valoarea predictivă a indicelui gleznă-brahial în evaluarea claudicației intermitente
articole originale
Nelson Wolosker, Ruben a Rosoky, l Oktivvio Nakano, m Okticrcio Basyches și Pedro Puech-le Oktico
RHCFAP/3004
WOLOSKER N și colab. – Valoarea predictivă a indicelui gleznă-brahial în evaluarea claudicației intermitente. Rev. Hospital Cl. Fac. Med. S. Paulo 55 (2):61-64, 2000.
rezumat: Scopul acestui studiu a fost de a determina dacă indicele gleznă-brahial (ABI) ar putea fi utilizat pentru a prezice prognosticul pentru un pacient cu claudicație intermitentă (IC).
am studiat prospectiv 611 pacienți pe parcursul a 28 de luni de urmărire. Am analizat puterea predictivă a utilizării diferitelor niveluri de ABI-0,30 până la 0,70 la 0,05 trepte în ceea ce privește specificitatea măsurii (asocierea cu un rezultat favorabil după terapia de reabilitare a exercițiilor fizice) și sensibilitatea (asocierea cu un rezultat slab după terapia de reabilitare a exercițiilor fizice). Am constatat că folosind un ABI de 0.30 ca valoare limită a produs cea mai mică marjă de eroare în ansamblu, dar puterea predictivă a fost încă scăzută în ceea ce privește identificarea pacienților cu prognostic slab după tratamentul terapeutic neagresiv. Sunt necesare studii suplimentare pentru a identifica probabil un al doilea factor care ar putea crește sensibilitatea testului.
descriptori: claudicație intermitentă. Factori de risc. Diagnostic. Ateroscleroza. Complicații. claudicația intermitentă (IC) este o manifestare clinică timpurie a bolii ocluzive arteriale periferice (PAOD). Evoluția sa este relativ ușoară, cu îmbunătățiri la majoritatea pacienților, permițând o toleranță mai lungă la mers. Prin urmare,tratamentul clinic precoce este important1, 2.
cu toate acestea, un număr semnificativ de pacienți cu IC nu se îmbunătățesc cu un tratament neinvaziv sau prezintă o agravare a stării lor vasculare chiar și cu un tratament adecvat3, ceea ce duce la o calitate a vieții mai slabă sau chiar la riscul de 1A pierde extremitatea.
înainte de tratamentul clinic este de dorit să se știe ce factori ar putea identifica pacienții cu prognostic negativ. În acest fel, pacienții ar putea beneficia de tratament chirurgical sau endovascular precoce, îmbunătățind calitatea vieții și, eventual, schimbând cursul natural al bolii.
indicele gleznă-brahial (ABI) permite o evaluare a nivelului modificărilor hemodinamice ale membrelor inferioare. Deoarece tensiunea arterială a gleznei variază în funcție de tensiunea arterială sistemică, folosim acest indice pentru a normaliza valorile, prin împărțirea tensiunii arteriale sistolice a gleznei la tensiunea arterială sistolică braquială.
această valoare a fost utilizată ca factor predictiv. Au fost sugerate o varietate de valori, dar validitatea lor a fost pusă la îndoială3,4.
Obiectivul acestui studiu a fost de a verifica valoarea ABI, măsurată la începerea tratamentului, pentru a prezice prognosticul pacienților cu claudicație intermitentă supuși tratamentului clinica1, cu cea mai mică marjă de eroare 1.
pacienți și metode
cinci sute patruzeci și trei de pacienți cu IC a membrelor inferioare care au urmat tratament clinic pentru o perioadă mediană de 28,9 luni au fost studiați prospectiv.
la internare, ABI a tuturor pacienților a fost înregistrat. Presiunea în membrul superior a fost măsurată în artera radială și în ambele membre inferioare în arterele dorsalis pedis și tibial posterior. Cea mai mare valoare a tensiunii arteriale sistolice a fiecărui picior (în artera dorsalis pedis sau în artera tibială posterioară) a fost împărțită la cea mai mare valoare a tensiunii arteriale sistolice brahiale (brațul drept sau stâng).
