Napětí Pneumoperitoneum: Řízení z Chirurgické Nouze
Siamak Milanchi, MDResident Všeobecné Chirurgie,
Oddělení Chirurgie,
Cedars-Sinai Medical Center,
Los Angeles, CA
Daniel R. Margulies, MDDirector, Trauma Služby
Oddělení Chirurgie,
Cedars-Sinai Medical Center,
Los Angeles, CA
Nicholas N. Nissen, MDAssistant Chirurgické Ředitel
Centrum pro Onemocnění Jater a Transplantace
Cedars-Sinai Medical Center,
Los Angeles, CA
Asistent Klinické Profesor Chirurgie,
David Geffen School of Medicine
University of California v Los Angeles
Los Angeles, CA
Napětí pneumoperitoneum (TP) je akumulace volného vzduchu pod tlakem v peritoneální prostor. Zřídka se vyskytuje a obvykle následuje perforace nebo operace zahrnující gastrointestinální trakt. Tento stav je chirurgická pohotovost a může mít za následek smrt, pokud nebude okamžitě řešena. Dekomprese jehly je okamžitá léčba volby, po níž ve většině případů následuje chirurgický zákrok. Autoři uvádějí případ TP, který byl spravován v jejich zdravotním středisku. V letech 1949 až 2005 také prohledávali literaturu Medline a poskytují přehled publikovaných případů.
akumulace volného nitrobřišního vzduchu pod tlakem je známá jako napětí pneumoperitoneum (TP). Ačkoli je tento stav vzácný,obvykle se vyskytuje po gastrointestinálních perforacích nebo operacích, 1 a někdy se vyskytuje v přítomnosti pneumotoraxu nebo při přetlakové ventilaci.2 Pacienti jsou přítomni s napjatým a roztaženým břichem a mají hemodynamický kolaps a respirační selhání. Hlásíme případ TP u pacienta, který byl léčen v naší instituci, a diskutujeme o etiologii, diagnóza, a zvládání této neobvyklé chirurgické nouze.
kazuistika
62letá žena s anamnézou bolesti horní části břicha neznámé etiologie byla přijata do naší instituce pro diagnostickou horní gastrointestinální endoskopii a endoskopickou ultrasonografii. Předtím podstoupila ultrasonografii a počítačovou tomografii (CT) skenování břicha, které ukázalo normální žlučník, žlučové cesty a slinivku břišní. Sken kyseliny hydroxy iminodioctové odhalil dyskinezi žlučníku se špatnou ejekcí. Účelem endoskopické ultrasonografie bylo vyhodnotit žlučník, žlučovody a pankreas pro možnou pankreatitidu nebo žlučové kameny a získat vzorek žluči pro vyhodnocení mikrolitiázy.
pacient podstoupil intravenózní sedace, a endoskopická ultrasonografie byla provedena pomocí side-prohlížení, 11.3 mm endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) duodenoscope. Po zákroku se u pacienta náhle vyvinula respirační tíseň a stala se hypoxickou a hypotenzní. Byla zahájena kardiopulmonální resuscitace (CPR) a pacient byl intubován.
Fyzikální vyšetření odhalilo masivně zvětšené a napjaté břicho, který byl středoušní a hyper-rezonanční na bicí. Dechové zvuky byly sníženy na obou stranách při auskultaci a byla zde značná odolnost proti ventilaci a vysokým špičkovým inspiračním tlakům. Podkožní vzduch byl zaznamenán v přední hrudní stěně a krku. Rentgenové snímky hrudníku a břicha ukázaly velké množství vzduchu v peritoneální dutině a pod membránou (Obrázek 1). Vzduch vytlačil střeva a tlačil membránu nahoru, což způsobilo nízké objemy plic bez pneumotoraxu.
okamžitá dekomprese peritoneální dutiny byla provedena pomocí jehly paracentézy pod ultrazvukovým vedením. Klinický stav pacienta se okamžitě zlepšil. Její krevní tlak, okysličení, a bilaterální dechové zvuky se zlepšily, a její špičkový inspirační tlak se snížil.
pacient byl převezen do operačního sálu pro laparoskopii. Ačkoli nebylo původně identifikováno žádné zranění a intraoperační horní gastrointestinální endoskopie vykazovala normální jícen a žaludek, insuflace dvanáctníku odhalila vzduch vycházející z dvanáctníku v blízkosti porta hepatis. Byla provedena laparotomie, která odhalila 1 cm perforaci v laterálním aspektu druhé části dvanáctníku, 5 cm distální od pyloru (Obrázek 2). Perforace byla primárně opravena a nebyla zaznamenána žádná další zranění. Ačkoli žlučník vypadal normálně, cholecystektomie byla provedena kvůli anamnéze břišních symptomů a dyskineze žlučníku. Po 2 dnech ukázaly rentgenové snímky hrudníku průměrně velké bilaterální pneumotoraky (20% pravá strana a 15% levá strana), které byly ošetřeny umístěním hrudních zkumavek, které byly později odstraněny.
