 (IGF), care promovează creșterea în multe dintre celulele corpului nostru necesare vindecării6. Crește proliferarea antigenului nuclear celular (PCNA), care este responsabil pentru a ajuta la recrutarea proteinelor pentru repararea ADN-ului7. Acesta încurajează eliberarea de oxid Nitric, care ajută la promovarea 1) o inflamație controlată și 2) stimulează sinteza TGF și colagen 8. Aceasta provoacă eliberarea de lubricină, care este o componentă a fluidului sinovial care ajută tendoanele noastre să rămână lubrifiate 9. S-a observat că terapia cu unde de șoc determină o reducere a sensibilității la substanța P, O moleculă puternică de semnal de durere în multe sisteme ale corpului, la nivelul măduvei spinării, rezultând o reducere a transmiterii semnalului de durere (analgezie)10. În oase, undele de șoc stimulează direct celulele producătoare de oase (osteoblaste) 11. Ele promovează, de asemenea, dezvoltarea mai multor celule producătoare de oase din celulele precursoare 12. În plus, există o reducere a activității celulelor distrugătoare osoase (osteoclaste) prin reducerea semnalelor lor de activare 13. Important, există o eliberare crescută a numeroșilor factori de creștere (VEGF,eNOS și PCNA) care sunt necesari pentru creșterea celulară, în special în legătură cu fluxul sanguin în aceste țesuturi.

De ce literatura științifică pare să nu fie de acord uneori?

pentru un medicament, doza face diferența între o terapie și o otravă. Luați ceva la fel de comun ca ibuprofenul. Dacă luați 200 mg, este bine pentru ruperea febrei. Dacă luați 600 mg este un bun medicament antiinflamator. Dacă luați o sticlă întreagă (100.000 mg), aceasta va provoca vărsături, acidoză metabolică, posibilă insuficiență renală și comă. În plus, există medicamente care interacționează cu ibuprofenul, cum ar fi atenololul, un medicament comun antihipertensiv pentru tensiunea arterială. Dacă este utilizat împreună, ibuprofenul poate face ca medicamentul pentru tensiunea arterială să fie mai puțin eficient. Am putea discuta chiar cât de des ar trebui să ia cineva ibuprofen, pentru ce perioadă de timp și pentru ce condiții este indicat medicamentul. Toate aceste lucruri afectează cât de util este medicamentul.

acum luați în considerare terapia cu unde de șoc în aceleași moduri. Înainte de 2005, anestezicul local a fost injectat pentru a reduce durerea din tratament, dar studiile au constatat că rezultatele undei de șoc au fost mai puțin eficiente 14 (interacțiuni medicamentoase). În plus, a existat o literatură mixtă cu privire la numărul de șocuri de administrat (doză), forța șocurilor (concentrație), calendarul dozelor (frecvență), calea de administrare (locația anatomică vs zona durerii maxime) și când să se aștepte rezultatele dozei. Confundând acest lucru și mai mult, unii dintre cercetători au pus în comun date din mai multe studii și au tras concluzii din aceste date, chiar dacă protocoalele erau diferite. Pentru a fi corect față de ei, acești factori confuzi nu erau clari atunci și unele dintre cele mai eficiente protocoale ar putea să nu fie încă complet eliminate.

utilizările actuale ale terapiei cu unde de șoc

în prezent, există protocoale stabilite pentru multe leziuni și patologii care pot fi tratate cu terapie cu unde de șoc. În biroul nostru l-am folosit în mod regulat pentru fasciita plantară, tendinita lui Ahile, vindecarea fracturilor, leziunile plăcii plantare, rănile piciorului și sesamoidita. Alte indicații utile includ sindromul de stres tibial medial( atele tibiale), fracturile de stres, tendinita tibială posterioară, fractura non-Uniune și leziunile musculare acute. Nu este deosebit de util pentru rupturile acute ale tendoanelor și artrita. Este rar folosit ca singurul tratament în majoritatea cazurilor.

la ce să vă așteptați cu shockwave

un tratament cu unde de șoc durează de obicei aproximativ 15 minute. Ocazional, o ecografie va fi efectuată înainte de a vizualiza zona de interes. Inițial zona va fi desensibilizată cu unele șocuri introductive (~500) la un nivel scăzut de energie îndreptat către zona cu cea mai mare durere. Tratamentul este de obicei în jur de 2000 de șocuri pentru fiecare zonă, cu excepția rănilor. Șocurile trebuie să aibă un nivel energetic suficient de ridicat pentru a obține răspunsurile biochimice descrise mai sus. Poate fi inconfortabil uneori, dar este de obicei bine tolerat de majoritatea pacienților. Frecvența tratamentelor cu unde de șoc depinde de starea tratată. Poate dura 6-12 săptămâni uneori pentru a vedea efectele complete ale tratamentelor. Efectele secundare includ unele roșeață posibilă în zona tratată. De obicei, vă vom face să efectuați terapii suplimentare în concert cu tratamente cu unde de șoc, cum ar fi rularea spumei, înghețarea și terapia fizică. Pacienții trebuie să evite utilizarea medicamentelor antiinflamatorii în cele 2 zile înainte și după tratamentele cu unde de șoc. Majoritatea pacienților simt un anumit nivel de ameliorare a durerii imediat după tratament. Important, majoritatea sportivilor pot continua să se antreneze în timp ce urmează un tratament de terapie cu unde de șoc!

