巨大肝カルチノイド：予後が良好な稀な腫瘍

要約

原発性肝カルチノイドは、しばしば局所進行期に診断される稀な腫瘍である。 彼らの主要な性質は、徹底的な調査と長期的なフォローアップの後に確認して、別の主要な起源を排除することができます。 二次神経内分泌肝腫瘍と同様に、外科的切除は治療の主力のままである。 彼らの大きなサイズとしばしば中央の場所にもかかわらず、肝切除はしばしば実行可能であり、ほとんどの患者に長期的な生存と治癒を提供する。 選択された患者では、肝移植は、肝切除に従順ではない腫瘍のための良好な指標であると思われる。 したがって、積極的な外科的態度が保証されています。 手術後四年後に病気のないままである患者でわずかに切除可能であると思われる大きくて異常に急速に成長する肝カルチノイドを報告した。

1. はじめに

文献では100未満の報告があり、原発性肝カルチノイドについてはほとんど知られていない。 それらは頻繁に大きい中央に置かれたレバー固まり、切除で試みを落胆させるかもしれない特徴として示します。 外科的治療の結果に関するデータは乏しいが、これらの腫瘍は良好な予後と関連しているようであり、積極的な外科的アプローチを正当化する。 ここでは、わずかに切除可能な巨大な原発性肝カルチノイドを有する患者であり、外科的切除後四年無病のままである。

2. ケースレポート

52歳の女性は、疲労と一年の期間の断続的な発熱を訴えました。 肝不全，吐血，紅潮，下痢の既往はなかった。 以前虫垂切除術を受けていた。 腹部超音波検査では、異質な8cm右葉焦点肝病変を明らかにした。 一ヶ月後に行われたコントラスト強化されたCTは、非定型血管腫を示唆していたhypodenseコアと固体15cmの肝臓塊を示した。 患者は触知可能な肝腫大を伴う最初の超音波の二ヶ月後に私たちの注意に来ました。 MRは20cmを測定するhypervascularized孤立性肝病変を示した（図1）。 さらに，ｆｄｇ-ＰＥＴスキャンにより悪性腫ようが疑われ，取り込みの増加が認められた。 検査データは正常な肝機能を示し，ｂ型およびＣ型肝炎血清は陰性であった。 Cea、AFP、CA12.5、CA19.9、およびnseを含む血清腫瘍マーカーは正常範囲内であり、クロモグラニンAは適度に上昇していた。 24時間尿中5-HIAA排泄は正常であった。 胸部ＣＴでは悪性の徴候は認められなかった。 胃内視鏡検査，大腸内視鏡検査で原発性腫ようは認められなかった。 腹腔鏡検査では，右肝葉は多葉化したしっかりした白色腫りゅうによって完全に占められていた。 左葉は健康であり，肝生検でこれを確認した。 肝門部にしょう膜表面腫よう沈着はなく，リンパ節腫脹もなかった。 Differential diagnosis included hepatocellular carcinoma, cholangiocellular carcinoma, hypervascularized metastasis, angiosarcoma, hemangiopericytoma, and a neuroendocrine tumor.

Figure 1

Transverse section of arterial phase of magnetic resonance: large right liver lobe tumor exhibiting early peripheral enhancement and a central cystic component.

開腹時に腹腔、小腸、腸間膜の徹底的な探査を行った後、拡張右肝切除に進みました。 切除された標本は2.2kgの重量を量り、大きい中央嚢胞性の部品が付いている22cmの固体固まりによってほとんど完全に占められました。 顕微鏡的に腫ようは小柱と偽腺パターンと高度な血管間質を示した。 腫瘍細胞は均一であり、まれな有糸分裂を示した（<1/mm3）。 免疫組織化学的検査では、腫瘍細胞はクロモグラニンAおよびシナプトフィシン抗体で陽性で染色され、肝細胞、AFP、およびCD56抗体で陰性であった。 10％のKi-67の核反応性が存在した。 ソマトスタチンサブタイプIおよびII受容体の強い発現があったが、サブタイプVではなかった。

