prediktivt värde för ankel-brachialindex vid utvärdering av INTERMITTENT CLAUDICATION

originalartiklar

Nelson Wolosker, Ruben a Rosoky, l Jacobvio Nakano, m Jacobrcio Basyches och Pedro Puech-Le Jacobo

RHCFAP/3004

WOLOSKER N et al. – Prediktivt värde för ankel-brachialindex vid utvärdering av intermittent claudication. Rev. Hosp.Cl. Fac. Med. S. Paulo 55 (2): 61-64, 2000.

sammanfattning: Syftet med denna studie var att avgöra om ankel-brachialindex (ABI) kunde användas för att förutsäga prognosen för en patient med intermittent claudication (IC).

Vi studerade 611 patienter framåt under 28 månaders uppföljning. Vi analyserade den prediktiva kraften att använda olika nivåer av ABI-0,30 till 0,70 vid 0,05 steg — när det gäller åtgärdens specificitet (förening med ett gynnsamt resultat efter träningsrehabiliteringsterapi) och känslighet (förening med ett dåligt resultat efter träningsrehabiliteringsterapi). Vi fann att med hjälp av en ABI av 0.30 som ett gränsvärde gav den lägsta felmarginalen totalt sett, men den prediktiva effekten var fortfarande låg med avseende på att identifiera patienter med dålig prognos efter icke-aggressiv terapeutisk behandling. Ytterligare studier behövs för att kanske identifiera en andra faktor som kan öka testets känslighet.

deskriptorer: Intermittent claudication. Riskfaktorer. Diagnos. Åderförkalkning. Komplikation.

Intermittent claudication (IC) är en tidig klinisk manifestation av perifer arteriell ocklusiv sjukdom (PAOD). Dess utveckling är relativt mild, med förbättring hos majoriteten av patienterna, vilket möjliggör längre gångtolerans. Därför är tidig klinisk behandling viktig1, 2.

ett betydande antal patienter med IC förbättras emellertid inte med icke-invasiv hantering eller uppvisar en försämring av deras vaskulära tillstånd även med adekvat hantering3, vilket leder till en sämre livskvalitet eller till och med risken för 1osera extremiteten.

före klinisk behandling är det önskvärt att veta vilka faktorer som kan identifiera patienter med negativ prognos. På detta sätt kan patienter dra nytta av tidig kirurgisk eller endovaskulär behandling, förbättra livskvaliteten och eventuellt förändra sjukdomens naturliga förlopp.

ankel-brachialindex (ABI) möjliggör en bedömning av nivån av hemodynamiska förändringar i underbenen. Eftersom ankelblodtrycket varierar med det systemiska blodtrycket använder vi detta index för att normalisera värdena genom att dividera ankelsystoliskt blodtryck med det braquiala systoliska blodtrycket.

detta värde har använts som en prediktiv faktor. En mängd olika värden har föreslagits,men deras giltighet har ifrågasatts3, 4.

syftet med denna studie var att verifiera värdet av ABI, mätt vid behandlingsstart, för att förutsäga prognosen för patienter med intermittent claudication som lämnats till clinica1-behandling, med den 1 lägsta felmarginalen.

patienter och metoder

femhundra fyrtiotre patienter med IC i nedre extremiteterna som genomgår klinisk behandling under en mediantid på 28, 9 månader studerades prospektivt.

vid antagning registrerades ABI för alla patienter. Tryck i övre extremiteten mättes i den radiella artären och i båda nedre extremiteterna i dorsalis pedis och bakre tibialartärer. Det högsta värdet av systoliskt blodtryck i varje ben (i dorsalis pedis artär eller i bakre tibialartär) dividerades med det högsta värdet av det brachiala systoliska blodtrycket (höger eller vänster arm).

det vaskulära resultatet bestämdes genom att mäta det maximala gångavståndet med hjälp av det progressiva löpbandstestet 5. Stabilisering eller ökning av avståndet som gick med en tolerans på 30-mätare för 30-mätare ansågs gynnsam (F).

resultatet av patienter kodades i förhållande till värdena för ABI godtyckligt inställda mellan 0,30 och 0,70 i 0,05 steg.

felmarginalen beräknades för varje ABI-värde som fastställdes, med hänsyn till deras motsvarande nivåer av känslighet och specificitet, med hjälp av formeln:

error1 + error2 (1)

där:

obbi – fel1= ”falskt negativt” – andel patienter som tillhör kategorin ”förbättring”, vars ABI var lägre än det antagna värdet;

fel i 2 = ”falskt positivt” – andelen patienter som tillhör kategorin ”försämring”, vars ABI var högre än det antagna värdet av ABI.

resultat

resultaten av studien visas i tabellerna 1-3.

tabell 1 visar resultatet av patienter på avstånd som går enligt de iniitala ABI-värdena med olika godtyckliga gränsvärden.

