Jätte hepatisk karcinoid: en sällsynt tumör med en gynnsam prognos

Abstrakt

primära hepatiska karcinoider är sällsynta tumörer som ofta diagnostiseras i ett lokalt avancerat stadium. Deras primära karaktär kan endast fastställas efter noggranna undersökningar och långsiktig uppföljning för att utesluta ett annat primärt ursprung. Som med sekundära neuroendokrina levertumörer förblir kirurgisk resektion grunden för behandlingen. Trots deras stora storlek och ofta centrala läge är leverresektion ofta genomförbar, vilket erbjuder långsiktig överlevnad och botemedel för de flesta patienter. Hos utvalda patienter verkar levertransplantation vara en bra indikation för tumörer som inte är mottagliga för leverresektion. En aggressiv kirurgisk inställning är därför motiverad. Vi rapporterar en stor och ovanligt snabbväxande leverkarcinoid som endast verkade marginellt resekterbar hos en patient som förblir sjukdomsfri fyra år efter operationen.

1. Inledning

med mindre än 100 rapporter i litteraturen är lite känt om primära hepatiska karcinoider. De presenterar ofta som stora centralt belägna levermassor, egenskaper som kan avskräcka försök till resektion. Data är knappa på resultatet av kirurgisk behandling men dessa tumörer verkar vara förknippade med en gynnsam prognos, vilket motiverar ett aggressivt kirurgiskt tillvägagångssätt. Här presenteras en patient med en jätte primär leverkarcinoid som endast verkade marginellt resekterbar, som förblir sjukdomsfri fyra år efter kirurgisk resektion.

2. Fallrapport

en 52-årig kvinna klagade över trötthet och intermittent feber med ett års varaktighet. Det fanns ingen historia av leversvikt, hematemesis, rodnad eller diarre. Hon hade genomgått en tidigare appendektomi. Abdominal ultraljud avslöjade en heterogen 8 cm höger lob fokal leverskada. Kontrastförstärkt CT utförd en månad senare visade en fast 15 cm levermassa med en hypodenskärna som tyder på ett atypiskt hemangiom. Patienten kom till vår uppmärksamhet två månader efter den första ultraljuden med palpabel hepatomegali. MR visade en hypervaskulariserad ensam leverskada som mäter 20 cm (Figur 1). Malignitet misstänktes ytterligare av FDG-PET-skanning som visade ökat upptag. Laboratoriedata visade normal leverfunktion och hepatit B-och C-serologier var negativa. Serumtumörmarkörer inklusive CEA, AFP, CA 12,5, CA 19,9 och NSE var inom normalt intervall medan kromogranin a var måttligt förhöjd. 24-timmars urin 5-HIAA utsöndring var normal. Bröst-CT visade inga tecken på malignitet. Ingen primär tumör hittades vid gastroskopi och koloskopi. Laparoskopi visade att den högra leverloben var helt upptagen av en polylobulerad fast vit massa. Den vänstra loben verkade frisk och leverbiopsi bekräftade detta. Det fanns inga serosala yttumöravlagringar och ingen lymfadenopati vid porta hepatis. Differential diagnosis included hepatocellular carcinoma, cholangiocellular carcinoma, hypervascularized metastasis, angiosarcoma, hemangiopericytoma, and a neuroendocrine tumor.

Figure 1

Transverse section of arterial phase of magnetic resonance: large right liver lobe tumor exhibiting early peripheral enhancement and a central cystic component.

under laparotomi utfördes grundlig undersökning av bukhålan, tunntarmen och mesenteri innan man fortsatte till en förlängd höger hepatektomi. Det resekterade provet vägde 2,2 kg och upptogs nästan helt av en 22 cm fast massa med en stor central cystisk komponent. Mikroskopiskt visade tumören ett trabekulärt och pseudoglandulärt mönster och en mycket vaskulär stroma. Tumörceller var enhetliga och visade sällsynta mitoser (<1 per mm3). Vid immunhistokemisk undersökning färgade tumörceller positiva med kromogranin A-och synaptofysinantikroppar och var negativa för hepatocyt -, AFP-och CD56-antikroppar. 10% kärnreaktivitet för Ki-67 var närvarande. Det var intensivt uttryck av somatostatinsubtyper i-och II-receptorer men inte subtyp V.

