Un nou aspect în dislipidemie mixtă

pacienții cu dislipidemie mixtă prezintă un risc crescut de evenimente de boală coronariană (CHD). În special, dislipidemia diabetică, caracterizată prin triada unui nivel ridicat de trigliceride, un nivel scăzut al colesterolului lipoproteinelor cu densitate mare (HDL) și o abundență de particule aterogene mici, dense de lipoproteine cu densitate mică (LDL), conferă un risc ridicat de evenimente CHD. National Cholesterol Education Program ADULT Treatment Panel III a identificat diabetul ca un echivalent al riscului CHD care necesită strategii agresive de reducere a riscului.1 deși statinele sunt primul pas în tratamentul dislipidemiei diabetice, acești pacienți rămân cu risc ridicat în ciuda terapiei cu statine, probabil datorită nivelului crescut de trigliceride și a nivelului scăzut de HDL care nu sunt tratate în mod adecvat de statine.

vă rugăm să consultați următorul studiu de caz al unui bărbat de 62 de ani cu diabet de tip 2 timp de 5 ani și întrebările corespunzătoare:

un bărbat de 62 de ani cu diabet de tip 2 timp de 5 ani se prezintă pentru o nouă examinare a pacientului. Are antecedente de angină pectorală. Este fost fumător, indicele său de masă corporală este de 28.6 kg / m2, iar circumferința taliei este de 40 de centimetri. Medicamentele sale actuale sunt glipizidă (10 mg/zi) și metformină (1.000 mg de două ori pe zi) pentru tratarea diabetului său, combinația de lisinopril/hidroclorotiazidă (20 mg/12,5 mg) pentru tratarea hipertensiunii arteriale, simvastatină (40 mg/zi) și aspirină (325 mg/zi). În acest regim, colesterolul LDL este de 69 mg/dL, colesterolul HDL este de 38 mg/dL, iar nivelul trigliceridelor este de 330 mg/dl. Are 1 + proteine pe analiza urinei. Nivelul glicemiei este de 160 mg/dL, iar HbA1c este de 7,3%. Are un hormon normal de stimulare a tiroidei.

care este riscul acestui om pentru un eveniment cardiovascular în următorii 5 ani:

• 0% până la 5%
• 5% până la 10%
• 10% până la 20%
• 20% până la 30%
• >30%

conform studiului de protecție a inimii, pacienții cu diabet zaharat și boli arteriale care au fost randomizați la SIM vastatin au avut o rată de evenimente de 5 ani de 31%. 2 Prin urmare, deși pacientul din studiul de caz este tratat cu terapii bazate pe dovezi, riscul său rezidual de boală merită intensificarea terapiei sale.

în care dintre următoarele studii rezultate au fost pacienți cu niveluri de trigliceride >200 mg/dL înrolați:

• intervenția fenofibratului și scăderea evenimentelor în diabet (câmp)
• Helsinki Heart Study
• tratarea la noi ținte (TNT)
• scăderea incrementală a obiectivelor clinice prin scăderea agresivă a lipidelor (IDEAL)
• Veterans Affairs-HDL intervenție Trial (va-hit)
• nici unul dintre cele de mai sus

nici unul dintre aceste studii bazate pe înscriere pe o creștere a valorilor trigliceridelor. În studiul de teren, pacienții au avut nevoie de un nivel al trigliceridelor >1 mmol/l (>89 mg/dL) pentru a fi înrolați, un nivel care nu este considerat a fi crescut.3 lipsa studiilor clinice concepute special pentru testarea ipotezelor la pacienții cu hipertrigliceridemie este dezamăgitoare pentru clinicienii care practică medicamente bazate pe dovezi.

care dintre următoarele ați considera ca fiind prima alegere pentru a adăuga la regimul acestui pacient:

• Colesevelam
• ezetimib
• fenofibrat
• pioglitazonă
• niacină
• acizi grași Omega-3
• nici unul dintre cele de mai sus

deși colesevelam îmbunătățește controlul glucozei și ar fi benefic la acest pacient cu diabet zaharat, crește, de asemenea, nivelul trigliceridelor, ceea ce ar fi în detrimentul acestei pacient cu un nivel al trigliceridelor de 330 mg/dl.

două studii de prevenire a CHD cu fibrați au evaluat eficacitatea acestora în analizele de subgrup ale pacienților cu diabet zaharat. Studiile de terapie cu fibrați care au inclus subgrupuri de pacienți cu diabet zaharat au fost studiul Helsinki Heart Study de prevenire primară și VA-HIT de prevenire secundară.4,5

doar 135 de pacienți cu diabet zaharat au fost înrolați în studiul Helsinki Heart Study, iar atribuirea tratamentului activ cu gemfibrozil a fost asociată cu o reducere cu 68% a incidenței CHD comparativ cu placebo în acest subgrup, o reducere care nu a reușit să obțină semnificație statistică din cauza puterii reduse.

