Prolactinoma leczenie i zarządzanie

leczenie jest wskazane, jeśli występują masowe skutki guza i/lub znaczące skutki hiperprolaktynemii.

chociaż historia naturalna prolactinomas jest niejasna, większość mikroprolaktynomas (do 95%) nie przechodzi w makroadenomas, jak określono po 4-6 – letnim okresie obserwacji. W związku z tym, jeśli pacjent z mikroprolaktynomą ma minimalne objawy, pacjent może być ściśle monitorowany za pomocą seryjnych oszacowań stężenia PRL w surowicy w połączeniu z badaniami obrazowymi w odstępach rocznych. Jednakże, jeśli pacjent z mikroprolaktynoma ma znaczący wpływ na hiperprolaktynemię, wskazane jest leczenie.

każdy pacjent z makroprolaktynoma wymaga leczenia, ponieważ guz już wykazał skłonność do wzrostu. Takie leczenie obejmuje następujące:

leczenie

Bromocriptine (BEC) jest ogólnie uważany za środek z wyboru w leczeniu prolactinomas ze względu na jego długą historię i bezpieczeństwo. Jako DA agonista zmniejsza syntezę i wydzielanie PRL. Zmniejsza również szybkość podziału komórek nowotworowych i wzrost poszczególnych komórek.

zazwyczaj BEC podaje się w dawce początkowej 1, 25 mg na dobę z pokarmem i stopniowo zwiększa się do 2, 5 mg dwa razy na dobę w ciągu 1-2 tygodni, w zależności od tolerancji. Rzadko konieczne są dawki większe niż 7,5 mg/d, z wyjątkiem leczenia makroadenomów.

częstymi działaniami niepożądanymi są nudności, duszność nosa i zawroty głowy związane z niedociśnieniem ortostatycznym. Inne obejmują skurcz naczyń krwionośnych w krążeniu obwodowym i zaostrzenie lub demaskowanie depresji i psychozy.

u pacjentów, którzy nie tolerują nawet małych dawek BEC, alternatywą jest podanie tej samej dawki dobowej dopochwowo, metoda o prawie równej skuteczności.

normalizacja poziomów PRL występuje u 85-90% wszystkich pacjentów z prolactinomas.

w przypadku mikroprolaktynomów poziom PRL wraca do normy w ciągu kilku dni do kilku tygodni od rozpoczęcia leczenia u prawie wszystkich pacjentów, którzy tolerują odpowiednie dawki BEC. Jeśli poziomy PRL ulegną normalizacji, funkcja gonad również zwykle ma prawie całkowitą regenerację. Miesiączka wraca do normy w ciągu kilku miesięcy. Czasami ciąża może wystąpić przed wznowieniem miesiączki, dlatego parze należy zalecić stosowanie barierowych metod antykoncepcji do czasu powrotu normalnej miesiączki.

w macroprolactinomas leczenie BEC powoduje pewne zmniejszenie wielkości guza do 80-85% pacjentów. Zauważono, że znaczna poprawa VF występuje w ciągu zaledwie 1-3 dni, a istotne zmiany w wynikach obrazowania występują już po 2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.

w przeciwieństwie do pacjentów z mikroadenomas, ustąpienie hiperprolaktynemii jest często niekompletne u pacjentów z makroadenomas. Jednak stopień zmniejszenia wielkości guza nie jest dobrze skorelowany ze zmianami stężenia PRL w surowicy. Niemniej jednak zmniejszenie poziomu PRL zawsze poprzedza kurczenie się guza, a pacjenci, którzy nie wykazują spadku w PRL, nie mają żadnego kurczenia się guza.

zmniejszenie wielkości guza często towarzyszy poprawie funkcji przysadki mózgowej. Przykłady obejmują poprawę poziomu testosteronu w surowicy i zwiększenie liczby plemników.