myslíme si, že náš pacient měl s největší pravděpodobností malé nebo přední pneumotoraky, které zpočátku nebyly zřejmé na rentgenových snímcích hrudníku a později se zvětšily. Pacient byl propuštěn domů v dobrém stavu v pooperačním dni 12. Histopatologie žlučníku ukázala mírnou chronickou cholecystitidu bez žlučových kamenů.
Diskuse
první zaznamenaný případ TP byl Conole a D ‚ Angelo v roce 1952, u pacientů, kteří vyvinuli tento stav po resekci divertikl hltanu.3 TP se vyznačuje rychle rostoucím intraabdominálním tlakem. Tento stav je vzácný a jeho výskyt není znám. Rozdíl mezi jednoduchým pneumoperitoneem a TP je přítomnost napětí v peritoneálním prostoru,které může mít fatální hemodynamické a respirační následky (obrázek 3). Jedním takovým důsledkem je snížení žilního návratu do srdce v důsledku stlačení dolní duté žíly, což vede k hypotenzi a může vést k šoku u starších osob a osob s kardiovaskulárním onemocněním. Dalším možným důsledkem je respirační insuficience sekundární elevace bránice, což snižuje objem plic, snižuje větrání, a může způsobit nebo zhoršit respirační selhání u pacientů s kardiovaskulární nebo respirační onemocnění. TP může vést ke stlačení aorty, dolní duté žíly a mezenterických cév, což může způsobit ischemii střeva nebo velmi zřídka ischemii nebo žilní kongesci dolních končetin.4 masivní TP může dokonce vést k okluzi aorty.5
stejně Jako u tenzní pneumotorax, TP nastane, když vzduch vstupuje, ale nemůže uniknout z peritoneální prostor, čímž se zvyšuje intraperitoneální tlak (ventil mechanismus). Není známo, proč stejné situace, které způsobují TP u některých pacientů výsledek v jednoduché pneumoperitoneum v jiných.
etiologie TP má několik etiologií (tabulka).
gastrointestinální perforace
– gastrointestinální perforace je nejčastější etiologií TP. Horní nebo dolní gastrointestinální endoskopie, ERCP nebo jakákoli jiná instrumentace gastrointestinálního traktu, břišní trauma nebo peptický vřed mohou vést k gastrointestinální perforaci.1 pacienti obvykle vyvinou hemodynamický kolaps nebo respirační selhání během endoskopie nebo krátce po ní. Vzduch insuflovaný během endoskopie vstupuje do peritoneální dutiny perforací žaludku nebo střev, která byla způsobena endoskopem. Vzduch je zachycen a hromadí se v peritoneální dutině, čímž se zvyšuje intraperitoneální tlak.
perforace jícnu po instrumentaci jícnu pro strikturu, 6 perforace žaludku a perforace dvanáctníku (buď iatrogenní nebo z duodenálního vředu) způsobily TP. Tento stav byl také hlášen po ERCP sekundární k perforaci dvanáctníku nebo žlučových cest.4
perforace tlustého střeva a céka sekundární k kolonoskopii také vedla k TP. Byla tam jedna zpráva tohoto stavu následující zneužívání průmyslové vysokého tlaku stlačeného vzduchu čerpadla, která byla vložena do konečníku a způsobil prasknutí sigmatu.7
TP lze pozorovat po redukci vzduchu při léčbě intususcepce. Může se také objevit po neúmyslné gastrointestinální perforaci z intubace jícnu během CPR, která může prasknout jícen nebo žaludek. Byl hlášen případ vadné nosní aplikace kyslíku, která má za následek TP v důsledku prasknutí žaludku.8
tupé břišní trauma
– perforace dutých vnitřností v důsledku traumatu je vzácná etiologie TP. U pacientů s traumatem může být tento stav sekundární k pneumotoraxu, barotrauma, mechanické ventilaci nebo gastrointestinálním perforacím. Brániční kýly zvýšit riziko TP u pacientů s pneumotoraxem, protože usnadňují průchod vzduchu z hrudníku do břišní dutiny.