majoritatea asigurărilor nu vor acoperi costul tratamentelor cu unde de șoc în Statele Unite, afirmând că „sunt necesare studii suplimentare cu populații mai mari de pacienți pentru a valida concluziile acestui studiu” atunci când rezultatele sunt bune, criticând minutia parametrilor unui anumit studiu clasificându-i drept „calitate scăzută” sau necesitând studii randomizate controlate, dublu orb pentru a susține noi acoperiri. Pentru a pune acest lucru în perspectivă, dovezile științifice care susțin injecțiile cu steroizi pentru fasciita plantară sunt de”calitate scăzută…și în comparație cu placebo sau niciun tratament nu poate reduce ușor durerea călcâiului până la o lună” 15. Cu toate acestea, injecțiile cu steroizi sunt acoperite de aproape toate companiile de asigurări. Efectuarea cercetării științifice este costisitoare, laborioasă și complicată din punct de vedere logistic. Într-o lume perfectă, am avea un studiu științific perfect pentru a susține tot ceea ce se realizează în medicină.

acesta este un domeniu de medicină care este excepțional de interesant pentru mine și va continua să fie ceva ce oferim pacienților noștri pentru anumite afecțiuni. Toți medicii de la Podiatria Centrală din Massachusetts sunt entuziasmați de tratarea pacienților noștri cu terapie cu unde de șoc pentru condițiile enumerate mai sus. Vă rugăm să ne întrebați despre asta! De asemenea, suntem bucuroși să oferim articole care susțin indicațiile pentru care folosim terapia cu unde de șoc, dacă doriți.

Continuați să vă mișcați,

Dr.Saviet

citări:

1. Lancet 1980 Dec 13;2(8207):1265-8. Distrugerea extracorporeală indusă de pietre la rinichi prin unde de șoc. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E.
2. Urologie 1995 ianuarie; 34 (1): 49-53. Efectul terapiei cu unde de șoc extracorporale asupra tendinozei calcarea umărului. Un raport preliminar Loew M, Jurgowski W, Thomsen M.
3. Br J Surg. 1994 Feb; 81 (2): 174-81. Rolul actual al terapiei cu unde de șoc extracorporale în chirurgie. Plaisier PW, van der Hul RL, Terpstra OT, Bruining HA
4. Int J Surg. 2015 decembrie; 24 (Pt B):147-53. Unda de șoc ca instrument terapeutic biologic: De la stimularea mecanică la recuperare și vindecare, prinmecanotransducție. d ‘ Agostino MC, Craig K, Tibalt E, Respizzi s
5. lucrările Academiei Naționale de Științe90 (2): 770-774. (1993). „Transformarea factorului de creștere beta 1 mutație nulă la șoareci provoacă răspuns inflamator excesiv și moarte timpurie.”. Kulkarni, A. B.; Huh, C. G.; Becker, D.; Geiser, a.; Lyght, m.; Flandra, K. C.; Roberts, A. B.; Sporn, M. B.; Ward, J. M.
6. Jurnalul de Investigații Clinice110 (6): 771-781. (2002). „Nivelurile circulante ale IGF-1 reglează direct creșterea și densitatea osoasă”. Yakar S, Rosen CJ, Beamer WG, Ackert-Bicknell CL, Wu Y, Liu JL, Ooi GT, Setser J, Frystyk J, Boisclair YR, LeRoith D
7. celula 129 (4): 665-79. (18 Mai 2007). „PCNA, maestrul furcii de replicare.”. Moldovan GL, Pfander B, Jentsch S
8. Am J Vet Res 2005; 66: 1702-1708. Evaluarea analgeziei rezultate din terapia cu unde de șoc extracorporale și terapia cu unde de presiune radială la membrele cailor și oilor. McClure SR, Sonea IM, Evans RB și colab.
9. țesut celular res. 346 (2) 2011 NOV, 255-262. Expresia extracorporeală indusă de undă de șoc a lubricinei în tendoane și septe. Znag, D. Kearney, CJ. Cheriyan, T.
10. Brain2008 1 Mai; 1207: 96-101. Aplicarea undelor de șoc extracorporale la femurul distal al iepurilor diminuează numărul de neuroni imunoreactivi pentru substanța P în ganglionii rădăcinii dorsale L5. Hausdorf J, Lemmens MA, Kaplan S, Marangoz C, Milz s, Odaci e, Korr H, Schmitz C, Maier M.
11. Biochem biophys res commun. 287 (3)2001 sept. 648-655. Unda de șoc fizică mediază hiperpolarizarea membranei și activarea Ras pentru osteogeneză în celulele stromale ale măduvei osoase umane. Wang, FS, wang CJ, Huang HJ și colab.
12. JBJS br. 84 (3)2002 aprilie. 457-461. Unda de șoc extracorporeală promovează creșterea și diferențierea celulelor stromale ale măduvei osoase față de osteoprogenitorii asociați cu inducerea TGF-beta 1. Wang FS, Yang KD, Chen RF. Și colab.
13. Vet Comp Orthop Traumatol. 2016 strica 18; 29(2):99-107. O revizuire a efectelor celulare și moleculare ale terapiei cu unde de șoc extracorporale. Chamberlain GA, Colborne GR
14. J Orthop 2005 iulie; 23 (4):931-41. Aplicarea repetitivă a undelor de șoc cu consum redus de energie fără anestezie locală este mai eficientă decât aplicarea repetitivă a undelor de șoc cu consum redus de energie cu anestezie locală în tratamentul fasciitei plantare cronice. Rompe JD, Meurer a, Nafe B, Hofmann A, Gerdesmeyer L.
15. Cochrane Database Syst Rev.2017 Jun 11;6: corticosteroizi injectați pentru tratarea durerilor de călcâi plantare la adulți. David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden ca.