Po osiągnięciu i utrzymaniu normalizacji poziomów PRL dawka BEC jest stopniowo zmniejszana do około 2,5 mg / d. jeśli poziomy PRL i rozmiar guza są stabilne przy powyższej dawce, rozważ zwężenie BEC do najniższej możliwej dawki. Pacjent powinien być poddawany okresowej ocenie z monitorowaniem objawów, poziomu PRL i zmian radiologicznych.

badanie przeprowadzone przez Wu i wsp.wykazało, że agoniści DA mogą zapewnić długotrwałe leczenie inwazyjnych olbrzymich prolaktyniaków. Badanie, które miało średni 135,5-miesięczny okres obserwacji, wykazało, że pacjenci stosujący BEC uzyskali długoterminową kontrolę choroby pod względem skurczu guza i normalizacji poziomu PRL. Jednak badacze ustalili również, że u pacjentów w wieku poniżej 25 lat występowała tendencja do uporczywej hiperprolaktynemii, nawet przy długotrwałym leczeniu agonistą DA.

inne zabiegi medyczne są dostępne dla pacjentów prolactinoma, którzy nie reagują na BEC lub dla tych, którzy nie tolerują leku.

Kabergolina, pochodna sporyszu, jest długo działającym agonistą DA i jest dostępna w Stanach Zjednoczonych. Zwykle jest lepiej tolerowany niż BEC, a jego profile skuteczności są nieco lepsze niż te z BEC. Zapewnia wygodę podawania dwa razy w tygodniu, przy zwykłej dawce początkowej 0,25 mg dwa tygodnie do maksymalnej dawki 1 mg dwa tygodnie. Niektóre badania wykazały skuteczność nawet przy podawaniu raz na tydzień. Kabergolina wydaje się być bardziej skuteczna w obniżaniu poziomu prolaktyny i przywracaniu owulacji. Do 70% pacjentów, którzy nie reagują na BEC, reaguje na kabergolinę. Jedynym problemem są koszty. Działania niepożądane są nieco mniejsze niż w przypadku BEC i obejmują ból głowy, nudności, niedociśnienie ortostatyczne i zmęczenie.

Chinagolid jest agonistą NONERGOT DA, który ma długi czas działania, ale nie jest jeszcze dostępny do stosowania w Stanach Zjednoczonych. Może być podawany raz na dobę. Skuteczność i tolerancja są porównywalne do BEC.

badanie pacjentów z prolaktyną wykazało, że próba odstawienia agonisty DA u pacjentów leczonych przez 2 lata jest praktyczna i bezpieczna, jeśli obserwuje się normalizację poziomu prolaktyny i oznaki zmniejszenia guza.

oporność farmakologiczna na agonistów DA odnosi się do braku reakcji na takie środki w zakresie normalizacji poziomu PRL i zmniejszenia wielkości prolaktyna o co najmniej 50%. Oporność na agonistę DA wynika głównie ze zmniejszenia receptorów D2 na komórkach nowotworowych.

u niektórych pacjentów z prolaktyniakiem, u których wystąpiła odpowiednia odpowiedź na leczenie, możliwe jest przerwanie leczenia po około 24 miesiącach. Chociaż nie ma jasnych kryteriów predykcyjnych dla takiego udanego wycofania istnieją, dowody wskazują, że nawrót hiperprolaktynemii jest na ogół niższa u pacjentów z mikroadenomas niż u osób z makroadenomas. Hiperprolaktynemia jest bardziej prawdopodobne, aby nawrócić u pacjentów z pozostałością guza na MRI przysadki niż u pacjentów z taką pozostałością. W bardzo dużych gruczolaków, odrastanie guza jest często postrzegane po wycofaniu leczenia. W każdym przypadku, jeśli leczenie jest wycofane, ścisłe kliniczne, biochemiczne i radiologiczne monitorowanie jest uzasadnione szukać dowodów nawrotu nowotworu.

prolaktyniaki oporne na agonistę dopaminy (Darp)

Większość prolaktyniaków reaguje medycznie na leczenie agonistą dopaminy. Nieco mniej niż 10% pacjentów z prolactinomas nie reagują na takie leczenie. Oporność na agonistę dopaminy polega na braku osiągnięcia prawidłowego stężenia prolaktyny w maksymalnych tolerowanych dawkach agonisty dopaminy oraz braku osiągnięcia 50% zmniejszenia wielkości guza. Ci pacjenci Port guzy, które są bardziej narażone na inwazyjne makroadenomas, bardziej proliferacyjne, bardziej angiogenne i bardziej narażone na atypię komórkową. Kilku z tych pacjentów ma złośliwe prolactinomas.

