Tensão Pneumoperitônio: Gestão de uma Emergência Cirúrgica
Siamak Milanchi, MDResident de Cirurgia Geral
Departamento de Cirurgia
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, CA
Daniel R. Margulies, MDDirector, Trauma de Serviços
Departamento de Cirurgia
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, CA
Nicholas N. Nissen, MDAssistant Cirúrgico Diretor
Centro para Doença de Fígado e Transplante de órgãos
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, CA
Professor Assistente Clínico de Cirurgia
David Geffen School of Medicine
a Universidade da Califórnia em Los Angeles.
Los Angeles, CA
Tensão pneumoperitônio (TP) é o acúmulo de ar livre sob pressão no espaço peritoneal. Raramente ocorre e geralmente segue perfurações ou operações envolvendo o trato gastrointestinal. Esta condição é uma emergência cirúrgica e pode resultar em morte se não tratada prontamente. A descompressão da agulha é o tratamento imediato de escolha, seguido de cirurgia na maioria dos casos. Os autores relatam um caso de TP que foi gerenciado em seu centro médico. Eles também pesquisaram a literatura Medline de 1949 a 2005 e fornecem uma revisão dos casos publicados.
a acumulação de ar intra-abdominal livre sob pressão é conhecida como pneumoperitoneu de tensão (TP). Embora esta condição seja rara, geralmente ocorre após perfurações ou operações gastrintestinais, 1 e às vezes é encontrada na presença de pneumotórax ou durante a ventilação de pressão positiva.2 pacientes apresentam um abdómen tenso e distendido e têm colapso hemodinâmico e insuficiência respiratória. Relatamos um caso de TP em um paciente que foi tratado em nossa instituição e discutimos a etiologia, diagnóstico e gestão desta incomum emergência cirúrgica.uma mulher de 62 anos com história de dor abdominal superior de etiologia desconhecida foi admitida na nossa instituição para endoscopia gastrointestinal superior de diagnóstico e ultra-sonografia endoscópica. Ela já havia passado por ultra-sonografia e tomografia computadorizada (TC) de seu abdômen, que mostrava uma vesícula biliar normal, trato biliar e pâncreas. Um exame com ácido hidroximinodiacético revelou disquinesia da vesícula biliar com má ejeção. O objectivo da ultra-sonografia endoscópica era avaliar a vesícula biliar, os canais biliares e o pâncreas para possíveis pancreatite ou cálculos biliares e obter um espécime biliar para avaliar a microlitíase.
o doente foi submetido a sedação intravenosa, e a ultra-sonografia endoscópica foi realizada utilizando um duodenoscópio endoscópico retrógrado endoscópico de 11, 3 mm (ERCP). Após o procedimento, o paciente de repente desenvolveu dificuldade respiratória e tornou-se hipóxico e hipotenso. A reanimação cardiopulmonar (RCP) foi iniciada, e o paciente foi intubado.o exame físico revelou um abdómen muito dilatado e tenso, que era timpânico e hiper-ressonante à percussão. Os sons respiratórios foram diminuídos em ambos os lados na auscultação, e houve uma resistência considerável à ventilação e altas pressões inspiradoras de pico. Foi observado ar subcutâneo na parede torácica anterior e pescoço. As radiografias do tórax e do abdómen mostraram uma grande quantidade de ar na cavidade peritoneal e sob o diafragma (Figura 1). O ar deslocou os intestinos e empurrou o diafragma para cima, causando baixos volumes pulmonares sem pneumotórax.a descompressão imediata da cavidade peritoneal foi efectuada utilizando uma agulha de paracentese, sob orientação ultrassónica. O estado clínico do paciente melhorou imediatamente. A pressão arterial, a oxigenação e os sons respiratórios bilaterais melhoraram, e a pressão inspiradora máxima diminuiu.o doente foi levado para a sala de cirurgia para laparoscopia. Embora nenhuma lesão tenha sido inicialmente identificada e a endoscopia intra-operatória do tracto gastrointestinal superior mostrou um esôfago e estômago normais, a insuflação do duodeno revelou ar emanado do duodeno perto da porta hepatis. Foi realizada uma laparotomia, que revelou uma perfuração de 1 cm no aspecto lateral da segunda porção do duodeno, 5 cm distal ao piloro (Figura 2). A perfuração foi reparada principalmente, e nenhum outro ferimento foi notado. Embora a vesícula biliar parecesse normal, a colecistectomia foi realizada devido à história do paciente de sintomas abdominais e disquinesia da vesícula biliar. Após 2 dias, as radiografias ao tórax mostraram pneumotórax bilateral de tamanho médio (20% lado direito e 15% lado esquerdo), que foram tratados por colocação de tubos torácicos que mais tarde foram removidos.pensamos que o nosso paciente teve, provavelmente, pequenos ou anteriores pneumotórax que, inicialmente, não eram óbvios nas radiografias do peito e, mais tarde, tornaram-se maiores. O paciente foi dispensado em boas condições no dia 12 do pós-operatório. A histopatologia da vesícula biliar mostrou colecistite crónica ligeira sem cálculos biliares.
