Tratamentul exacerbărilor acute ale astmului

Managementul

tratamentul la domiciliu

tratamentul precoce este cea mai eficientă strategie pentru gestionarea exacerbărilor astmului. Este esențial ca pacienții să fie învățați cum să monitorizeze semnele și simptomele și să ia măsurile corespunzătoare. Pacienții care au un plan scris de acțiune pentru astm și medicamente adecvate pot gestiona adesea exacerbări ușoare la domiciliu (figura 16). Componentele cheie ale unui plan de acțiune pentru astm care au redus vizitele departamentului de urgență și spitalizarea includ instrucțiuni scrise standard; criterii bazate pe simptome sau PEF (comparativ cu personal best) pentru a declanșa acțiunea; două-trei puncte de acțiune; și instrucțiuni individualizate, scrise privind utilizarea corticosteroizilor inhalatori sau orali.10 pacienți cu risc de deces cauzat de astm pot necesita tratament mai intensiv într-un cadru monitorizat la primul semn de exacerbare (tabelul 26). Acești pacienți ar trebui să aibă un plan de acțiune pentru astm care să sublinieze comunicarea timpurie cu medicul lor.

la copiii cu vârsta cuprinsă între cinci și 12 ani cu exacerbări acute frecvente, un curs scurt de prednisolon oral la debutul agravării simptomelor a produs un beneficiu modest în ceea ce privește scăderea simptomelor, utilizarea resurselor de sănătate și absența de la școală.11 au fost propuse creșteri ale dozei de corticosteroizi inhalatori inițiate de pacient sau părinte pentru a ajuta la deteriorarea simptomelor astmului. Datele sunt insuficiente pentru a face o recomandare pentru copii; cu toate acestea, o meta-analiză a datelor de la mai mult de 1.200 de adulți confirmă faptul că creșterea dozei nu reduce riscul unei exacerbări ulterioare a astmului care necesită corticosteroizi orali.12

Un studiu randomizat controlat a examinat utilizarea montelukast inițiat de părinți (Singulair; 4 mg pentru copiii cu vârsta cuprinsă între doi și cinci ani și 5 mg pentru copiii cu vârsta cuprinsă între șase și 14 ani) la copiii cu astm bronșic intermitent, definit ca trei până la șase episoade de astm care necesită îngrijire acută la spital sau la birou, cu perioade fără simptome și fără medicamente între episoade. Când a fost administrat la debutul simptomelor de astm sau infecții ale tractului respirator superior, tratamentul cu montelukast a dus la o reducere a vizitelor neprogramate de îngrijire a sănătății și a timpului pierdut de la locul de muncă și de la școală sau de la îngrijirea copiilor.13

agoniștii beta2 cu acțiune scurtă inhalatori sunt pietrele de temelie ale tratamentului pentru pacienții cu astm acut.14-16 la pacienții cu un PEF de 50 până la 79% din cele mai bune rezultate personale, până la două tratamente de două până la șase inhalări ale unui agonist beta2 cu acțiune scurtă pot fi utilizate în siguranță acasă. Tratamentele trebuie să fie la distanță de 20 de minute, urmate de o reevaluare a PEF și a simptomelor.6 pacienți care nu obțin un PEF de cel puțin 80% din cele mai bune rezultate personale după două tratamente trebuie să contacteze medicul pentru instrucțiuni suplimentare. Pacienții a căror PEF scade după tratament trebuie să se adreseze medicului și să solicite asistență medicală de urgență.

Mai multe studii au arătat că administrarea cu ajutorul unui inhalator cu doză măsurată de mână cu un dispozitiv distanțier este cel puțin echivalentă cu terapia cu agonist beta2 cu acțiune scurtă nebulizată la copii cu vârsta mai mare de un an (patru pufuri pe doză) și adulți (șase pufuri pe doză).17 distanțiere de casă, cum ar fi sticle de plastic, cupe de spumă sau hârtie, tuburi de carton și distanțiere de hârtie, pot fi la fel de eficiente ca distanțierele comerciale pentru tratamentul exacerbărilor acute ale astmului.18 nu există nicio diferență demonstrabilă în ceea ce privește siguranța sau eficacitatea între levalbuterol (Xopenex) și albuterol.19

