léčba a léčba prolaktinomu

léčba je indikována, pokud jsou přítomny masové účinky nádoru a / nebo významné účinky hyperprolaktinémie.

i když přírodní historie prolaktinom je nejasný, většina microprolactinomas (až 95%) není pokrok macroadenomas, jak je stanoveno po 4 – až 6-leté období pozorování. Pokud má tedy pacient s mikroprolaktinomem minimální příznaky, lze pacienta pečlivě sledovat pomocí sériových odhadů hladin PRL v séru kombinovaných se zobrazovacími studiemi v ročních intervalech. Pokud však má pacient s mikroprolaktinomem významné účinky hyperprolaktinémie, je indikována léčba.

každý pacient s makroprolaktinomem potřebuje léčbu, protože nádor již vykazoval sklon k růstu. Taková léčba zahrnuje následující:

Lékařské ošetření

Bromokriptin (BEC) je obecně považován za agenta volby v léčbě prolaktinom, protože jeho dlouhé historii a bezpečnosti. Jako agonista DA snižuje syntézu a sekreci PRL. Snižuje také rychlost dělení nádorových buněk a růst jednotlivých buněk.

obvykle se BEC podává v počáteční dávce 1, 25 mg za noc s jídlem a postupně se zvyšuje na 2, 5 mg dvakrát denně za 1-2 týdny, jak je tolerováno. Dávky vyšší než 7,5 mg / den jsou zřídka potřebné s výjimkou léčby makroadenomů.

mezi časté nežádoucí účinky patří nauzea, ucpanost nosu a závratě spojené s ortostatickou hypotenzí. Mezi další patří vazospazmus v periferní cirkulaci a exacerbace nebo odhalení deprese a psychózy.

u pacientů, kteří netolerují i malé dávky BEC, je jednou z alternativ podání stejné denní dávky intravaginálně, což je metoda, která má téměř stejnou účinnost.

normalizace hladin PRL se vyskytuje u 85-90% všech pacientů s prolaktinomy.

V microprolactinomas, PRL úrovně vrátí do normálu během několika dní do několika týdnů od zahájení léčby téměř u všech pacientů, kteří mohou tolerovat vhodné dávky BEC. Pokud se hladiny PRL normalizují, gonadální funkce má také obvykle téměř úplné zotavení. Menses se vrátí do normálu během několika měsíců. Někdy těhotenství může dojít dříve, než obnovení menstruace; proto pár musí být poučeni, aby použít bariérové metody antikoncepce, dokud normální menstruace vrátila.

u makroprolaktinomů vede léčba BEC k určitému snížení velikosti nádoru až u 80-85% pacientů. Bylo zjištěno, že významné zlepšení VF se objevuje již za 1-3 dny a významné změny zobrazovacích nálezů se objevují již 2 týdny po zahájení léčby.

na rozdíl od pacientů s mikroadenomy je rozlišení hyperprolaktinémie u pacientů s makroadenomy často neúplné. Rozsah snížení velikosti nádoru však není dobře korelován se změnami hladin PRL v séru. Snížení hladin PRL však vždy předchází smrštění nádoru a pacienti, kteří nevykazují pokles PRL, nemají žádné smrštění nádoru.

snížení velikosti nádoru je často doprovázeno zlepšením funkce hypofýzy. Příklady zahrnují zlepšené hladiny testosteronu v séru a zvýšený počet spermií.

Jednou normalizace PRL úrovně je dosažena a udržována dávka BEC je postupně zúžené do přibližně 2,5 mg/d. Pokud PRL úrovně a velikost nádoru jsou stabilní na výše uvedené dávky, zvážit zužující BEC nejnižší dávkou možnou. Pacient by měl být pravidelně vyšetřován sledováním symptomů, hladin PRL a radiologických změn.

studie Wu et al uvedli, že DA agonistů může poskytnout dlouhodobé řízení invazivní obří prolaktinom. Studie, která měla průměrné období sledování 135,5 měsíce, zjistila, že pacienti na BEC dosáhli dlouhodobé kontroly svého onemocnění s ohledem na smrštění nádoru a normalizaci hladiny PRL. Nicméně, vyšetřovatelé také zjistil, že u pacientů mladších 25 let, tam byla tendence k trvalé hyperprolaktinemie i s dlouhodobým DA agonisty terapie.

u pacientů s prolaktinomem, kteří nereagují na BEC, nebo u těch, kteří lék nemohou tolerovat, jsou k dispozici další léčebné postupy.

Cabergolin, derivát námelu, je dlouhodobě působící DA agonista a je k dispozici ve Spojených státech. Obvykle je lépe tolerován než BEC a jeho profily účinnosti jsou poněkud lepší než profily BEC. Nabízí pohodlí podávání dvakrát týdně s obvyklou počáteční dávkou 0, 25 mg dvakrát týdně až po maximální dávku 1 mg dvakrát týdně. Některé studie prokázaly účinnost i při podávání jednou týdně. Zdá se, že kabergolin je účinnější při snižování hladin prolaktinu a obnovení ovulace. Až 70% pacientů, kteří nereagují na BEC, reaguje na kabergolin. Jediným problémem jsou náklady. Nežádoucí účinky jsou o něco méně než u BEC a zahrnují bolesti hlavy, nevolnost, posturální hypotenzi a únavu.