rezultatul vascular a fost determinat prin măsurarea distanței maxime de mers pe jos cu ajutorul testului progresiv5. Stabilizarea sau cresterea distantei parcurse cu o toleranta de 30 de metri a fost considerata favorabila (F).
rezultatul pacienților a fost codificat în raport cu valorile ABI stabilite arbitrar între 0,30 și 0,70 în trepte de 0,05.
marja de eroare a fost calculată pentru fiecare valoare ABI stabilită, luând în considerare nivelurile corespunzătoare de sensibilitate și specificitate ale acestora, folosind formula:
error1 + error2 (1)
unde:
error1= „fals negativ” – proporția pacienților din Categoria „Îmbunătățire”, a căror ABI a fost mai mică decât valoarea adoptată;
error2 = „fals pozitiv” – proporția pacienților aparținând categoriei „agravare”, a căror ABI a fost mai mare decât valoarea adoptată a ABI. rezultatele studiului sunt prezentate în tabelele 1-3.
Tabelul 1 prezintă rezultatul pacienților la distanță de mers pe jos în funcție de valorile Abi iniital cu diferite valori de întrerupere arbitrare.
Tabelul 2 prezintă nivelurile de sensibilitate și specificitate pentru diferite valori ale ABI. Am constatat că, cu valori ABI mai mici, sensibilitatea a fost mai mare, iar specificitatea a fost mai mică.
Tabelul 3 prezintă valorile rezultate din aplicarea formulei 1 la fiecare valoare a lui ABI. Am observat că valoarea limită ABI de 0,30 a avut cele mai mici marje de eroare.
discuție
ABI este o măsură simplă care permite evaluarea ratei de schimbare hemodinamică la nivelul membrelor inferioare prin compararea presiunilor găsite în arterele distale ale piciorului cu presiunea sistemică, măsurată în mod normal în braț.
majoritatea pacienților tratați pentru IC își îmbunătățesc toleranța la mers; cu toate acestea, pentru un număr semnificativ (aproximativ 30%), starea lor se stabilizează sau se înrăutățește. Un prognostic slab are o gamă largă de consecințe, dar, de regulă, aduce o calitate scăzută a vieții6, pe lângă faptul că duce la probleme socioeconomice semnificative.
timpul minim necesar pentru obținerea unor rezultate satisfăcătoare cu terapia de reabilitare a exercițiilor fizice este de aproximativ trei până la șase luni3,7,8,9,10. În cazurile de prognostic slab, posibilitatea unui tratament mai puțin invaziv poate fi pierdută din cauza ocluziei unei stenoze arteriale2,11 sau progresia trombozei preexistente. În aceste cazuri, tratamentul chirurgical precoce se poate dovedi mai eficient12 și poate evita revascularizările ulterioare care vor fi cu siguranță mai extinse.
trecerea timpului poate provoca,de asemenea, pierderea unei oportunități chirurgicale din cauza deteriorării stării clinice și a creșterii riscului chirurgical13, 14.
factorii predictivi ar putea fi utilizați pentru a identifica pacienții care nu ar avea un rezultat pozitiv cu tratament neinvaziv și pentru a alerta medicii cu privire la necesitatea unei terapii chirurgicale (chirurgie convențională sau endovasculară) într-un stadiu incipient.
