Utilizarea medicamentelor pentru astm

Miles Weinberger, MD
Profesor de Pediatrie
alergie, Imunologie și pulmonară

medicația pentru astm ar trebui privită în două mari categorii funcționale:

• măsuri de intervenție – acele medicamente utilizate pentru a opri simptomele acute ale astmului
• măsuri de întreținere – acele medicamente utilizate pentru a preveni apariția simptomelor. Cu toate acestea, medicamentele de întreținere nu împiedică îngrijirea medicală urgentă sau spitalizările din exacerbările acute ale astmului și nu au nicio valoare de rutină pentru acei pacienți a căror astm este limitat la exacerbări induse de infecții respiratorii virale intermitente, așa cum este cel mai frecvent în rândul copiilor de vârstă preșcolară. Utilizarea timpurie a măsurilor de intervenție este esențială pentru aceste exacerbări acute.

toți pacienții cu astm necesită disponibilitatea măsurilor de intervenție. Numai pacienții cu astm cronic sau perioade lungi de simptome persistente sau obstrucție a căilor respiratorii necesită medicamente de întreținere. Cu toate acestea, niciun medicament de întreținere sigur nu este eficient în prevenirea tuturor exacerbărilor acute, în special a celor declanșate de infecțiile respiratorii virale. Pacienții care au doar astm intermitent declanșat de infecții respiratorii virale nu sunt susceptibili să beneficieze de medicamente de întreținere în acele momente.

care sunt cele mai eficiente măsuri de intervenție?

există două categorii de medicamente care, atunci când sunt utilizate în mod corespunzător, asigură o intervenție extrem de eficientă:

• bronhodilatatoare inhalate – acestea relaxează rapid spasmul mușchiului neted bronșic care îngustează căile respiratorii și creează obstrucție a fluxului de aer.
• medicamente antiinflamatoare cu corticosteroizi administrate pe cale orală sau, dacă este necesar, prin injecție – acestea scad edemul mucoasei și opresc secrețiile mucoase care obstrucționează căile respiratorii.

cele mai eficiente măsuri de intervenție inițială sunt bronhodilatatoarele inhalatorii din clasa de medicamente cunoscute sub numele de agoniști beta-2. Cel mai frecvent dintre acestea este albuterolul (cunoscut sub numele de salbutamol în afara Statelor Unite). Poate fi livrat prin diverse dispozitive nebulizatoare și inhalatoare cu doză măsurată. Pirbuterolul este strâns legat de albuterol și este echivalent terapeutic; este disponibil ca un dispozitiv cu doză măsurată care livrează medicamentul automat la inhalare (numele mărcii este Maxair Autohaler). Există mai multe altele disponibile în această familie, dar sunt mai puțin frecvent utilizate și nu au nici un avantaj față de albuterol și pirbuterol. La fel de eficiente ca acești agenți sunt pentru ameliorarea simptomelor acute, ele nu oferă nici o valoare ca medicație programată în mod obișnuit.Albuterolul și alți agoniști beta-2 sunt de asemenea disponibili în tablete și siropuri pentru administrare orală. Cu toate acestea, ele sunt mult mai puțin eficiente pe această cale și au mai multe efecte secundare. Un alt bronhodilatator inhalat care nu are legătură cu agoniștii beta-2 este ipratropiul (Atrovent). Este disponibil sub formă de soluție de nebulizator sau inhalator cu doză măsurată. Nu are un rol de rutină în gestionarea ambulatorie a astmului, dar poate fi de valoare prin aerosol în cadrul asistenței de urgență atunci când există o obstrucție severă a căilor respiratorii care răspunde inadecvat la aerosolul albuterol.

