Spänningspneumoperitoneum: hantering av en kirurgisk nödsituation
Siamak Milanchi, MDResident för allmän kirurgi
Institutionen för kirurgi
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, CA
Daniel R. Margulies, MDDirector, Traumatjänster
Institutionen för kirurgi
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, Ca
Nicholas N. Nissen, MDAssistant kirurgisk chef
Centrum för leversjukdom och Transplantation
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, CA
biträdande klinisk Professor i kirurgi
David Geffen School of Medicine
University of California Los Angeles
Los Angeles, CA
Spänningspneumoperitoneum (TP) är ackumuleringen av fri luft under tryck i peritonealutrymmet. Det förekommer sällan och följer vanligtvis perforeringar eller operationer som involverar mag-tarmkanalen. Detta tillstånd är en kirurgisk nödsituation och kan leda till dödsfall om det inte behandlas omedelbart. Nåldekompression är den omedelbara behandlingen av valet, följt av kirurgi i de flesta fall. Författarna rapporterar ett fall av TP som hanterades på deras sjukhus. De sökte också Medline-litteraturen från 1949 till 2005 och ger en översyn av de publicerade Fallen.
ackumuleringen av fri intra-abdominal luft under tryck kallas spänningspneumoperitoneum (TP). Även om detta tillstånd är sällsynt inträffar det vanligtvis efter gastrointestinala perforeringar eller operationer, 1 och det finns ibland i närvaro av pneumotorax eller under positiv tryckventilation.2 patienter har en spänd och utspänd buk och har hemodynamisk kollaps och andningsfel. Vi rapporterar ett fall av TP hos en patient som behandlades på vår institution och diskuterar etiologin, diagnosen och hanteringen av denna ovanliga kirurgiska nödsituation.
fallrapport
en 62-årig kvinna med en historia av övre buksmärta av okänd etiologi antogs till vår institution för diagnostisk övre gastrointestinal endoskopi och endoskopisk ultraljud. Hon hade tidigare genomgått ultraljud och datortomografi (CT) skanning av buken, vilket visade en normal gallblåsa, gallvägar och bukspottkörtel. En hydroxi-iminodiättiksyraskanning avslöjade dyskinesi i gallblåsan med dålig utstötning. Syftet med endoskopisk ultraljud var att utvärdera gallblåsan, gallgångarna och bukspottkörteln för eventuell pankreatit eller gallsten och att få ett gallprov för att utvärdera för mikrolithiasis.
patienten genomgick intravenös sedering och endoskopisk ultraljud utfördes med användning av en sidovisning, 11,3 mm endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) duodenoskop. Efter proceduren utvecklade patienten plötsligt andningsbesvär och blev hypoxisk och hypotensiv. Kardiopulmonell återupplivning (HLR) startades och patienten intuberades.
fysisk undersökning avslöjade en massivt distenderad och spänd buk, som var tympanisk och hyperresonant mot slagverk. Andningsljud minskade på båda sidor vid auskultation, och det fanns betydande motstånd mot ventilation och högt toppinspirationstryck. Subkutan luft noterades i den främre bröstväggen och nacken. Röntgenbilder av bröstet och buken visade en stor mängd luft i bukhålan och under membranet (Figur 1). Luften förflyttade tarmarna och pressade membranet uppåt, vilket orsakade låga lungvolymer utan pneumotorax.
omedelbar dekompression av bukhålan utfördes med användning av en paracentesnål under ultraljudsvägledning. Patientens kliniska tillstånd förbättrades omedelbart. Hennes blodtryck, syresättning och bilaterala andningsljud förbättrades och hennes toppinspiratoriska tryck minskade.
patienten togs till operationssalen för laparoskopi. Även om ingen skada ursprungligen identifierades och intraoperativ övre gastrointestinal endoskopi visade en normal matstrupe och mage, avslöjade insufflation av duodenum luft som härstammar från duodenum nära porta hepatis. Laparotomi utfördes, vilket avslöjade en 1 cm perforering i den laterala aspekten av den andra delen av duodenum, 5 cm distalt mot pylorus (Figur 2). Perforeringen reparerades främst och inga andra skador noterades. Även om gallblåsan verkade normal utfördes kolecystektomi på grund av patientens historia av buksymtom och gallblåsdyskinesi. Efter 2 dagar visade bröströntgenbilder medelstora bilaterala pneumotoraces (20% höger sida och 15% vänster sida), som behandlades genom att placera bröströr som senare avlägsnades.