în literatura de specialitate, IAB a fost menționat ca un predictor al evoluției vasculare și, de asemenea, al progresului clinic la pacienții cu IC; cu toate acestea, puterea sa predictivă este controversată. Valabilitatea acestui indicator este discutabilă3, 4, iar în ceea ce privește valoarea-limită cea mai adecvată pentru ABI,există incertitudini cu privire la valoarea sub care terapia de reabilitare a exercițiilor fizice ar fi probabil ineficientă12,15,16, 17.
toate lucrările întreprinse până în prezent se bazează pe analiza unui indicator de presiune prestabilit cuplat la cursul IC. În studiul nostru, am căutat să corelăm progresul IC în ceea ce privește distanța de mers cu diferite niveluri de ABI, folosind analiza sensibilității și specificității pentru a găsi cea mai bună valoare limită pentru ABI. Obiectivul este de a găsi valoarea ABI care diferențiază cazurile al căror curs ar fi favorabil (sensibilitate) și cele cu prognostic slab (specificitate). Cea mai bună valoare ABI ar fi cea cu cea mai mică marjă de eroare pentru sensibilitate și specificitate combinate.
valorile scăzute ale ABI, găsite la începutul tratamentului permit o sensibilitate ridicată și o. specificitate foarte scăzută. A fost observată și inversa (Tabelul 2). Valoarea predictivă a acestui indicator, în astfel de cazuri, devine discutabilă. Am observat apoi că, pentru a considera o schimbare ca fiind semnificativă, două măsuri ale ABI trebuie să varieze cu at lease 14% 18. Acest lucru nu a fost întâlnit în studiul nostru.
prin evaluarea marjei de eroare (formula 1), a fost posibilă efectuarea analizei comune descrise mai sus, care să corespundă diferitelor rezultate ale valorilor ABI stabilite arbitrar. Am observat că valoarea ABI cu cea mai mică marjă de eroare a fost de 0,30. Cu toate acestea, deși această valoare a dus la o sensibilitate ridicată (90%), a dus și la o specificitate foarte scăzută (23%).
incapacitatea de a identifica în mod fiabil și prospectiv pacienții care ar avea un prognostic slab în urma terapiei de reabilitare a exercițiilor fizice folosind scoruri ABI de orice nivel pune sub semnul întrebării valoarea predictivă a ABI. Deși unii cercetători au raportat o corelație semnificativă a ABI cu evoluția bolii vasculare, au considerat că valoarea practică a ABE ca test predictiv este limitată17,19 sau absent3,4.
concluzionăm că valoarea ABI cu cea mai mică marjă de eroare pentru prezicerea progresului vascular al IC al membrelor inferioare este de 0,30. Cu toate acestea, datorită specificității sale scăzute, puterea sa predictivă pentru identificarea pacienților care nu ar beneficia de terapia de reabilitare a exercițiilor fizice este slabă, făcând utilizarea sa izolată insuficientă pentru conturarea Protocolului de tratament IC. Poate că asocierea ABI cu alte variabile se va dovedi a fi mai predictivă.
RESUMO
RHCFAP/3004
WOLOSKER N e col. – Valoarea predictivă a indicelui gleznă-braț în evoluția pacienților cu claudicație intermitentă. Rev. Hospital Cl. Eu fac. Med. S. Paulo 55 (2): 61-64, 2000.
Obiectivul acestui studiu a fost de a determina evoluția distanței parcurse pe jos a pacienților cu claudicație intermitentă legată de indicele gleznă-braț (ITB) și valoarea acestui indice ca factor predictiv pentru prognosticul acestor pacienți.
evoluția A 611 pacienți pe parcursul a 28 de luni a fost observată prospectiv. Am analizat valoarea predictivă a ITB inițială folosind mai multe valori de întrerupere-0,30 până la 0.70 în trepte de 0,05-în ceea ce privește specificitatea (asocierea cu o evoluție favorabilă după tratamentul clinic) și sensibilitatea (asocierea cu o evoluție nefavorabilă după tratamentul clinic). Am găsit ITB de 0,30 ca valoare limită care produce cea mai mică marjă de eroare, dar valoarea sa predictivă a fost încă scăzută pentru a identifica pacienții cu prognostic slab pentru tratamentul neinvaziv. Sunt necesare studii suplimentare pentru a identifica un factor suplimentar care poate crește sensibilitatea testului.
descriptori: factori de risc. Claudicație intermitentă. Diagnostic. Ateroscleroza. Complicații.