tabell 2 visar känslighets-och specificitetsnivåerna för olika värden för ABI. Vi fann att med lägre ABI-värden var känsligheten högre och specificiteten var lägre.

tabell 3 presenterar värdena som härrör från att tillämpa formeln 1 på varje värde av ABI. Vi observerade att ABI cutoff-värdet på 0,30 hade de minsta felmarginalerna.

diskussion

ABI är ett enkelt mått som möjliggör bedömningen av graden av hemodynamisk förändring i underbenen genom att jämföra trycket som finns i benets distala artärer med det systemiska trycket, som normalt mäts i armen.

de flesta patienter som hanteras för IC förbättrar sin gångtolerans; men för ett betydande antal (cirka 30%) stabiliseras eller förvärras deras tillstånd antingen. En dålig prognos har ett brett spektrum av konsekvenser, men leder som regel till en minskad livskvalitet 6, förutom att det leder till betydande socioekonomiska problem.

den minsta tid som krävs för att uppnå tillfredsställande resultat med träningsrehabiliteringsterapi är cirka tre till sex månader3,7,8,9,10. I fall av dålig prognos kan möjligheten till en mindre invasiv behandling gå förlorad på grund av ocklusion av en arteriell stenos2, 11 eller progression av den redan existerande trombosen. I dessa fall kan tidig kirurgisk behandling visa sig vara effektivare12 och undvika senare revaskulariseringar som säkert kommer att bli mer omfattande.

tidens gång kan också orsaka förlust av ett kirurgiskt tillfälle på grund av försämring av det kliniska tillståndet och ökning av den kirurgiska risken13,14.

de prediktiva faktorerna kan användas för att identifiera patienter som inte skulle ha ett positivt resultat med icke-invasiv behandling och för att varna läkare om behovet av kirurgisk behandling (konventionell eller endovaskulär kirurgi) i ett tidigt skede.

i litteraturen har ABI nämnts som en prediktor för vaskulär utveckling och även för den kliniska utvecklingen hos patienter med IC; men dess prediktiva kraft är kontroversiell. Giltigheten av denna indikator är ifrågasättande3,4, och när det gäller det mest adekvata gränsvärdet för ABI finns osäkerhet om värdet under vilket träningsrehabiliteringsterapi sannolikt skulle vara ineffektiv12, 15,16,17.

alla arbeten som hittills utförts baseras på analysen av en förutbestämd tryckindikator kopplad till IC-kursen. I vår studie försökte vi relatera IC: s framsteg när det gäller gångavstånd med olika nivåer av ABI, med hjälp av analysen av känslighet och specificitet för att hitta det bästa avstängningsvärdet för ABI. Målet är att hitta ABI-värdet som skiljer mellan de fall vars kurs skulle vara gynnsam (känslighet) och de med dålig prognos (specificitet). Det bästa ABI-värdet skulle vara det med den minsta felmarginalen för känslighet och specificitet kombinerad.

låga värden av ABI, som finns vid behandlingens början, tillåter hög känslighet och a. mycket låg specificitet. Det omvända observerades också (Tabell 2). Det prediktiva värdet av denna indikator blir i sådana fall tvivelaktigt. Vi observerade sedan att för att betrakta en förändring som betydande måste två mått på ABI variera med vid leasing 14% 18. Detta påträffades inte i vår studie.

genom att bedöma felmarginalen (formel 1) var det möjligt att genomföra den gemensamma analysen som beskrivs ovan och matcha de olika resultaten av de godtyckligt fastställda ABI-värdena. Vi observerade att ABI-värdet med den lägsta felmarginalen var 0,30. Även om detta värde resulterade i en hög känslighet (90%), resulterade det också i en mycket låg specificitet (23%).

oförmågan att tillförlitligt och prospektivt identifiera patienter som skulle ha en dålig prognos efter träningsrehabiliteringsterapi med hjälp av ABI-poäng på vilken nivå som helst ifrågasätter det prediktiva värdet av ABI. Även om vissa forskare har rapporterat en signifikant korrelation av ABI med förloppet av kärlsjukdom, ansåg de det praktiska värdet av ABE som ett prediktivt test som skulle begränsas17,19 eller frånvaro3, 4.

vi drar slutsatsen att ABI-värdet med den minsta felmarginalen för att förutsäga den vaskulära utvecklingen av IC i underbenen är 0,30. På grund av dess låga specificitet är dess prediktiva kraft för att identifiera patienter som inte skulle dra nytta av träningsrehabiliteringsterapi svag, vilket gör dess användning isolerat otillräcklig för att beskriva IC-behandlingsprotokollet. Kanske kommer associeringen av ABI till andra variabler att visa sig vara mer prediktiv.