tratamentul departamentului de urgență

în setările Departamentului ambulatoriu și de urgență, obiectivele tratamentului sunt corectarea hipoxemiei severe, inversarea rapidă a obstrucției fluxului de aer și reducerea riscului de recidivă prin intensificarea terapiei și monitorizarea atentă a răspunsului (Figura 2).6 corectarea hipoxemiei și inversarea rapidă a obstrucției fluxului de aer se realizează cel mai bine prin administrarea de oxigen și tratamentul repetitiv cu agoniști beta2 cu acțiune scurtă. Utilizarea timpurie a corticosteroizilor sistemici poate reduce riscul de recidivă.

administrarea de oxigen pentru a menține saturația de cel puțin 94% este recomandată la toți pacienții care prezintă o exacerbare moderată până la severă a astmului bronșic. Oxigenul trebuie administrat cât mai curând posibil, de preferință în faza pre-spitalicească într-un cadru de birou sau în transportul de către serviciile medicale de urgență.8 S-a propus ca amestecul de heliu și oxigen (heliox), care are o densitate mai mică decât oxigenul, să curgă mai ușor prin căile respiratorii restrânse și, ca urmare, să îmbunătățească rezultatele exacerbărilor astmului. Cu toate acestea, nu există date suficiente pentru a susține utilizarea heliox în tratamentul exacerbărilor acute ale astmului.20

tratamentul cu agonist beta2 inhalator cu acțiune scurtă este pilonul principal al tratamentului de birou sau al Departamentului de urgență al exacerbărilor moderate până la severe ale astmului bronșic. Dacă pacientul poate tolera o măsurare a PEF sau a volumului expirator forțat într-o secundă (FEV1), trebuie obținută o valoare inițială și repetată pentru a monitoriza răspunsul la tratament. La pacienții cu exacerbări severe, s-a demonstrat că administrarea continuă de agonist beta2 îmbunătățește măsurătorile funcției pulmonare și reduce internarea în spital, fără diferențe notabile în ceea ce privește pulsul, tensiunea arterială sau tremorul.21 utilizarea albuterolului în doze mari (7,5 mg prin nebulizator la fiecare 20 de minute pentru trei doze)22 și agoniști beta2 intravenoși nu pare a fi benefică și nu este recomandată.23

o meta-analiză a studiilor randomizate controlate a comparat combinația de anticolinergice inhalatorii și agoniști beta2 cu agoniști beta2 singuri la copii cu vârsta cuprinsă între unu și 18 ani cu exacerbări ușoare, moderate sau severe ale astmului. Rezultatele au arătat că adăugarea de doze multiple de medicamente anticolinergice inhalate îmbunătățește funcția pulmonară și scade spitalizările la copiii de vârstă școlară cu exacerbări severe ale astmului.24,25 utilitatea ipratropiului inhalat pentru tratamentul exacerbărilor astmului la adulți este mai puțin clară, dar pare să fie benefică pentru cei cu o exacerbare severă.26,27

adăugarea sulfatului de magneziu intravenos la terapia standard a fost studiată la adulți și copii cu rezultate divergente. La adulții cu exacerbări severe ale astmului (PEF de 25 până la 30% sau mai puțin din funcția prezisă), terapia intravenoasă cu sulfat de magneziu a dus la o funcție pulmonară ușor mai bună, dar nu a modificat ratele de spitalizare.28 la copiii cu vârsta cuprinsă între unu și 18 ani, s-a demonstrat că sulfatul de magneziu intravenos (25 până la 100 mg pe kg) crește semnificativ funcția pulmonară și scade spitalizările. Sulfatul de magneziu nebulizat are un efect slab asupra funcției respiratorii și a ratelor de admitere în spital la adulți și nici un efect asupra rezultatului la copii.29

