Kritisk utvärdering av näthinnan som är nödvändig före kataraktkirurgi

utgåva: December 25, 2012

av Uday Devgan, md

Lägg till ämne i e-postvarningar

ta emot ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på

ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på

artiklar publiceras på .

prenumerera

läggs till i e-postvarningar

du har lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden

du har lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
tillbaka till Healio

vi kunde inte behandla din förfrågan. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha det här problemet, vänligen kontakta [email protected].
tillbaka till Healio

När kataraktpatienter rapporterar en synnedgång är det viktigt att korrelera de visuella symtomen och synskärpan till graden av grå starr närvarande. Om patienten har en stor grad av synförlust men bara milda grå starr, måste vi noggrant leta efter orsaken. I många fall kan en noggrann undersökning av näthinnan avslöja underliggande patologi såsom epiretinala membran, retinal rynkning eller makulär pucker med ödem.

vissa studier rapporterar en prevalens av epiretinala membran hos 7% av patienterna äldre än 60 år och hos 20% av patienterna i åldern 75 år eller mer — den främsta demografiska för grå starrkirurgi.

mycket av det banbrytande arbetet med epiretinala membran gjordes av Gass, betraktad som fadern till makulära sjukdomar, som skapade ett betygssystem och metod för analys. Medan milda epiretinala membran kan påverka synen minimalt, kan en mer omfattande lesion orsaka makulär distorsion och kan begränsa synen efter Grå starrkirurgi och sätta patienten i högre risk för postoperativa komplikationer.

undersökning före operation

förutom att notera en katarakt som korrelerar med nivån på synfel, bör den kliniska undersökningen innebära en detaljerad utvärdering av det bakre segmentet. Epiretinala membran kan ses under en funduskopisk undersökning av näthinnan, men i de tidiga stadierna kan förändringarna vara mycket subtila och lätta att missa, särskilt när ögonläkarens syn är suddig på grund av grå starr. Kirurgen måste förstärka patienten att kataraktkirurgi bara kommer att korrigera katarakt och kanske brytningstillståndet i ögat, men alla andra underliggande okulära tillstånd kan fortfarande begränsa patientens postoperativa syn.

Gass-klassificering

en fin cellofanliknande glans över makula utan förvrängning är Gass-grad 0 (cellofanmakulopati), och dessa patienter kan förväntas uppnå god syn efter Grå starrkirurgi, särskilt om postop-inflammation kontrolleras med aktuella steroider och NSAID.

när membranet orsakar förvrängning och rynkning av den underliggande näthinnan kan patienten märka synförändringar och skärpa kan sjunka. Detta är Gass grad 1 (crinkled cellofan maculopathy), och patienten skulle sannolikt inte uppnå full återhämtning av syn efter kataraktoperation ensam.

Figur 1. Denna patient har ett mildt epiretinalt membran (grön konsol) och en liten mängd rynkor (blå pil). Patientens bäst korrigerade syn på 20/60 motsvarade väl graden av grå starr närvarande (infälld). Efter kataraktoperation återhämtade patienten 20/20 syn utan utveckling av cystoid makulärt ödem.

bilder: Devgan U

Figur 2. Denna patient har en mer omfattande epiretinal membranbildning (grön konsol) med omfattande ytkrympning och makulär pucker (blå pil). OCT-undersökning (infälld) visar förvrängning av makulär anatomi med tillhörande ödem och förtjockning. Denna patient skulle ha högre risk för ytterligare ödem och synnedgång efter kataraktoperation.

Figur 3. Denna patient presenterade för kataraktkirurgi med en bäst korrigerad syn på 20/200, även om katarakt var mild till måttlig (infälld). Undersökning av bakre segment visar ett stort epiretinalmembran (grön konsol), omfattande rynkor (blå pil) och makulär pucker. Patienten remitterades för pars plana vitrektomi och membranskalning före kataraktkirurgi och återhämtade sig så småningom 20/20 syn.

när näthinnan blir mycket förvrängd när epiretinalmembranet expanderar och tjocknar, kan en makulär pucker utvecklas, med förlust av normal anatomi och läckage av kärl som leder till ödem. Epiretinalmembranet kommer sannolikt att stå för mer av det visuella underskottet än katarakt i Gass grad 2 (makulär pucker), och patienten bör hänvisas till pars plana vitrektomi med membranskalning före kataraktoperation. I vissa fall, om katarakt är så ogenomskinlig att den utesluter en adekvat bild av näthinnan för membranskalning, kan kataraktoperationen göras samtidigt med vitrektomi eller precis före den.

optisk koherens tomografi

eftersom det ger en mer detaljerad bild av makula har optisk koherens tomografi förbättrat vår förmåga att upptäcka, mäta och analysera epiretinala membran. I fall där ett epiretinalmembran noteras på funduskopi kan en OCT-skanning visa omfattningen av membranet, graden av retinal skrynkling och distorsion och mängden ödem närvarande. Det kan också kvantifiera dessa förändringar för att underlätta jämförelse med efterföljande tentor för att övervaka progression eller upplösning.

patienter med signifikant makulär pucker, distorsion och ödem från epiretinalmembranet bör uppmuntras att söka vitreoretinal konsultation innan de övervägs för grå starrkirurgi. Dessa patienter kanske inte inser att deras klagomål om dålig syn beror på både epiretinalmembranet och katarakt. När epiretinalmembranet är skalat och makuläranatomin återställs kan patienterna fortsätta med framgångsrik kataraktkirurgi med utmärkt återhämtning av synen.