Operace trávicího traktu,
—Operace trávicího traktu byly zaznamenány způsobit TP, s podmínkou, pozorované po laparotomii, kolostomie uzavření,9 perkutánní endoskopické gastrojejunostomy,10, střevní anastomózy, opravy a vrozenou brániční kýlu.11
pneumotorax a barotrauma
—TP je pozorován u pacientů, kteří utrpěli tracheální poranění po traumatu nebo laryngektomii. To může být také způsobena tím, barotrauma ve ventilovaných pacientů, zejména těch, větrané s vysokou inflační tlaky a pozitivní end-expirační tlak.2
TP je vzácná, ale známá komplikace barotrauma sekundární k poranění plicním výbuchem vzniklým během výbuchů. Tp připisovaná barotrauma je obvykle doprovázena bilaterálními pneumotoraky, rozsáhlým podkožním vzduchem a pneumomediastinem. TP je často spojován s pneumotoraxem, protože může způsobit nebo může být způsoben tímto stavem.
Laparoskopie
—U pacientů s těžkou srdeční nebo plicní selhání, vyvolané pneumoperitoneum pro laparoskopie může mít škodlivé hemodynamické a respirační důsledky, a to i s intraperitoneální tlak na co nejnižší 15 mm Hg.
gastrointestinální obstrukce
– bylo hlášeno několik případů TP způsobených gastrointestinální obstrukcí.12 tyto případy zahrnovaly perforaci střeva proximálně k obstrukci, což vedlo k vyloučení vzduchu do peritoneální dutiny. Bylo pozorováno, že TP se vyskytuje u volvulu tlustého střeva. Ischemická kolitida a emfyzematózní gastritida13 bylo hlášeno, že způsobují TP.
jiné etiologie
– bylo také hlášeno několik případů spontánního TP; domníváme se však, že většina těchto případů je sekundární k gastrointestinálním perforacím nebo pneumotoraxu. Devine a jeho kolegové hlásili případ TP neznámé etiologie po zvracení u 69leté ženy.14 tento pacient měl hemodynamický a respirační kolaps a kyanotické, pulseless nohy. Dekomprese peritoneální dutiny pomocí 14-měřicího katétru okamžitě zvrátila hypotenzi a tachykardii a obnovila cirkulaci nohou.
diagnóza diagnóza TP může představovat dilema. V typických případech může být diagnóza stanovena klinicky na základě anamnézy pacienta a fyzického vyšetření. Rentgenové snímky hrudníku nebo prostého břicha jsou diagnostické a měly by být provedeny, pokud je pacient dostatečně stabilní. Radiografické studie ukazují velké množství vzduchu v peritoneální dutině a pod membránou, vytlačují střeva a tlačí membránu nahoru, což způsobuje nízké objemy plic. Pneumotorax může být pozorován v závislosti na etiologii TP. Ultrasonografie může být diagnostická, i když někdy nerozlišuje intraluminální vzduch (např. Další diagnostické studie nejsou oprávněné, protože tito pacienti jsou obvykle v kritickém stavu a zbytečné testování zpoždění léčby.
léčba
léčba TP je dekomprese, která by měla být provedena okamžitě. Dekomprese poskytuje okamžitou úlevu od hemodynamických a respiračních příznaků a symptomů, což zlepšuje klinický stav pacienta. Dekomprese jehly pomocí angiokatu nebo katétru s velkým otvorem může dočasně zmírnit tlak. Použili jsme punkci jehlou a rozbalí našeho pacienta peritoneální dutiny pod ultrazvukového navádění; nicméně, ultrazvukového navádění obecně není nutné. Velký angiokat nebo katétr vložený do přední břišní stěny lze bezpečně použít a léčba by neměla být zpožděna, aby se získal ultrazvuk. Diagnostické peritoneální výplach) u lůžka nebo jednoduše provést řez v přední břišní stěně a proniknout do parietálního peritonea. Výhodou minilaparotomie je to, že zabraňuje poškození střeva v případech, kdy nelze provést radiografii nebo ultrasonografii a nelze provést definitivní diagnózu TP versus intraluminální vzduch.