u pacjentów z Darp, u których utrzymywała się hiperprolaktynemia pomimo chirurgicznego usunięcia złuszczania, z radioterapią lub bez radioterapii, zaleca się stosowanie temozolomidu, chemioterapeutycznego środka alkilującego. Kilka przypadków wykazało, że temozolomid zmniejsza poziom prolaktyny i kontroluje wzrost guza. Mimo to leczenie złośliwych prolactinomas jest trudne, a przeżycie wynosi około jednego roku.

leczenie promieniowaniem

radioterapia (XRT) ma mniej znaczącą rolę w leczeniu prolactinomas. Po konwencjonalnym XRT, poziomy PRL normalizują się tylko u około 25% pacjentów. Głównym powikłaniem tego leczenia jest hipopituitaryzm, który występuje u 12,5-80% pacjentów. Inne powikłania to uszkodzenie nerwu wzrokowego i dysfunkcja neurologiczna (patrz powikłania).

ze względu na doskonałe wyniki leczenia, z lub bez operacji, XRT jest rzadko stosowany. XRT jest uważany tylko w wybranych przypadkach, to znaczy, gdy nie jest szybki odrost guza pomimo leczenia medycznego i chirurgicznego.

ciąża i prolactinoma

w czasie ciąży występuje podwojenie fizjologiczne objętości normalnej przysadki mózgowej. Ponadto poziom prolaktyny wzrasta 10-krotnie w tym okresie.

Kiedy kobieta z prolactinoma cierpi na niepłodność i rozpoczyna leczenie hiperprolaktynemii, pacjentowi zaleca się stosowanie mechanicznych (barierowych) metod antykoncepcji do czasu wznowienia cykli miesiączkowych i wystąpienia pierwszych kilku cykli, aby można było przeprowadzić dokładne datowanie ciąży. BEC jest preferowanym leczeniem w tej sytuacji ze względu na długą historię bezpieczeństwa. Lek można przerwać po pierwszym pominiętym okresie; pomimo rekordu bezpieczeństwa BEC, środki te są podejmowane w celu zapobiegania niepożądanemu narażeniu płodu na działanie środka. Jednak do chwili obecnej nie zgłaszano zwiększonego odsetka samoistnych poronień, ciąży pozamacicznej lub działania teratogennego podczas leczenia BEC.

doświadczenie kliniczne z ciążą wywołaną kabergoliną u około 600 pacjentek nie sugeruje nadmiernego ryzyka poronienia lub deformacji płodu.

większość kobiet z mikroprolaktynoma nie wykazują znacznego wzrostu wielkości guza w czasie ciąży. U tych pacjentów odnotowano odsetek progresji nowotworu wynoszący 1-5%. Natomiast kobiety z makroadenomas wykazują znaczne powiększenie guza (15-35%) podczas ciąży, wtórne do hormonalnej stymulacji laktotropów.

leczenie kobiet w ciąży z prolactinomas musi być dostosowane do indywidualnego pacjenta. U kobiet z mikroadenomas, jak również w podgrupie kobiet, które mają wewnątrzgałkowe makroadenomas bez znaczącego nadżerek lub parasellar rozszerzenia, BEC może być Zwykle bezpiecznie przerwane po zapłodnieniu, a pacjent może być monitorowany klinicznie objawów powiększenia guza. Okresowe monitorowanie poziomu PRL i VFs zwykle nie jest wymagane u tych pacjentów.

u kobiet z większymi makroadenomami ostateczny, zindywidualizowany plan jest tworzony dopiero po dokładnych rozmowach z pacjentem. Opcje obejmują następujące:

• przerwanie leczenia BEC w momencie zapłodnienia i dokładne monitorowanie poziomu PRL i VFs, z lub bez badań MRI w powiększeniu guza

• przedciążeniowa operacja transfenoidalna z usunięciem guza, z wynikającym ryzykiem powikłań (patrz powikłania)

• kontynuacja leczenia BEC przez cały okres ciąży, z teoretycznym ryzykiem do płodu