slutlig diagnos var en väl differentierad icke-sekreterande neuroendokrin tumör. Ytterligare undersökningar inklusive in111-DTPA-oktreotidskanning, EUs i bukspottkörteln, sköldkörtel USA och Tc-scintigrafi och bariumstudie i tunntarmen misslyckades med att hitta en primär neuroendokrin tumör. Granskning av patologin för den tidigare appendektomi var också noncontributive. Postoperativ screening för återfall och detektion av en möjlig primär tumör har inkluderat buken MR, lungröntgen och serumkromogranin a-analys var 6: e månad. Octreotid och FDG-PET-skanning planeras årligen. Vid 48 månaders uppföljning visar patienten inga tecken på leveråterfall eller utseende av en primär tumör eller sekundär extrahepatisk tumör. Hon är asymptomatisk och fullt funktionell.

3. Diskussion

Karcinoidtumörer även kända som väl differentierade neuroendokrina tumörer (NET) härrör från neuroektodermala celler som är dispergerade genom matsmältningsorganet men finns också i organ som binjurar, bronkier, tymus, sköldkörtel och paravertebrala ganglier. Femtiofyra procent av karcinoider förekommer i mag-tarmkanalen, mestadels i bilagan och tunntarmen (16,7% och 44,7% resp.) men också i ändtarmen (19,6%), kolon (10,6%) och mage (7,2%) . Karcinoider förekommer också i lungan (30,1%), bukspottkörteln (2,3%), könsorganen (1,2%), gallvägarna (1.1%) och huvud och nacke (0,4%). I USA är förekomsten av karcinoidtumörer 6,25 fall per 100000 per år .

2010 Världshälsoorganisationen carcinoid och pankreatisk neuroendokrin tumörgraderingssystem tar hänsyn till antalet mitoser per 10 mikroskopiska fält med hög effekt eller andelen tumörceller som immunmärker positivt för Ki-67-antigen. Dessa åtgärder återspeglar spridningshastigheten och korrelerar med prognosen. Karcinoider klassificeras i tre typer: (1) väl differentierade tumörer av malignitet av låg kvalitet med en indolent utveckling och en god prognos, (2) måttligt differentierade eller mellanliggande neoplasmer och (3) dåligt differentierade eller höggradiga epitelneoplasmer som har en dålig prognos (Tabell 1).

mindre än 100 patienter med primära hepatiska karcinoidtumörer (PHCT) har rapporterats, mestadels som enstaka fall . De två största serierna omfattar 11 och 8 patienter . Tumören förekommer mestadels i medelåldern (medelvärde 49,8 år) med en liten kvinnlig övervägande (58,5%). Carcinoidtumörer växer vanligtvis långsamt och blir kliniskt uppenbara endast i ett avancerat stadium. Symtom inkluderar buksmärta (44%), bukmassa (14.3%) och trötthet (7,1%). Carcinoid syndrom, kännetecknat av rodnad, buksmärta, diarre, väsande andning och höger hjärtsvikt förekommer hos bara 16,7% av patienterna. Cushing och Zollinger-Ellison syndrom är närvarande hos 2,4% respektive 6% av patienterna. Därför är de flesta Phct icke-sekreterande även om få studier faktiskt bedömde utsöndringen av serotonin, histamin, bradykinin, gastrin, vasoaktiv tarmpeptid, insulin, glukagon eller prostaglandiner i den systemiska cirkulationen. När de rapporterades var de vanligaste utsöndrade hormonerna gastrin (10, 1%) och kromogranin A (7, 2%).

att fastställa att en karcinoid levertumör är en primär snarare än en sekundär insättning är utmanande. En enda stor centralt belägen tumör tyder på en primär tumör medan neuroendokrina levermetastaser förekommer typiskt som flera diffusa levermassor . Bukspottkörteln är den vanligaste primära platsen (35%) av neuroendokrina levermetastaser . Men hos 11-14% av patienterna med leverkarcinoider finns ingen primär tumör. Grundliga pre-och intraoperativa undersökningar krävs innan man avslutar en primär leverkarcinoid . Dessa inkluderar datoriserad tomografi, magnetisk resonans, CT eller MR enteroclysis, somatostatinscintigrafi, PET-skanning, gastroskopi, koloskopi, endoskopisk ultraljud i bukspottkörteln, bronkoskopi, videokapselendoskopi eller ballongenteroskopi och operativ utforskning. Hos patienter som tidigare har genomgått appendektomi bör patologirapporten ses över för att utesluta en primär tumör. Även när efter noggrann undersökning en primär tumör inte identifieras, långsiktig omvärdering med konventionell avbildning, oktreotid scan, och eventuellt PET-skanning är användbar för att upptäcka en liten primär tumör som kan ha initialt förbises.