Discussão
O primeiro caso relatado de TP foi por Conole e D’Angelo, em 1952, em um paciente que desenvolveu esta condição após a ressecção de um faringe divertículo.3 TP é caracterizado por aumento rápido da pressão intra-abdominal. Esta condição é rara e a sua incidência é desconhecida. A diferença entre pneumoperitoneu simples e TP é a presença de tensão no espaço peritoneal, que pode ter consequências hemodinâmicas e respiratórias fatais (Figura 3). Uma dessas consequências é a diminuição do retorno venoso ao coração devido à compressão da veia cava inferior, o que resulta em hipotensão e pode levar a choque nos idosos e aqueles com doenças cardiovasculares. Outra consequência possível é a insuficiência respiratória secundária à elevação do diafragma, que diminui os volumes pulmonares, diminui a ventilação e pode causar ou piorar a insuficiência respiratória em doentes com doenças cardiovasculares ou respiratórias. TP pode resultar em compressão da aorta, veia cava inferior, e vasos mesentéricos, que podem causar isquemia do intestino ou, muito raramente, isquemia ou congestão venosa das extremidades inferiores.4 TP massivo pode até resultar em Oclusão aórtica.5
tal como acontece com pneumotórax de tensão, TP ocorre quando o ar entra, mas não pode escapar do espaço peritoneal, aumentando assim a pressão intraperitoneal (mecanismo de válvula). Não se sabe por que as mesmas situações que causam TP em alguns pacientes resultam em pneumoperitoneu simples em outros.a etiologia TP tem várias etiologias (tabela).perfuração Gastrointestinal a perfuração Gastrointestinal é a etiologia mais comum da TP. Endoscopia gastrointestinal superior ou inferior, RCP ou qualquer outra instrumentação do trato gastrointestinal, trauma abdominal ou úlcera péptica pode levar a perfuração gastrointestinal.1 pacientes geralmente desenvolvem colapso hemodinâmico ou insuficiência respiratória durante ou pouco depois da endoscopia. O ar insuflado durante a endoscopia entra na cavidade peritoneal através da perfuração do estômago ou intestino causada pelo Endoscópio. O ar está preso e acumula-se na cavidade peritoneal, aumentando a pressão intra-peritoneal.perfuração esofágica após instrumentação do esófago para estenose,perfuração gástrica e perfuração do duodeno (seja iatrogénica ou da úlcera duodenal), todas causaram PTT. A condição também foi relatada após o RCP secundário à perfuração do duodeno ou ductos biliares.A perfuração do cólon e do ceco secundário à colonoscopia também levou à TP. Houve um relato desta condição após abuso de uma bomba industrial de ar comprimido de alta pressão, que foi inserida no recto e causou ruptura do cólon sigmoid.7
TP pode ser observado após redução do ar para o tratamento da intussuscepção. Pode também aparecer após perfuração gastrointestinal inadvertida da intubação esofágica durante a RCP, que pode romper o esófago ou estômago. Foi notificado um caso de má aplicação nasal de oxigénio, resultando em TP devido a ruptura do estômago.A perfuração das vísceras ocas devido a trauma é uma etiologia rara da TP. Em pacientes com trauma, a condição pode ser secundária a pneumotórax, barotrauma, ventilação mecânica, ou perfurações gastrointestinais. As hérnias diafragmáticas aumentam o risco de TP em doentes com pneumotórax porque facilitam a passagem de ar do peito para a cavidade peritoneal.operações do tracto gastrointestinal verificou-se que as operações do tracto gastrointestinal provocam TP, com a condição observada após laparotomia, fecho da colostomia,9 gastrojejunostomia endoscópica percutânea,10 anastomose colónica e reparação de uma hérnia diafragmática congénita.O pneumotórax e barotrauma são observados em doentes com lesão traqueal prolongada por trauma ou laringectomia. Também pode ser causada por barotrauma em pacientes Ventilados, particularmente aqueles ventilados com altas pressões inflacionistas e pressões expiratórias positivas.2
TP é uma complicação rara mas conhecida de barotrauma secundária às lesões por explosão pulmonar ocorridas durante explosões. A TP atribuída à barotrauma é geralmente acompanhada por pneumotorácios bilaterais, ar subcutâneo extenso e pneumomediastino. TP é frequentemente associado com pneumotórax porque pode causar ou pode ser causado por esta condição.laparoscopia
laparoscopia —em doentes com insuficiência cardíaca ou pulmonar grave, o pneumoperitoneu induzido para laparoscopia pode ter consequências hemodinâmicas e respiratórias deletérias, mesmo com pressões intraperitoneais tão baixas como 15 mm Hg.