avertisment: cel mai mare pericol cauzat de utilizarea excesivă a bronhodilatatoarelor inhalatorii pentru intervenție rezultă din eficacitatea lor promptă, dar adesea tranzitorie. Acest lucru poate duce la recunoașterea întârziată și progresia componentei inflamatorii a obstrucției căilor respiratorii din cauza astmului. Bronhodilatatoarele inhalate ușurează numai îngustarea căilor respiratorii de la spasmul mușchiului neted bronșic. Un curs scurt de corticosteroizi orali poate fi necesar pentru pacienții care au perioade progresive sau prelungite de simptome astmatice ca urmare a inflamației căilor respiratorii. Cu toate acestea, corticosteroizii funcționează lent, de aceea este important să recunoaștem cât mai curând posibil când acest inhalator este incomplet eficient, sugerând că inflamația în plus față de bronhospasm este prezentă și că corticosteroizii orali pot fi necesari pentru a preveni îngrijirea de urgență sau spitalizarea. În timp ce repetarea inhalatorului este adecvată dacă o utilizare inițială este incomplet eficace, necesitatea unei a treia utilizări într-o perioadă de 4 ore pentru simptome recurente sau utilizare repetată cu perioade de eficacitate în scădere necesită un apel prompt la medicul dumneavoastră pentru recomandări suplimentare.

când răspunsul la bronhodilatatoarele agoniste beta-2 inhalate este incomplet, inflamația căilor respiratorii este, în general, un factor major care contribuie la obstrucția căilor respiratorii și este necesar un medicament antiinflamator cu corticosteroizi. Calea orală este cea mai eficientă pentru inversarea procesului inflamator acut care provoacă sub-reacție bronhodilatatoare. Cele mai frecvente medicamente din această clasă utilizate sunt prednisonul, prednisolonul, metilprednisolonul și dexametazona. Dozele mari pentru perioade scurte de timp (5-10 zile) sunt sigure și foarte eficiente la inversarea obstrucției căilor respiratorii. Dacă este utilizată suficient de devreme la doze adecvate, această strategie previne progresia simptomelor astmatice și evită necesitatea unei îngrijiri medicale urgente sau a spitalizării. În timp ce dozele mari sunt, în general, bine tolerate pentru această perioadă de timp, unele persoane (aproximativ 10%) prezintă iritabilitate și alte reacții adverse minore după prima zi sau două. Scăderea dozei la acel moment la o dată pe zi dimineața elimină, în general, aceste efecte secundare. Metilprednisolonul pare a fi mai puțin probabil să provoace astfel de reacții adverse. Prednisolonul este disponibil sub formă de formulări lichide. Orapred și un preparat generic de la Morton Grove Pharmaceuticals la 3 mg / ml sunt cele mai bune degustări și cele mai convenabile dintre aceste medicamente lichide, care sunt întotdeauna mai scumpe decât formele lor de dozare solide comparabile și cu siguranță messier. Copiii pot fi adesea învățați să înghită forme de dozare solide fără a mesteca (nu doriți să mestecați o tabletă de prednison sau metilprednisolon – sunt foarte amare). La urma urmei, toți au înghițit gumă de mestecat sau particule alimentare mai mari decât o tabletă până atunci. O tehnică de succes este utilizarea unui produs care nu amenință, cum ar fi M&Ms sau jelly beans și Spune-le că pentru fiecare dintre ele înghit întregi, ajung să mestece următoarele două. Majoritatea prind destul de repede. Pentru a vă asigura că un copil mic nu primește gustul prednisonului în timp ce înghite comprimatul (ceea ce va fi un potențial turnoff pentru încercările viitoare), capsulele gelatinoase clare pot fi obținute de la un farmacist și tableta plasată în acesta (ruperea comprimatului în jumătate, dacă este necesar, astfel încât să se potrivească). Practica tradițională a multor medici de a folosi doze conice este irațională și inconsistentă cu studiile clinice controlate din literatura medicală. Cea mai bună practică este să continuați o doză mare până când simptomele dispar și apoi întrerupeți. Dacă îmbunătățirea nu a avut loc fără echivoc cu 5 zile sau dacă nu există absența completă a simptomelor cu 7-10 zile, este necesară o evaluare medicală suplimentară.