den bästa praxisen för neuroendokrina tumörer metastatiska till levern förblir kirurgisk resektion av både den primära tumören och levermetastaser när det är möjligt. Nya publikationer indikerar en fördel för aggressiv leverkirurgi för lokalt avancerat och metastatiskt nät när det gäller varaktighet och livskvalitet . Kirurgisk resektion verkar till och med gynna patienter med positiva resektionsmarginaler . En Mayo Clinic-studie på sekundärt levernät visade ingen skillnad i överlevnad mellan patienter som hade fullständig resektion och de som hade 90% resektion av deras lever sekundärer. Med stöd av en 75% fyraårig överlevnad ansåg författarna att resektion skulle anges om den primära tumören och minst 90% av den metastatiska tumörbördan till levern kunde resekteras eller ableras . Rapporter indikerar 5-års överlevnad i intervallet 47-92% efter resektion av netto levermetastaser. Detta står i kontrast till en 20-30% 5-årig överlevnad i historiska kontroller som inte har genomgått leverresektion . Men återfall, främst i levern, förblir höga (78% -84%), som inträffar efter en median på 19 månader . På senare tid har levertransplantation (LT) föreslagits hos utvalda patienter som inte var mottagliga för partiell leverresektion. De första resultaten var en besvikelse på grund av bristen på patientval. Noncarcinoidtumörer, nongastrointestinala karcinoider, högkvalitativa tumörer eller tumörer som inte dräneras av portalvenen anses vara associerade med sämre resultat . En retrospektiv analys av United Network for Organ Sharing database på LT som utfördes i USA mellan 1988 och 2008 inkluderade 150 patienter med metastatisk NET som hade en total 1-, 3 – och 5-års överlevnad på 81%, 65% respektive 49%. Karcinoid-och noncarcinoidtumörer hade liknande prognoser. LT för NET gav liknande överlevnad som LT för hepatocellulärt karcinom (HCC), en väletablerad och accepterad behandling av HCC. Tumöråterfall för metastatisk netto var 31% vilket är högre än tumöråterfall för HCC (10-15%).

eftersom det bara finns sporadiska rapporter finns det för närvarande inga etablerade standarder för behandling av PHCT. Primära hepatiska karcinoider är associerade med en resektabilitetsgrad på 70%, en 74-78% 5-årig överlevnad och en 18% 5-årig återfall . Bättre långvarig sjukdomsfri överlevnad kan därför förväntas efter resektion av PHCT än efter resektion av nät av andra primära ursprung. Postoperativa intra-abdominala vätskesamlingar och leverrelaterade komplikationer (insufficiens eller portal venetrombos) hade en negativ inverkan på total överlevnad i en serie . Data är ännu knappare om LT för PHCT. Fem patienter har rapporterats inklusive 2 män och 3 kvinnor i åldern 35 till 50 år. Fyra patienter lever och är sjukdomsfria efter 38, 45, 95 och 120 månader. En patient hade återkommande lever och mesenteri efter 54 månader. Baserat på denna lilla datamängd verkar det som att PHCT som behandlas av LT kan ha en bättre prognos än levernätmetastaser som behandlas av LT .

hos patienter med icke-resekterbar sjukdom finns en mängd olika palliativa alternativ men data om dessa är mycket begränsade. Systemisk 5-fluorouracil downstaged sjukdom hos 1 av 3 patienter . Embolisering av leverartären kan också vara effektiv eftersom hepatiska karcinoider härleder sin vaskulära tillförsel från leverartären . Oktreotid, en somatostatinanalog, kan effektivt lindra symtom som härrör från hormonsekretion men kan också ha en direkt antiproliferativ effekt . Yttrium-90 riktade radionuklider i kombination med oktreotid har också visat viss terapeutisk effekt .

Sammanfattningsvis är primära hepatiska karcinoidtumörer sällsynta och deras primära natur kan endast fastställas efter noggranna undersökningar och långvarig uppföljning för att utesluta ett annat primärt ursprung. Deras stora storlek och ofta centrala situation i levern bör inte avskräcka kirurger från att försöka resektion eftersom långvarig överlevnad och botemedel kan förväntas. Hos utvalda patienter som inte är mottagliga för partiell leverresektion kan levertransplantation övervägas.

intressekonflikt

författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.