obstrução gastrintestinal
—foram notificados alguns casos de TP causados por obstrução gastrintestinal.12 estes casos envolveram perfuração do intestino proximal à obstrução, resultando na expulsão de ar para a cavidade peritoneal. Observou-se a ocorrência de TP com Vólvulo do cólon. Colite isquémica e gastrite enfisematosa 13 foram relatadas como causadoras de TP.
outras etiologias
—foram também notificados vários casos de TP espontâneo; contudo, pensamos que a maioria destes casos são secundários a perfurações gastrointestinais ou pneumotórax. Devine e colegas relataram um caso de TP de etiologia desconhecida após vômitos em uma mulher de 69 anos de idade.Este paciente apresentou colapso hemodinâmico e respiratório e pernas cianóticas e sem pulsação. A descompressão da cavidade peritoneal com um cateter de 14 gauge inverteu imediatamente a hipotensão e a taquicardia e restaurou a circulação das pernas.o diagnóstico de diagnóstico de TP pode apresentar um dilema. Em casos típicos, o diagnóstico pode ser feito clinicamente com base na história do paciente e um exame físico. Radiografias torácicas ou abdominais planas são diagnósticas e devem ser feitas se o doente estiver suficientemente estável. Radiográfico estudos mostram uma grande quantidade de ar na cavidade peritoneal, e sob o diafragma, deslocando os intestinos e empurrando o diafragma para cima, causando baixos volumes pulmonares. Pode observar-se pneumotórax, dependendo da etiologia do TP. A ultrassonografia pode ser diagnóstica, embora às vezes não diferencie o ar intraluminal (eg, megacolon) do ar intraperitoneal livre. Não se justificam outros estudos de diagnóstico, uma vez que estes doentes estão geralmente em estado crítico e os testes desnecessários atrasam o tratamento.tratamento da descompressão TP é a descompressão, que deve ser realizada prontamente. A descompressão proporciona alívio imediato dos sinais e sintomas hemodinâmicos e respiratórios, melhorando a condição clínica do paciente. A descompressão da agulha usando um angiocath grande ou cateter pode temporariamente aliviar a pressão. Usámos uma agulha de paracentese e descomprimimos a cavidade peritoneal do nosso doente sob orientação ultrassonográfica; no entanto, a orientação ultrassonográfica geralmente não é necessária. Um angiocath grande ou cateter inserido na parede abdominal anterior pode ser usado com segurança, e o tratamento não deve ser atrasado para obter um ultra-som. Outras formas de descomprimir o abdômen incluem uma minilaparotomia (por exemplo, lavagem peritoneal diagnóstica) na cabeceira ou simplesmente fazendo uma incisão na parede abdominal anterior e penetrando o peritoneu parietal. A vantagem de uma minilaparotomia é que ela evita lesões intestinais em casos em que a radiografia ou ultra-sonografia não pode ser feita e um diagnóstico definitivo de TP versus ar intraluminal não pode ser feito.laparotomia para identificação e reparação de possíveis locais de perfuração é geralmente defendida, dependendo da etiologia do TP. Se a condição é causada por endoscopia gastrointestinal ou trauma abdominal, laparotomia é necessária para reparar a perfuração intestinal. Nos casos em que o doente tem pneumotórax, deve ser colocado um tubo torácico. Se a condição é causada por pneumotórax e a condição clínica do paciente melhora após descompressão da cavidade peritoneal e colocação de um tubo torácico, laparotomia pode ser atrasada. Os doentes devem ser observados e deve efectuar-se uma laparotomia se se desenvolverem sinais peritoneais. Em casos de TP espontâneo, o tratamento definitivo depende da etiologia possível e de outros achados associados. Se houver suspeita de perfuração intestinal, intervenção cirúrgica é obrigatória.em mãos experientes, laparoscopia em vez de laparotomia pode ser usada para reparar uma perfuração intestinal. A laparoscopia tem a vantagem de ser menos invasiva e, em casos de lesão intestinal suspeita, pode confirmar ou excluir a lesão.