în timp ce medicamentele antiinflamatoare cu corticosteroizi sunt disponibile pentru administrare inhalatorie și orală, calea inhalată nu este eficientă în mod optim pentru tratarea simptomelor acute. Prin urmare, calea orală sau injectabilă este preferată pentru intervenție atunci când apar exacerbări acute ale simptomelor astmatice. Calea inhalată este cel mai bine rezervată medicamentelor de întreținere a astmului cronic cu simptome persistente. Injecțiile cu corticosteroizi nu sunt mai eficiente decât administrarea orală, cu excepția cazului în care medicamentele orale nu pot fi administrate sau nu sunt reținute.

care sunt opțiunile pentru medicamente de întreținere pentru a preveni simptomele la pacienții identificați ca având un model sezonier cronic sau extins de simptome? Medicamentele de întreținere sunt indicate ca măsură preventivă pentru pacienții care au simptome continue sau frecvent recurente de astm. Acești pacienți au simptome astmatice care revin imediat chiar și după ce au fost complet eliminate cu măsuri de intervenție viguroase. Deoarece medicamentele de întreținere pot fi necesare pe termen lung, siguranța și confortul sunt considerente principale. În general, există suficiente alternative pentru a evita efectele secundare ale medicamentelor și orice reacții adverse suspectate trebuie discutate cu medicul dumneavoastră. Fiecare alternativă are propriile avantaje și dezavantaje. Medicamentele de întreținere trebuie determinate sistematic pentru fiecare pacient. Nu trebuie utilizat mai mult decât este necesar pentru a controla astmul. Un singur medicament de întreținere este adesea suficient. Două medicamente trebuie utilizate numai dacă cele două oferă un avantaj față de unul. Mai mult de două medicamente de întreținere pentru astm sunt ocazional justificate pentru pacienții cu astm sever. Măsurile de intervenție trebuie să fie încă disponibile pentru simptomele descoperite. Niciun medicament de întreținere nu împiedică în mod fiabil toate exacerbările acute, în special cele declanșate de infecțiile respiratorii virale.
pentru pacienții care necesită medicamente de întreținere pe termen lung, trebuie acordată o atenție deosebită măsurilor de tratament care nu implică medicamente. Unii pacienți au simptomele astmatice reduse cu măsuri de mediu. În timp ce unele expuneri la mediu, cum ar fi fumul de țigară și sobele cu lemne, sunt iritante comune care pot agrava astmul la mulți pacienți, altele implică reacții alergice la substanțe care altfel sunt inofensive pentru persoanele nealergice. Identificarea alergiei ca cauză a astmului necesită evaluarea de către un medic informat despre alergenii de mediu, care va revizui istoricul medical al simptomelor și va efectua teste pentru a identifica anticorpii alergici la alergenii de mediu. În unele cazuri, utilizarea de fotografii alergie poate fi considerată ca un efort de a reduce sensibilitatea la alergeni inhalant considerat important în declanșarea astmului.odată ce măsurile de întreținere care controlează astmul sunt determinate, reevaluarea repetată la intervale regulate ajută la asigurarea siguranței și eficacității continue a tratamentului, pe lângă evaluarea adecvării continue și/sau a nevoii de medicamente. Corticosteroizi inhalatori corticosteroizii inhalatori care au un grad ridicat de potență topică la doze mici livrate au fost disponibili în SUA. din 1977 cu experiență în altă parte de mai mulți ani înainte de asta. Acestea sunt cele mai eficiente medicamente unice pentru astm. Acestea includ beclometazonă dipropionat fluticazonă (Flovent 44, 110 & 220) și budesonidă (Pulmicort Turbuhaler și Respules). Corticosteroizii inhalatori au obținut o evidență de siguranță suficientă pentru ca utilizarea lor ca medicament inițial de întreținere pentru astmul chrinic să fie justificată. Cu toate acestea, există unele reacții adverse potențiale care par a fi legate de doză. S-au arătat mici scăderi ale creșterii, predominant la doze mai mari (dar astmul necontrolat are, de asemenea, potențialul de a suprima