最終診断は、分化型非分泌神経内分泌腫瘍であった。 In111-DTPA-オクトレオチドスキャン、膵臓のEUS、甲状腺USおよびTcシンチグラフィー、および小腸バリウム研究を含むさらなる調査は、原発性神経内分泌腫瘍を見つ 以前の虫垂切除術の病理のレビューも非contributiveであった。 再発および原発腫瘍の可能性のある検出のための術後スクリーニングには、腹部MR、胸部X線、および6ヶ月ごとの血清クロモグラニンAアッセイが含ま オクトレオチドとFDG-PETスキャンは毎年予定されています。 48ヶ月のフォローアップでは、患者は肝再発の徴候または原発腫瘍または二次性肝外腫瘍の出現を示さない。 彼女は無症候性で完全に機能しています。

3. 議論

カルチノイド腫瘍は、高分化神経内分泌腫瘍（NET）としても知られているが、消化管全体に分散しているが、副腎、気管支、胸腺、甲状腺、および傍脊椎神経節などの器官にも見られる神経外胚葉細胞に由来する。 カルチノイドの五十から四パーセントは、主に虫垂および小腸（16.7％および44.7％resp。 また、直腸（19.6％）、結腸（10.6％）、および胃（7.2％）でも同様である。 カルチノイドはまた、肺（30.1％）、膵臓（2.3％）、性器（1.2％）、胆道（1.1%)、および頭部および首(0.4%)。 米国では、カルチノイド腫瘍の発生率は年間6.25症例あたり100000です。

2010年世界保健機関カルチノイドおよび膵臓神経内分泌腫瘍グレーディングシステムは、10の高出力顕微鏡フィールドあたりの有糸分裂の数またはki-67抗原に積極的に免疫標識する腫瘍細胞の割合を考慮に入れている。 これらの尺度は増殖速度を反映し、予後と相関する。 カルチノイドは3つのタイプに分類されます: (1)低悪性度の高分化型腫瘍、(2)中分化型または中分化型新生物、および(3)低分化型または高分化型上皮新生物で予後不良である(表1)。

原発性肝カルチノイド腫瘍（PHCT）を有する100人未満の患者は、主に単一の症例として報告されている。 2つの最大のシリーズは11と8の患者で構成されています。 腫瘍は主に中年（平均49.8歳）に起こり、わずかな女性優位（58.5％）である。 カルチノイド腫瘍は、典型的にはゆっくりと成長し、進行した段階でのみ臨床的に明らかになる。 症状には、腹痛（44％）、腹部腫瘤（14。3％）、疲労（7.1％）。 紅潮、腹痛、下痢、喘鳴、および右心不全を特徴とするカルチノイド症候群は、患者のわずか16.7％に存在する。 CushingおよびZollinger-Ellison症候群は、それぞれ患者の2.4％および6％に存在する。 それ故にほとんどのPHCTsは少数の調査が実際に全身循環のセロトニン、ヒスタミン、bradykinin、gastrin、vasoactive腸のペプチッド、インシュリン、グルカゴン、またはプロスタグランジンの分泌を査定したがnonsecretingです。 報告されたとき、最も頻繁に分泌されたホルモンはガストリン（10.1％）およびクロモグラニンA（7.2％）であった。

カルチノイド肝腫瘍が二次沈着物ではなく一次沈着物であることを確認することは困難である。 単一の大きな中心に位置する腫瘍は原発腫瘍を示唆しているが、神経内分泌肝metastasesは典型的には複数のびまん性肝腫瘤として存在する。 膵臓は、神経内分泌肝転移の最も一般的な原発部位（35％）である。 しかし、肝カルチノイドを有する患者の11-14％では、原発腫瘍は見出されない。 原発性肝カルチノイドに結論する前に、徹底的な術前および術中の調査が必要である。 これらはコンピュータ断層撮影、磁気共鳴、CTまたはMRのenteroclysis、somatostatinのシンチグラフィー、ペットスキャン、gastroscopy、colonoscopy、膵臓のendoscopic超音波、bronchoscopy、ビデオカプセルの内視鏡検査法また 以前に虫垂切除術を受けた患者では、原発腫瘍を排除するために病理報告を見直すべきである。 徹底的な調査の後で原発腫瘍が識別されない時でさえ、慣習的なイメージ投射、octreotideスキャン、および多分PETスキャンの長期再評価は最初に見落とされたかも