Vi tror att vår patient troligen hade små eller främre pneumotoraces som ursprungligen inte var uppenbara på röntgenbilder i bröstet och senare blev större. Patienten släpptes hem i gott skick på postoperativ dag 12. Histopatologi i gallblåsan visade mild kronisk kolecystit utan gallsten.
diskussion
det första rapporterade fallet med TP var av Conole och D ’ Angelo 1952, hos en patient som utvecklade detta tillstånd efter resektion av en svalgdivertikulum.3 TP kännetecknas av snabbt ökande intra-abdominalt tryck. Detta tillstånd är sällsynt och dess förekomst är okänd. Skillnaden mellan enkel pneumoperitoneum och TP är närvaron av spänning i bukhinnan, vilket kan ha dödliga hemodynamiska och respiratoriska konsekvenser (Figur 3). En sådan konsekvens är minskad venös återgång till hjärtat på grund av kompression av den sämre vena cava, vilket resulterar i hypotoni och kan leda till chock hos äldre och de med hjärt-kärlsjukdomar. En annan möjlig konsekvens är andningsinsufficiens sekundärt till förhöjning av membranet, vilket minskar lungvolymerna, minskar ventilationen och kan orsaka eller förvärra andningsfel hos patienter med hjärt-eller andningssjukdomar. TP kan resultera i kompression av aorta, sämre vena cava och mesenteriska kärl, vilket kan orsaka ischemi i tarmen eller, mycket sällan, ischemi eller venös trängsel i nedre extremiteterna.4 massiv TP kan till och med resultera i aorta ocklusion.5
som med spänningspneumotorax uppstår TP när luft kommer in men inte kan fly från bukhinnan, vilket ökar intraperitonealt tryck (ventilmekanism). Det är inte känt varför samma situationer som orsakar TP hos vissa patienter resulterar i enkel pneumoperitoneum hos andra.
etiologi TP har flera etiologier (tabell).
Gastrointestinal perforation
— – Gastrointestinal perforation är den vanligaste etiologin för TP. Övre eller nedre gastrointestinal endoskopi, ERCP eller någon annan instrumentering av mag-tarmkanalen, buktrauma eller magsår kan leda till gastrointestinal perforering.1 patienter utvecklar vanligtvis hemodynamisk kollaps eller andningssvikt under eller kort efter endoskopi. Luften insufflerad under endoskopi kommer in i bukhålan genom magen eller tarmperforeringen som orsakades av endoskopet. Luften fångas och ackumuleras i bukhålan, vilket ökar intraperitonealt tryck.
Esophageal perforation efter instrumentering av matstrupen för striktur, 6 gastrisk perforering och perforering av duodenum (antingen iatrogen eller från duodenalsår) har alla orsakat TP. Tillståndet har också rapporterats efter ERCP sekundärt till perforering av duodenum eller gallkanaler.4
perforering av kolon och cecum sekundärt till koloskopi har också lett till TP. Det fanns en rapport om detta tillstånd efter missbruk av en industriell högtrycks komprimerad luftpump, som infördes i ändtarmen och orsakade bristning av sigmoid-kolon.7
TP kan observeras efter luftreduktion för behandling av intussusception. Det kan också uppstå efter oavsiktlig gastrointestinal perforering från esophageal intubation under HLR, vilket kan brista matstrupen eller magen. Ett fall av felaktig nasal applicering av syre som resulterar i TP på grund av magbrott har rapporterats.8
Blunt abdominal trauma
—perforering av ihålig viskos på grund av trauma är en sällsynt etiologi av TP. Hos traumapatienter kan tillståndet vara sekundärt till pneumotorax, barotrauma, mekanisk ventilation eller gastrointestinala perforeringar. Diafragmabråck ökar risken för TP hos patienter med pneumotorax eftersom de underlättar passage av luft från bröstet till bukhålan.
