tratamentul și managementul fracturilor intertrochanterice de șold

pacientul cu fractură intertrochanterică este gata să continue intervenția chirurgicală după ce evaluarea medicală sau trauma a fost finalizată și condițiile medicale au fost stabilizate fără întârzieri nejustificate.

În septembrie 2014, Academia Americană de chirurgi ortopedici a lansat un ghid de practică clinică pentru gestionarea fracturilor de șold la pacienții vârstnici (vezi liniile directoare). Recomandările au inclus analgezie regională preoperatorie, intervenție chirurgicală promptă (< la 24 de ore de la internare), terapie fizică intensă după externare și o evaluare a osteoporozei.

pregătirea pentru operație

după obținerea consimțământului chirurgical adecvat, pacientul este dus la OR. Identificarea corectă a părții și identificarea pacientului sunt finalizate. Conform judecății anestezistului, pacientului i se administrează fie anestezie generală, fie anestezie spinală. Când a fost administrată o anestezie adecvată, pacientul este transferat într-o masă ortopedică sau de fractură.

extremitățile inferioare sunt de obicei atașate la aparatul de tracțiune prin cizme pe picioare. Chirurgul trebuie să confirme că cizmele sunt bine montate, căptușite și strânse pentru a se asigura că piciorul nu se va scoate cu tracțiune. Utilizarea suportului piciorului bine pentru piciorul nefracturat, plasându-l într-o poziție de flexie a șoldului, răpire și rotație externă, trebuie evitată de teama sindromului compartimentului postoperator. Poziția foarfecelor (ambele picioare sunt drepte, cu partea fracturată în extensie neutră și partea bine extinsă la șold și genunchi și căzută dorsal) este mai sigură.

detalii procedurale

după ce pacientul este poziționat pe masă, se efectuează o reducere închisă a fracturii. Secvența de reducere începe cu tracțiune longitudinală la un pacient bine relaxat. Fractura este complet extinsă atunci când partea superioară a trohanterului mai mare se află în centrul capului femural; în acest moment, unghiul normal al arborelui gâtului este restabilit. Piciorul este apoi rotit intern pentru a alinia gâtul cu arborele în vederea laterală și pentru a asigura o anteversiune adecvată. Imaginile corespunzătoare sunt obținute cu una sau două mașini de imagistică fluoroscopică (C-arm).

dacă reducerea nu este satisfăcătoare, ajustările se fac prin schimbarea rotației, a răpirii sau a cantității de tracțiune pe extremitatea afectată. Chirurgia are loc atunci când se obține o reducere adecvată, stabilă sau aproape anatomică, cu corectarea oricăror probleme cu rotația, lungimea piciorului, angularea laterală și angularea AP.

anumite modele de fracturi nu pot fi reduse în mod închis; în astfel de cazuri, este necesară reducerea deschisă.

o fractură intertrohanterică cu două părți de energie înaltă este de obicei deplasată pe scară largă sau afectată într-o poziție neredusă. Ambele situații necesită o reducere deschisă. Este uneori mai ușor să faceți acest lucru fără o masă de fractură și cu pacientul pe o masă radiolucentă în poziția în sus, cu o umflătură sub șold. Carr a raportat o tehnică percutanată pentru decuplarea calcarului medial de arborele distal și reducerea deformării posterioare atât de des observată cu aceste fracturi.

dacă se utilizează o masă de fractură și se planifică plasarea unui șurub de șold glisant sau a unui șurub de șold intramedular scurt, șoldul lateral și femurul sunt pregătite și drapate cu o draperie specială. Dacă se utilizează un dispozitiv intramedular, întregul picior până la jumătatea mijlocului este pregătit și drapat pentru a permite blocarea distală a unghiei. Draparea va necesita ca întregul picior și corp de la marginea costală de pe site-ul implicat să fie pregătite steril și drapate.

șurub de șold de compresie (șurub de șold glisant)

un dispozitiv cu șurub de șold de compresie constă dintr-un șurub, un știft sau un cui introdus într-o gaură de găurit preamestecată în gâtul și capul femural și o placă laterală unghiulară plasată peste capătul distal al șurubului și fixată cu șuruburi la arborele femural proximal. Placa laterală asigură o fixare mai stabilă a dispozitivului (știft, unghie glisantă sau șurub) în gâtul femurului cu arborele femural distal, precum și îi permite să se prăbușească într-un mod controlat (vezi imaginea de mai jos.)