creșterea). Un risc crescut foarte mic de cataractă a fost observat la adulți; acest risc pare să fie legat de doza și durata administrării. Efectele potențiale asupra metabolismului osos au fost sugerate din studiile biochimice sensibile, dar dezvoltarea osteoporozei observată cu corticosteroizi orali zilnici pe termen lung nu a fost observată. Cu toate acestea, deoarece potențialul de efecte secundare, chiar dacă riscul este foarte scăzut, justifică determinarea celei mai mici doze care asigură un control bun al astmului, pot fi adăugate alte medicamente. Acestea includ salmeterolul (Serevent) și teofilina cu eliberare lentă, care, atunci când sunt adăugate la corticosteroizii inhalatori, oferă un beneficiu mai mare decât creșterea dozei de corticosteroizi inhalatori.Un produs combinat care conține un corticosteroid inhalator (fluticazonă) și salmeterol este comercializat cu trei concentrații alternative de fluticazonă, fiecare cu doza standard de salmeterol (Advair 100, 250 și 500). Montelukast (Singulair) oferă, de asemenea, un anumit grad de beneficiu suplimentar atunci când este adăugat la un corticosteroid inhalat. Corticosteroizii orali alternativi-corticosteroizii orali de dimineață au fost utilizați de peste 30 de ani ca medicamente de întreținere pentru astm și alte boli care răspund la corticosteroizi. Scopul programului alternativ de dimineață a fost o strategie de utilizare a eficacității corticosteroizilor orali pentru a suprima boala, evitând în același timp efectele secundare bine recunoscute și potențial grave ale corticosteroizilor orali orali pe termen lung. În timp ce majoritatea pacienților nu prezintă efecte secundare recunoscute de la corticosteroizi orali alternativi de dimineață, aceștia au fost utilizați în general pentru astm în asociere cu teofilină pentru a obține un efect clinic maxim la doze de 20 până la 40 mg în fiecare dimineață. Acestea sunt mai ușor de utilizat și mai puțin costisitoare decât corticosteroizii inhalatori, dar unii pacienți câștigă în greutate cu utilizarea lor din cauza stimulării apetitului. Corticosteroizii inhalatori sunt, în general, mai eficienți decât steroizii orali alternativi de dimineață și rareori determină creșterea în greutate. Cu toate acestea, acestea necesită o administrare mai frecventă, costă mai mult, uneori provoacă răgușeală și aftere, o infecție fungică minoră în gură și, mai frecvent, nu sunt luate la fel de regulat pe cât este prescris. Teofilina teofilina se administrează sub formă de capsulă sau tabletă cu eliberare lentă orală, care necesită doar administrare de două ori pe zi. Acest medicament a fost cel mai frecvent utilizat medicament de întreținere pentru astm în SUA. timp de mulți ani înainte de utilizarea pe scară largă a corticosteroizilor inhalatori în ultimii ani și are încă un grad ridicat de eficacitate ca agent inițial sau când este adăugat la corticosteroizi orali inhalatori sau alternativi. Combinația de teofilină și corticosteroizi inhalatori cu doze mici este mai eficientă decât o doză mai mare de corticosteroizi inhalatori în monoterapie. Capsula generică de la laboratoarele Inwood poate fi deschisă, iar conținutul poate fi presărat pe o lingură de mâncare pentru copii mici. Mulți pacienți par să ia un medicament oral, cum ar fi teofilina, mai regulat decât un medicament de întreținere inhalat. Este necesară doar o doză de dimineață și de seară. Cu toate acestea, doza trebuie ajustată individual pe baza unui test de sânge pentru a asigura eficacitatea și siguranța. Bronhodilatatoare agoniste beta-2 inhalate cu acțiune lungă bronhodilatatoare agoniste beta-2 inhalate cu acțiune lungă, cum ar fi salmeterol (Serevent) și formoterol, sunt legate chimic de bronhodilatatoare de intervenție, cum ar fi albuterol și pirbuterol, dar pot dura 12 ore. Ele nu sunt un substitut pentru albuterol sau pirbuterol pentru simptome acute, dar sunt destinate ca tratament de întreținere zilnică, mai degrabă decât ca intervenție pentru simptome acute. Nu sunt recomandate în general ca terapie inițială, rolul