operationer i mag-tarmkanalen
— – operationer i mag-tarmkanalen har noterats orsaka TP, med tillståndet observerat efter laparotomi, kolostomistängning,9 perkutan endoskopisk gastrojejunostomi,10 kolonanastomos och reparation av en medfödd membranbråck.11
Pneumothorax och barotrauma
—TP ses hos patienter som har lidit trakealskada från trauma eller laryngektomi. Det kan också orsakas av barotrauma hos ventilerade patienter, särskilt de som ventileras med högt inflationstryck och positivt slututandningstryck.2
TP är en sällsynt men känd komplikation av barotrauma sekundär till lungblastskador som uppkommit under explosioner. TP som tillskrivs barotrauma åtföljs vanligtvis av bilaterala pneumotoraces, omfattande subkutan luft och pneumomediastinum. TP är ofta förknippat med pneumothorax eftersom det kan orsaka eller kan orsakas av detta tillstånd.
laparoskopi
— – hos patienter med svår hjärt-eller lungfel kan inducerad pneumoperitoneum för laparoskopi ha skadliga hemodynamiska och respiratoriska konsekvenser, även med intraperitonealt tryck så lågt som 15 mm Hg.
Gastrointestinal obstruktion
—- några fall av TP orsakad av gastrointestinal obstruktion har rapporterats.12 dessa fall involverade perforering av tarmen proximalt till obstruktionen, vilket resulterade i utvisning av luft i bukhålan. TP har observerats förekomma med volvulus i tjocktarmen. Ischemisk kolit och emfysematös gastrit13 har rapporterats orsaka TP.
andra etiologier
— – flera fall av spontan TP har också rapporterats; vi tror dock att de flesta av dessa fall är sekundära till gastrointestinala perforeringar eller pneumotorax. Devine och kollegor rapporterade ett fall av TP av okänd etiologi efter kräkningar hos en 69-årig kvinna.14 denna patient presenterade hemodynamisk och respiratorisk kollaps och cyanotiska, pulslösa ben. Dekompression av bukhålan med en 14-gauge kateter vände omedelbart hypotension och takykardi och återställde cirkulationen till benen.
diagnos diagnos av TP kan presentera ett dilemma. I typiska fall kan diagnosen ställas kliniskt baserat på patientens historia och en fysisk undersökning. Bröst-eller vanliga abdominala röntgenbilder är diagnostiska och bör göras om patienten är tillräckligt stabil. Radiografiska studier visar en stor mängd luft i bukhålan och under membranet, förskjuter tarmarna och skjuter membranet uppåt, vilket orsakar låga lungvolymer. Pneumothorax kan observeras, beroende på etiologin hos TP. Ultraljud kan vara diagnostisk, även om det ibland inte skiljer intraluminal luft (t.ex. megacolon) från fri intraperitoneal luft. Ytterligare diagnostiska studier är inte motiverade eftersom dessa patienter vanligtvis är i kritiskt tillstånd och onödiga tester försenar behandlingen.
behandling
behandling av TP är dekompression, som bör utföras omedelbart. Dekompression ger omedelbar lindring av hemodynamiska och respiratoriska tecken och symtom, vilket förbättrar patientens kliniska tillstånd. Nåldekompression med en stor hålangiokat eller kateter kan tillfälligt lindra trycket. Vi använde en paracentes nål och dekomprimerade vår patients peritoneal hålighet under ultraljud vägledning; dock, ultraljud vägledning i allmänhet är inte nödvändigt. En stor hålangiokat eller kateter införd i den främre bukväggen kan användas säkert, och behandlingen bör inte försenas för att få ultraljud. Andra sätt att dekomprimera buken inkluderar en minilaparotomi (t.ex. diagnostisk peritoneal sköljning) vid sängen eller helt enkelt göra ett snitt i den främre bukväggen och penetrera parietal peritoneum. Fördelen med en minilaparotomi är att den undviker skada på tarmen i fall där radiografi eller ultraljud inte kan göras och en definitiv diagnos av TP kontra intraluminal luft kan inte ställas.
laparotomi för identifiering och reparation av möjliga perforeringsställen förespråkas vanligtvis beroende på etiologin hos TP. Om tillståndet orsakas av gastrointestinal endoskopi eller buktrauma, är laparotomi motiverad för att reparera tarmperforeringen. I de fall patienten har pneumotorax ska ett bröströr placeras. Om tillståndet orsakas av pneumotorax och patientens kliniska tillstånd förbättras efter dekompression av bukhålan och placering av ett bröströr, kan laparotomi försenas. Patienter bör observeras och laparotomi genomföras om peritoneala tecken utvecklas. I fall av spontan TP beror definitiv behandling på möjlig etiologi och andra associerade fynd. Om det finns misstankar om tarmperforering, är kirurgisk ingrepp obligatorisk.