Femur cu placă și șuruburi.

femurul proximal este expus printr-o incizie care se extinde de la trohanterul mai mare pentru aproximativ 8-10 cm distal. Femurul lateral este expus și un fir de ghidare este forat din femurul lateral în capul femural, astfel încât firul de ghidare este centrat în gâtul femural atât în vederea laterală, cât și în vederea AP, așa cum se arată pe imaginile fluoroscopice.

unghiul dintre fir și axul femural trebuie să fie egal cu unghiul dispozitivului de fixare propus (de obicei 135 inq). Vârful firului de ghidare trebuie să se afle în centrul capului femural și la 1 cm de linia subcondrală atât pe AP, cât și pe vederile laterale. Aceasta este distanța vârfului vârfului (TAD), așa cum este descris de Baumgaertner. TAD trebuie să fie mai mic de 2,5 cm pentru o decupare minimă a șurubului.

dacă firul de ghidare este așezat corespunzător, gaura forată este mărită cu alezoarele canulate furnizate împreună cu dispozitivul de fixare peste firul de ghidare deja plasat. Șurubul de întârziere este introdus în capul femural după atingerea canalului forat. Atingerea este deosebit de importantă la pacienții mai tineri, deoarece osul din capul femural este foarte dens și puternic.

placa laterală și cilindrul sunt așezate peste șurub, iar firul de ghidare este îndepărtat. Placa laterală este apoi atașată la arborele femural cu șuruburile corespunzătoare. Imaginile fluoroscopice sunt luate pe tot parcursul reparației pentru a asigura menținerea poziției reduse a fracturii și poziționarea corectă a dispozitivului de fixare.

inserția percutanată a șoldului și a plăcii poate fi realizată cu un implant conceput pentru a permite această abordare. Un studiu prospectiv, randomizat, cu un singur orb, care a implicat pacienți cu fracturi femurale proximale intertrochanterice AO/OTA a constatat că tratamentul cu placa de compresie percutanată Gotfried a dat un timp de funcționare semnificativ mai scurt, o lungime de incizie semnificativ mai scurtă și o pierdere de sânge semnificativ mai mică decât tratamentul cu șurubul de șold glisant.

în acest studiu, pacienții tratați cu placa Gotfried au prezentat niveluri mai scăzute de durere cu activitate, o calitate a vieții îmbunătățită și o șansă procentuală mai bună de a merge independent, dar aceste diferențe nu au fost semnificative. Având în vedere că acest studiu nu a făcut diferența între fracturile intertrohanterice instabile și stabile, utilizarea acestor tehnici trebuie efectuată cu precauție în fracturile instabile.

fixarea Cefalomedulară

tehnica de cuie cefalomedulară este o alternativă de tratament pentru fracturile intertrohanterice. Unghiile solide cu diametru subțire (Enders nails) inserate de la genunchi într-un mod retrograd au fost populare în anii 1970 și 1980 (vezi imaginea de mai jos). Cu toate acestea, această tehnică a dus la rotație externă excesivă și dureri de genunchi și a fost abandonată.

fractură Intertrochanterică cu unghia Enders.

utilizarea unghiilor antegrade introduse prin trohanterul mai mare, cu un șurub de șold de compresie introdus prin porțiunea proximală a unghiei în capul femural, este acum utilizată, în special pentru modelele de fractură instabile. (Vezi imaginea de mai jos.)

Femur cu tijă intramedulară și șurub.

fixarea Cefalomedulară poate ajuta la reducerea fracturilor instabile și poate preveni scurtarea excesivă a colapsului, prin faptul că unghia acționează ca o înlocuire a peretelui lateral calcaros pentru a susține gâtul femural. Această tehnică percutanată are potențialul de a pierde mai puțin sânge, de a purta mai devreme greutatea completă și de a reduce mai bine. Cu toate acestea, este solicitant din punct de vedere tehnic și a avut o rată ridicată de fracturi ale arborelui femural sub vârful unghiei; modificările designului unghiilor au redus această complicație.

după ce dispozitivul de fixare corespunzător a fost plasat, mușchii, fascia și pielea sunt închise. Pacientul este apoi transferat într-o cameră de recuperare.

osteotomie cu deplasare medială

osteotomia cu deplasare medială a fost utilizată pentru fractura intertrohanterică instabilă înainte de fixare, dar în general nu este indicată în practica curentă.

artroplastia

înlocuirea șoldului poate fi efectuată fie prin înlocuirea numai a părții femurale (hemiartroplastia), fie prin înlocuirea atât a acetabulului, cât și a părții femurale (artroplastia totală a șoldului). Aceste două opțiuni de tratament chirurgical, deși frecvente pentru fracturile de gât femural deplasate la vârstnici, nu au fost o formă populară de terapie pentru fracturile intertrochanterice. Reticența de a utiliza aceste opțiuni se datorează pierderii osului în regiunea calcară a femurului și dificultății de a menține tensiunea musculară abductor adecvată din cauza fracturii atașamentelor trohanterului acestor mușchi.

cu o tehnologie îmbunătățită, totuși, utilizarea artroplastiei pentru pacientul mai în vârstă cu o fractură intertrochantrică instabilă este o posibilitate reală. Această formă de tratament asigură o stabilitate imediată a șoldului și permite o greutate completă postoperator. Fie proteza femurală trebuie să fie o tulpină lungă, gât lung, tip de înlocuire a calcarului, fie o grefă osoasă a regiunii calcare va fi necesară pentru a oferi suportul medial pentru proteză. Constatările clinice indică faptul că artroplastia produce rezultate funcționale similare cu cele ale șuruburilor de șold de compresie sau ale unghiilor cefalomedulare, dar este asociată cu pierderi mai mari de sânge, timp de funcționare mai lung și costuri mai mari.