Laparotomie pro identifikaci a opravu možných míst perforace je obvykle obhajoval, v závislosti na etiologii TP. Pokud je stav způsoben gastrointestinální endoskopií nebo traumatem břicha, je zaručena laparotomie k opravě perforace střeva. V případech, kdy má pacient pneumotorax, by měla být umístěna hrudní trubice. Pokud je stav způsoben pneumotoraxem a klinický stav pacienta se zlepší po dekompresi peritoneální dutiny a umístění hrudní trubice, laparotomie může být zpožděna. Pokud se objeví peritoneální příznaky, je třeba pacienty sledovat a provést laparotomii. V případě spontánního TP závisí definitivní léčba na možné etiologii a dalších souvisejících nálezech. Pokud existuje podezření na perforaci střev, je nařízen chirurgický zákrok.
u zkušených rukou lze laparoskopii namísto laparotomie použít k opravě perforace střeva. Laparoskopie má tu výhodu, že je méně invazivní a v případě podezřelého poškození střev může zranění potvrdit nebo vyloučit.
závěr
TP je vzácná událost, která má hluboké a škodlivé hemodynamické a respirační důsledky. Pokud není stav diagnostikován a léčen okamžitě, může to mít za následek smrt. Vysoký index podezření je nutné diagnostikovat TP, a stav by měl být považován v žádném dekompenzovaná pacient s masivní břišní distenze. TP je diferenciální diagnóza číslo jedna u každého pacienta, který má kardiovaskulární nebo plicní kolaps během endoskopie nebo krátce po ní.
rozlišení TP od megakolonu (intraperitoneální vzduch versus intraluminální vzduch) může být obtížné. Radiografické studie mohou tyto dva stavy rozlišit a měly by být provedeny, pokud je pacient dostatečně stabilní, protože dekomprese jehly může perforovat tlusté střevo u pacienta s megakolonem, který nemá TP.
dekomprese jehly je počáteční léčba volby pro TP a měla by následovat laparotomie nebo umístění hrudní trubice, v závislosti na případu. Laparoskopie, ve zkušených rukou, by měla být považována za možnost, stejně jako pozorování pacienta. Diagnostické studie by neměly oddálit diagnózu a léčbu, protože okamžitá léčba může zachránit život pacienta.
u pacientů s TP je vyšší riziko pneumotoraxu. Na rentgenových snímcích hrudníku nemusí být detekovány malé nebo přední pneumotoraky; proto může být pro detekci pneumotoraxu nutné opakovat rentgenové snímky nebo CT vyšetření hrudníku.
resuscitace
1. Ortega-Carnicer J, Ruiz-Lorenzo F, Ceres F. napětí pneumoperitoneum v důsledku perforace žaludku. . 2002; 54(2):215-216.
Acta Anaesthesiol Belg.
2. Canivet JL, Yans T, Piret S, et al. Napětí vyvolané barotrauma pneumoperitoneum. 2003;54(3):233-236.
Am J Surg
3. Conole F, D ‚ Angelo a. resekce divertikulu hltanu se spontánním vývojem napětí pneumoperitoneum. . 1952;83(4):580-583.
Gut
4. Pascu M, Hanke B, Wiedenmann B, et al. Komplikace Waldenströmovy makroglobulinémie po ERCP. . 2004; 53(12):1793.
5. Olinde AJ, Carpenter D, Maher JM. Napětí pneumoperitoneum. Příčina akutní okluze aorty. Arch Surg. 1983; 118 (11): 1347-1350.
Chang Gung Med J
6. Luo CC, Kong MS, Chao HC, et al. Napětí pneumoperitoneum po instrumentální perforaci zablokovaného jícnu u dítěte. . 2003;26(10):768-771.
Yonsei Med J
7. Kim SJ, Ahn SI, Hong KC, et al. Pneumatická prasknutí tlustého střeva doprovázená napětím pneumoperitoneum. . 2000; 41(4):533-535.
8. Rockahr GJ. Ruptura žaludku a napětí pneumoperitoneum po chybné nosní aplikaci kyslíku. Z Arztl Fortbild (Jena). 1980;74(8):376-378.
Tijdschr Gastroenterol
9. Bender J. napětí pneumoperitoneum po resekci konečníku praeternaturalis. . 1974;17(4):253-258.
J Pediatr Gastroenterol Nutr
10. Kealey WD, McCallion WA, Boston VE. Tenzní pneumoperitoneum: potenciálně život ohrožující komplikace perkutánní endoskopické gastrojejunostomie. . 1996;22(3):334-335.
Anesth Analg
11. Diazi JH. Napětí pneumoperitoneum-pneumotorax během opravy vrozené brániční kýly. . 1987; 66(6):577-580.
skutečný Hepatogastroenterol
12. Hector a. Pneumoperitoneum pod napětím při peritonitidě v důsledku perforace zažívacího traktu (apropos 15 případů). . 1968;4(4):153-163.
J Med Assoc ga
13. Knight AM. Emfyzematózní gastritida a spontánní napětí pneumoperitoneum. . 1961;50:55-58.
N Engl J Med
14. Devine JC, McCarter z tg Jr. Obrázky v klinické medicíně: napětí pneumoperitoneum. . 2001;344(26):1985.