I erfarna händer kan laparoskopi istället för laparotomi användas för att reparera tarmperforering. Laparoskopi har fördelen att det är mindre invasivt och i fall av misstänkt tarmskada kan det bekräfta eller utesluta skadan.
slutsats
TP är en sällsynt händelse som har djupa och skadliga hemodynamiska och respiratoriska konsekvenser. Om tillståndet inte diagnostiseras och behandlas snabbt kan det leda till dödsfall. Ett högt index för misstanke krävs för att diagnostisera TP, och tillståndet bör övervägas hos alla dekompenserande patienter med massiv buk distans. TP är den främsta differentialdiagnosen hos alla patienter som har kardiovaskulär eller lungkollaps under eller kort efter endoskopi.
att skilja TP från megacolon (intraperitoneal luft kontra intraluminal luft) kan vara svårt. Radiografiska studier kan skilja dessa två tillstånd och bör utföras om patienten är stabil nog, eftersom nåldekompression kan perforera tjocktarmen hos en patient med megacolon som inte har TP.
Nåldekompression är den första behandlingen som valts för TP och bör följas av laparotomi eller placering av bröströr, beroende på fall. Laparoskopi, i erfarna händer, bör betraktas som ett alternativ, såväl som att observera patienten. Diagnostiska studier bör inte fördröja diagnos och behandling, eftersom omedelbar behandling kan rädda patientens liv.
patienter med TP löper högre risk att få pneumotorax. Små eller främre pneumotoraces kanske inte detekteras på röntgenbilder på bröstet; därför kan upprepade röntgenbilder eller CT-skanningar av bröstet vara nödvändiga för att upptäcka en pneumotorax.
återupplivning
1. Ortega-Carnicer J, Ruiz-Lorenzo F, Ceres F. Spänningspneumoperitoneum på grund av gastrisk perforering. . 2002; 54(2):215-216.
Acta Anestesiol Belg.
2. Canivet JL, Yans T, Piret S, et al. Barotrauma-inducerad spänning pneumoperitoneum. 2003;54(3):233-236.
Am J Surg
3. Conole F, D ’ Angelo A. resektion av pharyngeal divertikulum med spontan utveckling av spänningspneumoperitoneum. . 1952;83(4):580-583.
Gut
4. Hanke B, Wiedenmann B, et al. Komplikation av Waldenstrs makroglobulinemi efter ERCP. . 2004; 53(12):1793.
5. Olinde AJ, Snickare D, Maher JM. Spänning pneumoperitoneum. En orsak till akut aorta ocklusion. Arch Surg. 1983; 118 (11): 1347-1350.
Chang Gung med J
6. Luo CC, Kong MS, Chao HC, et al. Spänning pneumoperitoneum efter instrumental perforering av en obstruerad matstrupe hos ett spädbarn. . 2003;26(10):768-771.
Yonsei med J
7. Kim SJ, Ahn SI, Hong KC, et al. Pneumatisk kolonbrott åtföljd av spänningspneumoperitoneum. . 2000; 41(4):533-535.
8. Rockahr GJ. Magbrott och spänningspneumoperitoneum efter felaktig nasal applicering av syre. Z Arztl Fortbild (Jena). 1980;74(8):376-378.
Tijdschr Gastroenterol
9. Bender J. spänning pneumoperitoneum efter resektion av en anus praeternaturalis. . 1974;17(4):253-258.
J Pediatr Gastroenterolnutr
10. Kealey WD, McCallion WA, Boston VE. Spänningspneumoperitoneum: en potentiellt livshotande komplikation av perkutan endoskopisk gastrojejunostomi. . 1996;22(3):334-335.
Anesth Analg
11. Diaz JH. Spänning pneumoperitoneum-pneumothorax under reparation av medfödd diafragmabråck. . 1987; 66(6):577-580.
faktisk Hepatogastroenterol
12. Hector A. Pneumoperitoneum under spänning i peritonit på grund av perforering av mag-tarmkanalen (apropos av 15 fall). . 1968;4(4):153-163.
J med Assoc Ga
13. Knight AM. Emphysematous gastrit och spontan spänning pneumoperitoneum. . 1961;50:55-58.
n Engl J Med
14. Devine JF, McCarter från TG Jr. bilder i klinisk medicin: spänningspneumoperitoneum. . 2001;344(26):1985.