Chinagolid je agonista NONERGOT DA, který má dlouhou dobu účinku, ale dosud není k dispozici pro použití ve Spojených státech. Může být podáván jednou denně. Účinnost a tolerance jsou srovnatelné s účinností BEC.

studie pacientů s prolaktinomu prokázáno, že pokoušet DA agonista vysazení u pacientů, kteří byli léčeni po dobu 2 let je praktické a bezpečné, pokud normalizaci hladiny prolaktinu a důkazy o nádor snížení jsou pozorovány.

farmakologická rezistence na agonisty DA se týká selhání odpovědi na takové látky, pokud jde o normalizaci hladin PRL a snížení velikosti prolaktinomu nejméně o 50%. Rezistence na agonisty DA je primárně výsledkem redukce receptorů D2 na nádorových buňkách.

U některých pacientů s prolaktinomu, kteří adekvátně reagovali na léčbu, odnímání lékařské ošetření po cca 24 měsíců, může být možné. Ačkoli neexistují jasná prediktivní kritéria pro takové úspěšné vysazení, důkazy naznačují, že recidiva hyperprolaktinémie je obecně nižší u pacientů s mikroadenomy než u pacientů s makroadenomy. Hyperprolaktinémie se častěji opakuje u pacientů se zbytkem nádoru na MRI hypofýzy než u pacientů bez takového zbytku. U velmi velkých adenomů je po ukončení léčby často pozorován opětovný růst nádoru. V každém případě, pokud lékařské ošetření je stažen, pečlivé klinické, biochemické a radiologické sledování je oprávněné hledat důkazy o recidivě nádoru.

agonista Dopaminu–odolné prolaktinom (DARPs)

Většina prolaktinom jsou lékařsky citlivé na agonisty dopaminu. Mírně méně než 10% pacientů s prolaktinomy nereaguje na takovou léčbu. Rezistence na agonisty dopaminu spočívá v selhání dosažení normální hladiny prolaktinu na maximálně tolerovaných dávkách agonisty dopaminu spolu s neúspěchem dosažení 50% snížení velikosti nádoru. Tito pacienti harbor nádory, které jsou více pravděpodobné, že bude invazivní macroadenomas, více proliferační, více angiogenní, a více pravděpodobné, že vykazují buněčné atypie. Několik z těchto pacientů má maligní prolaktinomy.

u pacientů s Darp s perzistující hyperprolaktinemií navzdory chirurgickému debulkingu, s radioterapií nebo bez radioterapie, byl doporučen temozolomid, chemoterapeutické alkylační činidlo. Několik kazuistik ukázalo, že temozolomid snižuje hladinu prolaktinu a řídí růst nádoru. Navzdory tomu je léčba maligních prolaktinomů obtížná a přežití je přibližně jeden rok.

radiační léčba

radiační léčba (XRT) měla méně významnou roli v léčbě prolaktinomů. Po konvenční XRT se hladiny PRL normalizují pouze u přibližně 25% pacientů. Hlavní komplikací této léčby je hypopituitarismus, který se vyskytuje u 12,5-80% pacientů. Mezi další komplikace patří poškození zrakového nervu a neurologická dysfunkce(viz komplikace).

Protože přinesla výborné výsledky, lékařské ošetření, s nebo bez chirurgického zákroku, XRT je jen zřídka. XRT je považován pouze ve vybraných případech, tj, když je rychlý růst nádoru navzdory lékařské a chirurgické léčbě.

Těhotenství a prolaktinom

Během těhotenství, fyziologické zdvojnásobení dojde v objemu normální hypofýze. Kromě toho se hladiny prolaktinu během tohoto období zvyšují 10krát.

Když žena s prolaktinom dárky s neplodností a je pokračováním lékařské postupy pro léčbu hyperprolaktinemie, pacient je doporučeno použít mechanické (bariérové) metody antikoncepce, dokud se její menstruační cykly životopis a prvních několika cyklech, takže přesné datování těhotenství může být provedena. BEC je v této situaci preferovaným lékařským ošetřením kvůli jeho dlouhému bezpečnostnímu záznamu. Lék může být přerušena po první přeskočené období; přes BEC bezpečnosti, tato opatření jsou přijata, aby se zabránilo nežádoucí fetální expozice agent. K dnešnímu dni však nebyla při léčbě BEC hlášena zvýšená míra spontánního potratu, mimoděložního těhotenství nebo teratogenních účinků.

Klinické zkušenosti s kabergolin vyvolané těhotenství v přibližně 600 pacientů naznačuje, žádné nadměrné riziko potratu nebo fetální malformace.

většina žen s mikroprolaktinomy nevykazuje významné zvýšení velikosti nádoru během těhotenství. U těchto pacientů byla hlášena míra progrese nádoru 1-5%. Naproti tomu ženy s makroadenomy vykazují významné zvětšení nádoru (15-35%) během těhotenství, sekundární k hormonální stimulaci laktotrofů.

léčba těhotných žen prolaktinomy musí být přizpůsobena individuálnímu pacientovi. U žen s microadenomas, stejně jako v podskupině žen, které mají intrasellar macroadenomas bez významné supraselární nebo parasellar rozšíření, BEC mohou být obvykle bezpečně ukončena po početí, a pacient může být klinicky sledováni pro příznaky nádoru prsů. U těchto pacientů se obvykle nevyžaduje pravidelné sledování hladin PRL a VFs.

u žen s většími makroadenomy je definitivní, individualizovaný plán proveden až po důkladných diskusích s pacientem. Možnosti zahrnují následující:

• Ukončení BEC při početí a pečlivé sledování PRL úrovně a VFs, s nebo bez MRI skenování důkazy o nádor rozšíření

• Prepregnancy transsfenoidální operaci s debulking nádoru, se výsledné riziko komplikace (viz Komplikace)

• Pokračování BEC v průběhu těhotenství, s teoretické riziko pro plod