administrarea de corticosteroizi sistemici (500 mg injecție de succinat de sodiu hidrocortizon sau 125 mg injecție de succinat de sodiu metilprednisolon la adulți sau 1 până la 2 mg pe kg de prednison sau prednisolon la copii cu vârsta cuprinsă între unu și 18 ani) în decurs de o oră de la prezentarea Departamentului de urgență scade nevoia de spitalizare. Într-o revizuire Cochrane, efectul cel mai pronunțat a apărut la pacienții cu exacerbări severe.30 corticosteroizii orali și parenterali sunt la fel de eficienți în prevenirea internării în spital la copii, dar numai corticosteroizii parenterali au fost studiați la adulți.31 nu există dovezi suficiente pentru a recomanda utilizarea corticosteroizilor inhalatori în locul sau în asociere cu corticosteroizii sistemici în momentul externării din departamentul de urgență. Corticosteroizii inhalatori nu împiedică recidiva simptomelor care necesită admitere sau îmbunătățesc calitatea vieții sau scorurile simptomelor.32

la adulți și la copiii spitalizați cu vârsta cuprinsă între unu și 16 ani, utilizarea corticosteroizilor a dus la externare mai devreme și la mai puține recidive simptomatice.33-35 doza optimă la copii este necunoscută, 34 dar la adulți, dozele mai mici (80 mg sau mai puțin pe zi de metilprednisolon sau 400 mg sau mai puțin pe zi de hidrocortizon) sunt egale cu dozele mai mari în îmbunătățirea funcției pulmonare, efecte adverse și rate de insuficiență respiratorie.35

adăugarea aminofilinei intravenoase la terapia convențională la copii și adulți nu are niciun beneficiu suplimentar în reducerea internărilor în spital. Crește semnificativ riscul de efecte adverse, inclusiv vărsături, palpitații și aritmii.36,37 nu există date suficiente pentru a recomanda pentru sau împotriva utilizării antibioticelor în tratamentul exacerbărilor acute.38 într-o revizuire Cochrane, un studiu randomizat controlat de 30 de adulți a examinat utilizarea ventilației cu presiune pozitivă neinvazivă în tratamentul exacerbărilor acute severe ale astmului ca adjuvant la îngrijirea obișnuită. Intervenția a arătat rezultate promițătoare în măsurarea obiectivă a funcției pulmonare și rate reduse de spitalizare, dar datele sunt insuficiente pentru a face recomandări largi pentru utilizarea ventilației cu presiune pozitivă neinvazivă.39 consumul de cantități mari de apă, mucolitice cu doze mari, antihistaminice, fizioterapie toracică și sedare sunt toate tratamente nedovedite.6

îngrijire POSTDESCĂRCARE

pacienții trimiși acasă de la secția de urgență cu corticosteroizi sistemici (un curs non – tapering de cinci până la 10 zile de 50 până la 100 mg prednison pe zi la adulți) au scăzut recidiva simptomelor astmului, spitalizările viitoare și utilizarea agoniștilor beta2 cu acțiune scurtă.40,41 deși șapte până la 10 zile este durata obișnuită a tratamentului pentru corticosteroizii orali, s-a dovedit că trei zile de tratament (1 mg pe kg de prednison) sunt la fel de eficiente ca cinci zile pentru rezolvarea completă a simptomelor în decurs de o săptămână la copiii cu vârsta cuprinsă între doi și 15 ani.42 nu există date suficiente pentru a recomanda inițierea montelukastului în locul corticosteroizilor orali sau utilizarea corticosteroizilor inhalatori în asociere cu corticosteroizi orali în momentul externării pentru a preveni recidiva simptomelor de astm.43,44

evitarea alergenilor este recomandată în mod obișnuit după externarea Departamentului de urgență pentru a reduce exacerbările acute ale astmului. În ciuda studiilor multiple de control al alergenilor, nu există date care să arate că tehnicile de evitare a alergenilor sau a acarienilor de praf reduc cu succes alergenii din casă la niveluri care îmbunătățesc simptomele astmului.45,46

indiferent de tratamentul ales în cadrul îngrijirii acute, terapia de creștere trebuie continuată timp de câteva zile până la săptămâni după externare. Deoarece exacerbările variază în severitate, este necesară o comunicare strânsă între pacienți și medici. Simptomele pot fi controlate rapid, dar inflamația căilor respiratorii poate persista timp de două până la trei săptămâni.47 administrarea programată a agoniștilor beta2 inhalatori trebuie continuată până când simptomele și FEP revin la valorile inițiale.