lor principal este ca terapie aditivă la corticosteroizii inhalatori. Produsele combinate, Advair și Symbicort, oferă un mijloc convenabil de a furniza cele două medicamente într-un singur inhalator. Adăugarea unui bronhodilatator beta-2 agonist inhalator cu acțiune lungă sau a teofilinei la doze mici de corticosteroizi inhalatori este, în general, mai eficientă decât dozele mai mari de corticosteroizi inhalatori în monoterapie. Cu toate acestea, există pacienți ocazionali pentru care aceste medicamente pot face astmul mai dificil de controlat cu un răspuns scăzut la inhalatorul de intervenție utilizat pentru simptomele acute. Agravarea astmului bronșic cu utilizarea salmeterolului sau formoterolului trebuie discutată imediat cu medicul care prescrie medicamentul. Modificatorii leucotrienelor leucotriene includ un medicament, zileutin (Zyflo) care scade producția unei leucotriene, o substanță care este unul dintre mediatorii inflamației în astm și două medicamente care antagonizează activitatea acelei leucotriene, zafirlukast (Acolat) și montelukast (Singulair). Zileutina necesită administrare de 4 ori pe zi și a fost asociată cu anomalii hepatice; prin urmare, are puțină atracție generală. Zafirlukast este un medicament de două ori pe zi, care este, în general, destul de lipsit de efecte secundare, dar are un anumit potențial pentru anumite interacțiuni medicamentoase și a fost asociat cu o tulburare rară, dar gravă numită sindromul Churg Strauss, dar medicamentul nu a fost stabilit ca fiind cauza. Cea mai comună teorie despre apariția sindromului Churg Strauss la pacienții care iau antagoniști ai leucotrienei este că acest lucru este pur și simplu demascat, deoarece pacienții sunt retrași din doza lor anterioară de corticosteroizi orali utilizați pentru ceea ce se credea a fi astm, dar de fapt a suprimat simptomele și semnele sindromului Churg Strauss. Montelukast (Singulair) este în prezent cel mai frecvent utilizat medicament din această clasă. Este un medicament modest eficient care poate fi adecvat pentru unii pacienți cu astm relativ ușor. Cromolyn (Intal) Cromolyn și un medicament înrudit cu efect similar, nedocromil (Tilade) sunt medicamente inhalate care sunt relativ slab puternice, necesită administrare zilnică multiplă și au un efect aditiv mic sau deloc cu alte medicamente. Acestea acționează prin prevenirea eliberării unor mediatori ai răspunsului astmatic. Meritul lor principal este lipsa aproape completă a oricăror efecte secundare grave, chiar și cu supradozaj. Spre deosebire de bronhodilatatoarele inhalate, cromolina și nedocromilul nu au efect imediat și nu ameliorează simptomele acute. Deși potențial eficace pentru mulți pacienți cu astm cronic ușor, acestea par să nu fie mai eficiente decât montelukast, un medicament oral o dată pe zi și mai puțin eficace decât teofilina sau corticosteroizii inhalatori. Ketotifen Ketotifen este un medicament oral cu efecte antihistaminice, care, de asemenea, este raportat de a avea unele dintre efectele cromolyn sau nedocromil. În timp ce popular în altă parte, studiile privind eficacitatea sa pentru astm au fost neimpresionante și nu au devenit disponibile în SUA. Omalizumab (Xolair) Omalizumab este un anticorp monoclonal umanizat împotriva imunoglobulinei E (IgE), anticorpul alergic care poate provoca astm indus de alergeni din substanțe aeriene, cum ar fi polenul, mucegaiurile, acarianul de praf și părul animalelor. Administrat sub formă de injecție la fiecare 2-4 săptămâni (în funcție de doza determinată de greutatea corporală și de nivelul total de IgE măsurat într-un test de sânge), acest medicament foarte scump are potențialul de a elimina aproape complet anticorpul alergic și, prin urmare, de a preveni ca anticorpul alergic să provoace astm. Gradul de beneficiu al Xolair este probabil să se refere la măsura în care alergia contribuie la astmul individului. Deoarece astmul este o boală multifactorială, măsura în care alergia contribuie la astm variază de la niciuna în unele la o componentă majoră a bolii în altele.