VA-HIT a înrolat 627 pacienți cu diabet zaharat, iar acest subgrup a avut o reducere semnificativă statistic cu 24% a evenimentelor CHD cu randomizare la gemfibrozil comparativ cu placebo. În VA-HIT, valoarea medie inițială a colesterolului LDL a fost de numai 112 mg/dL; valoarea medie inițială a colesterolului HDL a fost de 32 mg/dL, iar valoarea medie a trigliceridelor la momentul inițial a fost de 160 mg/dl.

interpretarea câmpului este complexă.3 nu și—a atins obiectivul principal-o reducere semnificativă a decesului CHD și a infarctului miocardic non-fatal (IM) cu randomizare la fenofibrat comparativ cu placebo. Reducerea riscului relativ asupra rezultatului primar cu terapia activă a fost de 11% (P =.16), fără niciun beneficiu al fenofibratului asupra morții CHD, dar semnificativ (P =.01) reducerea cu 24% A im nonfatal. Dificultatea interpretării acestui studiu constă în numărul mare de pacienți care au inițiat terapia cu statine în timpul studiului. Interpretarea rezultatelor ar fi putut fi mai ușoară dacă toți pacienții ar fi luat o statină la momentul inițial. Cu toate acestea, analiza subgrupului nu a arătat niciun efect al fenofibratului asupra prevenirii secundare a CHD (pacienții cu antecedente de boli cardiovasculare în teren nu au avut rezultate mai bune dacă au fost randomizați la fenofibrat), iar pacientul din studiul de caz are boală arterială. Prin urmare, datele nu susțin utilizarea unui fibrat în cazul pacient.

Un studiu de terapie combinată de modificare a lipidelor, acțiunea de Control al riscului Cardiovascular în diabet (ACCORD),6 este în curs de desfășurare. ACCORD încearcă să evalueze simultan gradele de intensitate a terapiei, inclusiv controlul glucozei, controlul tensiunii arteriale și modificarea lipidelor, cu privire la incidența evenimentelor cardiovasculare majore la aproximativ 10.000 de pacienți cu diabet zaharat de tip 2. În acord, se evaluează adăugarea fenofibratului la simvastatina inițială.

o analiză post-hoc a proiectului de medicamente coronariene relevă un efect favorabil al monoterapiei cu niacină cu doze mari (3 g/zi) asupra incidenței im non-letale comparativ cu placebo la pacienții cu niveluri ridicate de glucoză plasmatică în post.7

intervenția medicamentului de Aterotromboză pentru sindromul Metabolic cu HDL scăzut/trigliceride ridicate și impactul său asupra rezultatelor globale ale sănătății (AIM HIGH) este un studiu în curs de desfășurare în care aproximativ 3.000 de bărbați și femei cu vârsta de 45 de ani sau mai mult cu CHD sau un echivalent de risc CHD sunt randomizați la 40 mg/zi simvastatină în monoterapie sau plus 2.000 mg / zi niacină cu eliberare prelungită. În ambele grupuri, simvastatina poate fi titrată la 80 mg/zi dacă colesterolul LDL rămâne >80 mg/dL după 4 săptămâni. Pentru a se califica pentru includere, bărbații trebuie să aibă un colesterol HDL inițial <40 mg/dL, iar femeile trebuie să aibă un colesterol HDL inițial <50 mg/dL, iar nivelul trigliceridelor la momentul inițial trebuie să fie între 150 mg/dL și 400 mg/dl. Rezultatul principal este timpul până la un prim eveniment cardiovascular advers major.

în studiul clinic prospectiv cu pioglitazonă în evenimente macrovasculare (proactiv), pioglitazona, un agonist al receptorului gamma activat de proliferatorul peroxizomului, a determinat o reducere semnificativă a nivelurilor de trigliceride (P<.0001), o creștere semnificativă a nivelului de colesterol HDL (P<.0001) și o reducere semnificativă a raportului colesterol LDL/colesterol HDL (P<.0001) comparativ cu placebo la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.8 pioglitazona nu a reușit să reducă semnificativ incidența unui compus de evenimente vasculare care a cuprins obiectivul principal, dar a fost asociată cu o reducere semnificativă de 16% a riscului combinat de deces, IM și accident vascular cerebral (P =.027). Pacienții tratați cu pioglitazonă au prezentat o reducere de 28% (P =.045) în incidența unui al doilea IM și o reducere de 37% (P =.035) în apariția unui sindrom coronarian acut.

studiul Gissi-Prevenzione a fost efectuat la 11.324 de pacienți post-im cărora li s-au administrat aleatoriu suplimente de acizi grași omega-3, 1 g/zi (800 mg până la 882 mg de esteri etilici EPA/DHA), vitamina E, 300 mg / zi, ambele sau niciunul timp de 3,5 ani.9 doza nu a fost suficient de mare pentru a modifica favorabil nivelul trigliceridelor. În schimb, scopul studiului a fost de a observa efectele biologice ale acizilor grași omega-3. Criteriul final principal de evaluare a eficacității combinate a fost incidența decesului, im non-letală și accidentului vascular cerebral.