RESUMO

RHCFAP / 3004

WOLOSKER N e col. – Prediktivt värde för ankelarmindexet i utvecklingen av patienter med intermittent claudication. Rev. Hosp.Cl. Det gör jag. Med. S. Paulo 55 (2): 61-64, 2000.

syftet med denna studie var att bestämma utvecklingen av gångavstånd hos patienter med intermittent claudication relaterad till ankelarmindexet (ITB) och värdet av detta index som en prediktiv faktor för prognosen för dessa patienter.

utvecklingen av 611 patienter över 28 månader observerades framåtriktat. Vi analyserade det prediktiva värdet för den initiala ITB med flera cutoff-värden-0,30 till 0.70 i steg om 0,05-avseende specificitet (förening med en gynnsam utveckling efter klinisk behandling) och känslighet (förening med en ogynnsam utveckling efter klinisk behandling). Vi hittade ITB på 0,30 som cut-off-värde som producerar den minsta felmarginalen, men dess prediktiva värde var fortfarande lågt för att identifiera patienter med dålig prognos för icke-invasiv behandling. Ytterligare studier behövs för att identifiera en ytterligare faktor som kan öka testets känslighet.

deskriptorer: riskfaktorer. Intermittent claudication. Diagnos. Åderförkalkning. Komplikation.

1. Jag är inte säker på att jag är en av dem. – Intermittent claudication: dess naturliga kurs. Kirurgi 1975; 78 (6): 795-799.

2. WALSH DB, GILBERTSON JJ, ZWOLAK RM et al. – Den naturliga historien om ytliga femorala artärstenoser. J Vasc Surg 1991; 14 (3): 299-304.

3. O ’RIORDAIN DS & O ’ Donnell JA – realistiska förväntningar på patienten med intermittent claudication. Br J Surg 1991; 78 (7): 861-863.

4. GARDNER Aw & POEHLMAN ET – Träningsrehabiliteringsprogram för behandling av claudicationssmärta. En metaanalys. JAMA 1995; 274 (12): 975-80.

5. Det finns många olika typer av produkter. – Progressiva vs enstegs löpbandstest för utvärdering av claudication. Med Sci Sports Exerc 1991; 23 (4):402-8.

6. Lammi U, KIVELA SL, NISSINEN A et al. – Prediktorer för funktionshinder hos äldre finska män-en longitudinell studie. J Clin Epidemiol 1989; 42 (12): 1215-1225.

7. Ekroth R, DAHLOFF AG, GUNDEVALL B et al. – Fysisk träning av patienter med intermittent claudication: indikationer, metoder och resultat. Kirurgi 1978; 84 (5):640-643.

8. JONASON T, JONZON B, RINGQVIST I et al. – Effekt av fysisk träning på olika kategorier av patienter med intermittent claudication. Acta Med Scand 1979; 206 (4):253-258.

9. MANNARINO E, PASQUALINI L, MENNA M et al. – Effekter av fysisk träning på perifer kärlsjukdom: en kontrollerad studie. Angiologi 1989; 40 (1): 5-10.

10. ERNST e & FIALKA V – en översyn av den kliniska effektiviteten av träningsterapi för intermittent claudication. Arch Praktikant Med 1993; 153 (20): 2357-2360.

11. WHYMAN MR, RUCKLEY CV & FOWKES FG. – En prospektiv studie av naturhistoria av femoropopliteal artärstenos med hjälp av duplex ultraljud. Eur J Vasc Surg 1993; 7 (4): 444-447.

12. WILSON SE, SCHWARTZ I, WILLIAMS RA et al. – Ocklusion av supeficial femoral artär. Vad händer utan operation. Am J Surg 1980; 140 (1): 112-118.

13. NUNN DB-symptomatisk perifer arterioskleros hos patienter under 40 år. Am Surg 1973; 39 (4): 224-228.

14. Alla hjärtans RJ, MACGILLIVRAY DC, DENOBILE JW et al. – Intermittent claudication orsakad av ateroskleros hos patienter i åldern fyrtio år och yngre. Kirurgi 1990; 107 (5):560-565.

15. Jelnes R, GAARDSTING O, HOUGAARD JENSEN K et al. – Öde i intermittent claudication: utfall och riskfaktorer. BMJ 1986; 293 (6555):1137-40.

16. DORMANDY J. O. S. & MURRAY GD. – Claudicantens öde-en prospektiv studie av claudicants 1969. Eur J Vasc Surg 1991; 5 (2): 131-133.

17. NASCHITZ JE, AMBROSIO DA & CHANG JB – Intermittent claudication: prediktorer och resultat. Angiologi 1988; 39 (1 Pt 1):16-22.

18. JOHNSTON KW, HOSANG MY & ANDREWS DF – reproducerbarhet av icke-invasiva mätningar av perifer cirkulation. J Vasc Surg 1987; 6 (2): 147-51.

19. JONASON t & RINGQVIST i – förutsägelse av effekten av träning på gångtoleransen hos patienter med intermittent claudication. Scand J Rehab Med 1987; 19 (2): 47-50.