valva pulmonară
înlocuirea valvei pulmonare
strategiile și tehnicile care economisesc valva pulmonară pentru conservarea funcției valvei pulmonare au fost dezvoltate și utilizate în repararea TOF de la începutul anilor 1980.35-37 până în prezent nu există date care să susțină opinia că nevoia de înlocuire a valvei pulmonare (PVR) târziu după repararea TOF a fost redusă.
în discutarea datelor transmise societății bazei de date a Chirurgilor toracici privind strategia și tehnicile de reparare a TOF, Hamad și colab.38 a concluzionat că, pentru a răspunde la întrebări importante cu privire la efectul tratamentului inițial asupra strategiilor privind evenimentele de fază târzie, ar fi probabil necesară organizarea unei investigații prospective colaborative cu achiziționarea de date care s-au extins pe parcursul a două decenii sau mai mult.
PVR este acum cea mai frecventă procedură efectuată în practica chirurgicală a bolilor cardiace congenitale (ACHD) pentru adulți și reprezintă aproximativ 25% din toate procedurile chirurgicale.
o discuție a indicațiilor actuale pentru RVP se află în afara domeniului de aplicare al acestui capitol și este discutată în altă parte. Cu toate acestea, pe baza criteriilor actuale, PVR este recomandat unui număr tot mai mare de pacienți asimptomatici. În seria noastră recent raportată, 39 43% dintre pacienții care au suferit PVR între 2005 și 2010 au fost în New York Heart Association clasa 1. Prin urmare, unitățile ACHD trebuie să poată oferi implantarea chirurgicală a valvei pulmonare cu mortalitate zero sau aproape de zero.
în prezent, supapele biologice (alogrefe și xenogrefe) sunt mai utilizate pe scară largă decât supapele mecanice pentru PVR (Fig. 11.2). Este o opinie larg răspândită că homogrefele sunt superioare xenogrefelor, deși nu există dovezi statistice care să susțină acest punct de vedere, iar rezultatele variază foarte mult între seriile raportate.40-42 Homogrefe și alte supape stentate demonstrează gradienți postoperatorii mai mici, dar este încă de văzut dacă acest lucru se traduce într-o mai bună hemodinamică RV. Valva de primă alegere a autorilor pentru PVR ar fi un homograft (în funcție de disponibilitate), recunoscând totuși că supapele stentate sunt o alegere mai potrivită dacă geometria RVOT la nivelul joncțiunii arteriale ventriculare nu este conformă cu geometria homograftului sau nu poate fi modelată pentru a face acest lucru. Considerăm că nerespectarea acestui detaliu important este o cauză a disfuncției homogrefe timpurii, iar considerațiile tehnice sunt motivul probabil al variației largi a rezultatelor raportate cu homogrefe și alte proteze nonstentate.
oricare supapă este selectată, fiecare unitate trebuie să depună eforturi pentru a se potrivi cu cele mai bune rezultate raportate în literatura de specialitate. Nu avem experiență în utilizarea supapelor mecanice în poziția pulmonară, deși recunoaștem că au fost raportate rezultate satisfăcătoare atât în ceea ce privește funcția valvei, cât și complicațiile tromboembolice tardive.43-45
libertatea de zece ani de la reintervenție după PVR cu proteză biologică a fost raportată a fi între 75% și 85%.46,47 deoarece vârsta medie a pacienților la momentul PVR din seria noastră40 este de 32 de ani, majoritatea pacienților vor necesita refacerea PVR pentru degenerarea valvei. Trebuie luată în considerare posibilitatea intervenției percutanate ulterioare, iar tehnica chirurgicală a PVR inițială trebuie să asigure un substrat adecvat pentru implantarea valvei pulmonare percutanate (Fig. 11.3).
utilizarea alogrefelor proaspete decelularizate cu sau fără implantare de celule endoteliale a arătat rezultate promițătoare timpurii în reducerea ratei de degenerare și face obiectul cercetărilor clinice și evaluării clinice în curs.48
aproximativ o treime din pacienții supuși RVP din experiența noastră au necesitat proceduri suplimentare pentru repararea valvei tricuspide (15%), mărirea arterei pulmonare (12%) sau închiderea reziduală a VSD (9%).
politica noastră actuală este de a aborda regurgitarea valvei tricuspide atunci când gradul este considerat a fi de severitate cel puțin moderată. În cele mai multe cazuri, acest lucru nu necesită mai mult decât o anulare a valvei tricuspide.
este, de asemenea, practica noastră de a acciza toate patch-urile mari ale tractului de ieșire și zonele akinetice / anevrisme pentru a restabili RVOT la dimensiuni adecvate. Deși o astfel de remodelare RV nu s-a dovedit a avea beneficii timpurii măsurabile asupra hemodinamicii RV, este adesea o parte necesară a PVR, în special dacă astfel de plasturi sunt puternic calcificați (Fig. 11.4).