肝臓に転移する神経内分泌腫瘍のベストプラクティスは、可能な限り原発腫瘍および肝転移の両方の外科的切除のままである。 最近の出版物は持続期間および生活環境基準の点では局部的に高度およびmetastatic網のための積極的なレバー外科のための利点を示します。 外科的切除は、切除マージンが陽性の患者にも利益をもたらすようである。 二次肝ネット上のメイヨークリニックの研究は、完全切除を有する患者と彼らの肝臓の第二の90％切除を有するものとの間の生存に差を示さなかった。 著者らは、原発腫瘍および肝臓への転移性腫瘍負担の少なくとも90％が切除または切除される可能性がある場合、切除が適応であると考えた。 報告は、正味の肝metastasesの切除後の5年生存率47-92％の範囲を示している。 これは、肝臓切除を受けていない歴史的対照における20-30％の5年生存とは対照的である。 しかし、主に肝臓での再発は、19ヶ月の中央値の後に発生し、高いまま（78％-84％）。 より最近、肝移植（LT）は、部分的肝切除に従順ではなかった選択された患者において提案されている。 初期の結果は、患者の選択の欠如のために失望していた。 非カルシノイド腫瘍、非胃腸管カルチノイド、高悪性度腫瘍、または門脈によって排出されない腫瘍は、より悪い転帰と関連していると考えられる。 1988年から2008年の間に米国で行われたLTに関するUnited Network For Organ Sharingデータベースのレトロスペクティブ分析には、転移性NETを有する150人の患者が含まれており、1年、3年、5年の生存率はそれぞれ81％、65％、および49％であった。 カルチノイド腫ようと非カルチノイド腫ようは同様の予後を示した。 ＮＥＴに対するＬＴは肝細胞癌（ＨＣＣ）に対するＬＴと同様の生存を与えた。 転移性ネットの腫瘍再発は31％であり、HCCの腫瘍再発（10-15％）よりも高かった。

散発的な報告しかないため、現在、PHCTの治療に関する確立された基準はありません。 原発性肝カルチノイドは、切除率70％、74-78％の5年生存率、および18％の5年再発率と関連している。 したがって，ＰＨＣＴ切除後の長期無病生存率は，他の一次起源のネット切除後よりも良好であることが期待できる。 術後の腹腔内液採取および肝関連合併症（不全または門脈血栓症）は、一つのシリーズの全生存に悪影響を及ぼした。 PHCTのLTに関するデータはさらに乏しい。 2人の男性と3人の女性を含む35歳から50歳までの患者が報告されている。 四人の患者は38、45、95、および120ヶ月後に生きており、病気はありません。 一人の患者は54ヶ月後に肝臓と腸間膜の再発を持っていました。 この小さなデータセットに基づいて、ＬＴによって治療されたＰＨＣＴは、ＬＴによって治療された肝正味転移よりも良好な予後を有することができると思われる。

切除不能な疾患を有する患者では、様々な緩和的選択肢が存在するが、これらに関するデータは非常に限られている。 全身性5-フルオロウラシルは、1の3患者における疾患を悪化させた。 肝カルチノイドは肝動脈から血管供給を誘導するため，肝動脈塞栓術も有効であると考えられた。 Octreotideのsomatostatinのアナログは、効果的に徴候を軽減できまホルモンの分泌に起因しますが、また直接antiproliferative効果をもたらすかもしれません。 オクトレオチドと結合したイットリウム-90標的放射性核種もいくつかの治療効果を示している。

結論として、原発性肝カルチノイド腫瘍はまれであり、その原発性の性質は、徹底的な調査と別の原発性起源を排除するための長期追跡の後に 長期生存と治癒が期待できるため、肝臓内の大きなサイズとしばしば中央の状況は、外科医が切除を試みることを阻止すべきではありません。 選択された患者では、部分肝切除に従順ではない肝移植を考慮することができる。

利益相反

著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言しています。