acizii grași Omega-3 au fost asociați cu o valoare semnificativă (P<.01) reducerea mortalității de orice cauză, care a fost evidentă încă din 90 de zile. Se crede că această reducere a mortalității rezultă dintr-o semnificativă (P<.001) reducerea morții subite cardiace.10 vitamina E nu a avut niciun efect asupra vreunui obiectiv final. studiul de intervenție a lipidelor cu acid eicosapentaenoic (EPA) din Japonia (JELIS) este primul studiu randomizat pe scară largă, prospectiv, care combină statinele și terapia cu acizi grași omega-3 pentru a determina dacă tratamentul combinat ar permite beneficii clinice suplimentare în prevenirea evenimentelor coronariene majore.11

în acest studiu deschis la 18645 pacienți cu hipercolesterolemie, 9326 au fost repartizați la EPA (1800 mg / zi) în plus față de terapia cu statine, iar 9319 au fost repartizați numai la terapia cu statine. Terapia cu statine a constat din 10 mg/zi statină prava sau 5 mg/zi simvastatină. Obiectivul final principal a fost incidența evenimentelor coronariene majore (definite ca moarte subită cardiacă, im letală sau non-fatală, angină pectorală instabilă și grefă de bypass coronarian/intervenție coronariană percutanată) la o medie de 4, 6 ani. obiectivul final principal a fost atins la 2,8% pacienți tratați cu EPA plus statină, comparativ cu 3,5% pacienți tratați numai cu statină, rezultând o reducere de 19% (P =.011). Această reducere a obiectivului primar a fost independentă de reducerea colesterolului total și a colesterolului LDL.

concluzie

pacienții cu dislipidemie mixtă prezintă un risc rezidual ridicat de evenimente CHD chiar și după terapia cu statine. Deși mai multe terapii pot fi adăugate la statine pentru a gestiona în continuare dislipidemia, datele rezultatelor nu dispun de informații despre utilizarea majorității acestor agenți cu o statină. cu toate acestea, dovezile arată că fibrații, niacina și acizii grași omega-3 reduc riscul cardiovascular. Niciun studiu finalizat nu a examinat adăugarea acestor agenți la statine la pacienții cu hiperlipidemie mixtă.

1. grupul de experți privind detectarea, evaluarea și tratamentul colesterolului ridicat în sânge la adulți: rezumatul executiv al celui de-al treilea raport al Grupului Național pentru educația colesterolului privind detectarea, evaluarea și tratamentul colesterolului ridicat în sânge la adulți (Grupul III pentru tratamentul adulților). JAMA. 2001;285:2486–2497.
2. Collins R, Armitage J, Parohia s, sania P, Peto R, studiu de protecție a inimii grup de colaborare. Studiu de protecție a inimii MRC/BHF privind scăderea colesterolului cu simvastatină la 5963 de persoane cu diabet zaharat: un studiu randomizat controlat cu placebo. Lancet.2003;361:2005-2016.
3. Keech A, Simes RJ, Barter P, și colab. Efectele terapiei pe termen lung cu fenofibrat asupra evenimentelor cardiovasculare la 9795 de persoane cu diabet zaharat de tip 2 (studiul de teren): studiu randomizat controlat. Lancet. 2005;366:1849-1861.
4. Koskinen P, M, M, M, M, M, M, M, M, M, M. Incidența bolii coronariene la pacienții cu NIDDM în studiul inimii Helsinki. Îngrijirea Diabetului. 1992;15:820-825.
5. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, și colab. Gemfibrozil pentru prevenirea secundară a bolilor coronariene la bărbații cu niveluri scăzute de colesterol lipoproteic cu densitate mare. N Engl J Med. 1999;341:410-418.
6. www.clinicaltrials.gov/ct/gui/show/NCT00000620?order=29. ultima accesare 17 ianuarie 2008. Canner PL, Furberg CD, Terrin ML, McGovern ME. Beneficiile niacinei prin starea glicemică la pacienții cu infarct miocardic vindecat (din proiectul coronarian de droguri). Sunt J Cardiol. 2005;95:254-257.
7. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, și colab. Prevenția secundară a evenimentelor macrovasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 în studiul PROactive (studiu clinic prospectiv cu pioglitazonă în evenimente macrovasculare): un studiu randomizat controlat. Lancet. 2005;366:1279-1289.
8. anchetatorii Gissi Prevenzione. Suplimentarea dietetică cu acizi grași polinesaturați n-3 și vitamina E după infarctul miocardic: rezultatele studiului GISSI-Prevenzione. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell ‘ infarto miocardico. Lancet. 1999;354:447-455.
9. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, și colab. Protecția timpurie împotriva morții subite de către acizii grași polinesaturați n-3 după infarctul miocardic: analiza în timp a rezultatelor Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza Nell ‘ infarto Miocardico (GISSI)-Prevenzione. Circulație. 2002;105:1897-1903.
10. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, și colab. Efectele acidului eicosapentaenoic asupra evenimentelor coronariene majore la pacienții cu hipercolesterolemie( JELIS): o analiză randomizată, deschisă, în regim orb, a criteriului final. Lancet. 2007;369:1090-1098.