conclusão
TP é um acontecimento raro que tem consequências hemodinâmicas e respiratórias profundas e deletérias. Se a condição não for diagnosticada e tratada prontamente, pode resultar em morte. Um alto índice de suspeita é necessário para diagnosticar TP, e a condição deve ser considerada em qualquer paciente descompensador com distensão abdominal massiva. TP é o diagnóstico diferencial número um em qualquer paciente que tenha colapso cardiovascular ou pulmonar durante ou pouco depois da endoscopia.pode ser difícil diferenciar o TP do megacolon (ar intraperitoneal versus ar intraluminal). Os estudos radiográficos podem diferenciar estas duas condições e devem ser realizados se o doente estiver suficientemente estável, porque a descompressão da agulha pode perfurar o cólon num doente com megacólon que não tem TP.a descompressão da agulha é o tratamento inicial escolhido para a TP e deve ser seguida por laparotomia ou colocação do tubo torácico, dependendo do caso. A laparoscopia, em mãos experientes, deve ser considerada uma opção, bem como a observação do paciente. Os estudos de diagnóstico não devem atrasar o diagnóstico e o tratamento, porque o tratamento imediato pode salvar a vida de um paciente.os doentes com TP apresentam maior risco de pneumotórax. Podem não ser detectados pequenos ou anteriores pneumotórax nas radiografias torácicas; portanto, podem ser necessárias radiografias repetidas ou TAC do tórax para detectar um pneumotórax. ressuscitação Ortega-Carnicer J, Ruiz-Lorenzo F, Ceres F. pneumoperitoneum de tensão devido a perfuração gástrica. . 2002; 54(2):215-216.Acta Anestesiol Belg.2. Canivet JL, Yans T, Piret S, et al. Pneumoperitoneu de tensão induzida por Barotrauma. 2003;54(3):233-236.
Am J Surg
3. Conole F, D’Angelo A. ressecção do divertículo faríngeo com desenvolvimento espontâneo de pneumoperitoneu de tensão. . 1952;83(4):580-583.4. Pascu m, Hanke B, Wiedenmann B, et al. Complicação da macroglobulinemia de Waldenström após o RCP. . 2004; 53(12):1793.5. Olinde AJ, Carpenter D, Maher JM. Pneumoperitoneu de tensão. Uma causa de oclusão aórtica aguda. Arch Surg. 1983; 118 (11): 1347-1350.Chang Gung Med J
6. Luo CC, Kong MS, Chao HC, et al. Pneumoperitoneu de tensão após perfuração instrumental de um esófago obstruído numa criança. . 2003;26(10):768-771.Yonsei Med J
7. Kim SJ, Ahn SI, Hong KC, et al. Ruptura colónica pneumática acompanhada de pneumoperitoneu de tensão. . 2000; 41(4):533-535.8. Rockahr GJ. Ruptura do estômago e pneumoperitoneu de tensão após falha na aplicação nasal de oxigénio. Z Arztl Fortbild (Jena). 1980;74(8):376-378.
Tijdschr Gastroenterol
9. Bender J. Tension pneumoperitoneum after resection of anus praeternaturalis. . 1974;17(4):253-258.
J Pediatr Gastroenterol Nutr
10. Kealey WD, McCallion WA, Boston VE. Pneumoperitoneu de tensão: uma complicação potencialmente fatal de gastrojejunostomia endoscópica percutânea. . 1996;22(3):334-335.
Anesth Anal
11. Diaz JH. Pneumoperitoneu-pneumotórax de tensão durante a reparação de hérnia diafragmática congénita. . 1987; 66(6):577-580.
Hepatogastroenterol Real
12. Hector A. Pneumoperitoneum sob tensão na peritonite devido a perfuração do trato digestivo (apropos de 15 casos). . 1968;4(4):153-163.
J Med Assoc Ga
13. Knight AM. Gastrite enfisematosa e pneumoperitoneu de tensão espontânea. . 1961;50:55-58.Engl J Med 14. Devine JF, McCarter da tg Jr. Images in clinical medicine: tension pneumoperitoneum. . 2001;344(26):1985.