1. IMPARATO AM, KIM GE, DAVIDSON T și colab. – Claudicație intermitentă: cursul său natural. Chirurgie 1975; 78 (6): 795-799.
2. WALSH DB, GILBERTSON JJ, ZWOLAK RM și colab. – Istoria naturală a stenozelor superficiale ale arterei femurale. J Vasc Surg 1991; 14 (3): 299-304.
3. O ‘RIORDAIN DS & O ‘ Donnell JA așteptări realiste pentru pacientul cu claudicație intermitentă. Br J Surg 1991; 78 (7): 861-863.
4. GARDNER AW & POEHLMAN ET – programe de reabilitare a exercițiilor pentru tratamentul durerii de claudicație. O meta-analiză. JAMA 1995; 274 (12):975-80.
5. GARDNER AW, SKINNER JS, CANTWELL BW și colab. – Teste progresive vs Cu o singură etapă pentru evaluarea claudicației. Med Sci Sport Exerc 1991; 23 (4): 402-8.
6. LAMMI U, KIVELA SL, NISSINEN A și colab. – Predictori ai dizabilității la bărbații finlandezi în vârstă un studiu longitudinal. J Clin Epidemiol 1989; 42(12):1215-1225.
7. EKROTH R, DAHLOFF AG, GUNDEVALL B și colab. – Pregătirea fizică a pacienților cu claudicație intermitentă: indicații, metode și rezultate. Chirurgie 1978; 84(5):640-643.
8. JONASON T, JONZON B, RINGQVIST I și colab. – Efectul antrenamentului fizic asupra diferitelor categorii de pacienți cu claudicație intermitentă. Acta Med Scand 1979; 206 (4):253-258.
9. MANNARINO E, PASQUALINI L, MENNA M și colab. – Efectele antrenamentului fizic asupra bolii vasculare periferice: un studiu controlat. Angiologie 1989; 40(1):5-10.
10. ERNST e & FIALKA V o revizuire a eficacității clinice a terapiei de exerciții pentru claudicarea intermitentă. Arch Med Intern 1993; 153 (20): 2357-2360.
11. WHYMAN MR, RUCKLEY CV& FOWKES FG. – Un studiu prospectiv al istoriei naturale a stenozei arterei femoropopliteale folosind ultrasunete duplex. Eur J Vasc Surg 1993; 7 (4):444-447.
12. WILSON SE, SCHWARTZ I, WILLIAMS RA și colab. – Ocluzia arterei femurale supeficiale. Ce se întâmplă fără operație. Am J Surg 1980; 140 (1):112-118.
13. NUNN DB-arterioscleroza periferică simptomatică a pacienților cu vârsta sub 40 de ani. Am Surg 1973; 39(4):224-228.
14. Valentin RJ, MACGILLIVRAY DC, DENOBILE JW și colab. – Claudicație intermitentă cauzată de ateroscleroză la pacienții cu vârsta de patruzeci de ani și mai mici. Chirurgie 1990; 107 (5):560-565.
15. JELNES R, GAARDSTING O, HOUGAARD JENSEN K și colab. – Soarta în claudicarea intermitentă: rezultatul și factorii de risc. BMJ 1986; 293(6555):1137-40.
16. DORMANDY J & MURRAY GD. – Soarta claudicantului un studiu prospectiv al claudicanților din 1969. Eur J Vasc Surg 1991; 5 (2): 131-133.
17. NASCHITZ JE, AMBROSIO DA & CHANG JB claudicație intermitentă: predictori și rezultat. Angiologie 1988; 39 (1 Pt 1):16-22.
18. JOHNSTON KW, HOSANG MY & ANDREWS DF – reproductibilitatea măsurătorilor neinvazive ale circulației periferice. J Vasc Surg 1987; 6 (2):147-51.
19. JONASON T & RINGQVIST I Predicția efectului antrenamentului asupra toleranței la mers la pacienții cu claudicație intermitentă. Scand J Rehab Med 1987; 19 (2): 47-50.