Obří Jaterní Karcinoid: Vzácný Nádor s Příznivou Prognózou

Abstrakt

Primární jaterní karcinoidů jsou vzácné nádory, které jsou často diagnostikovány v lokálně pokročilém stadiu. Jejich primární povahu lze zjistit až po důkladném vyšetřování a dlouhodobém sledování, aby se vyloučil jiný primární původ. Stejně jako u sekundárních neuroendokrinních nádorů jater zůstává chirurgická resekce základem terapie. Přes jejich velké velikosti a často centrální umístění resekce jater je často proveditelné, nabízí dlouhodobé přežití a vyléčení pro většinu pacientů. U vybraných pacientů se transplantace jater jeví jako dobrá indikace pro nádory, které nejsou přístupné resekci jater. Agresivní chirurgický přístup je proto oprávněný. Hlásíme velký a neobvykle rychle rostoucí karcinoid jater, který se objevil jen okrajově resekovatelný u pacienta, který zůstává bez onemocnění čtyři roky po operaci.

1. Úvod

s méně než 100 hlášeními v literatuře je málo známo o primárních jaterních karcinoidech. Často se prezentují jako velké centrálně umístěné jaterní masy, vlastnosti, které mohou odrazovat od pokusů o resekci. Údaje o výsledku chirurgické léčby jsou vzácné, ale zdá se, že tyto nádory jsou spojeny s příznivou prognózou, což odůvodňuje agresivní chirurgický přístup. Zde je pacient s obří jater primární karcinoid, který se objevil pouze okrajově resekabilním, který zůstává prosté nákazy čtyři roky po chirurgické resekci.

2. Kazuistika

52letá žena si stěžovala na únavu a přerušovanou horečku trvající jeden rok. Nebyla v anamnéze selhání jater, hemateméza, návaly horka nebo průjem. Podstoupila předchozí apendektomii. Abdominální ultrazvuk odhalil heterogenní ohniskovou lézi jater v pravém laloku 8 cm. Kontrastní ct provedené o měsíc později ukázalo pevnou 15 cm jaterní hmotu s hypodenzním jádrem, které naznačovalo atypický hemangiom. Pacient přišel k naší pozornosti dva měsíce po počátečním ultrazvuku s hmatatelnou hepatomegalií. MR ukázal hypervaskularizovanou solitární jaterní lézi o rozměrech 20 cm (Obrázek 1). Malignita byla dále podezřelá skenováním FDG-PET, které vykazovalo zvýšené vychytávání. Laboratorní údaje ukázaly normální funkci jater a sérologie hepatitidy B A C byly negativní. Sérové nádorové markery včetně CEA, AFP, CA 12,5, CA 19,9 a NSE byly v normálním rozmezí, zatímco chromogranin a byl mírně zvýšený. 24hodinová exkrece 5-HIAA močí byla normální. CT hrudníku nevykazovalo žádné známky malignity. Při gastroskopii a kolonoskopii nebyl nalezen žádný primární nádor. Laparoskopie ukázala, že pravý jaterní lalok byl zcela obsazen polylobulovanou pevnou bílou hmotou. Levý lalok vypadal zdravě a biopsie jater to potvrdila. Na porta hepatis nebyly žádné usazeniny serosálního povrchu nádoru a žádná lymfadenopatie. Differential diagnosis included hepatocellular carcinoma, cholangiocellular carcinoma, hypervascularized metastasis, angiosarcoma, hemangiopericytoma, and a neuroendocrine tumor.

Figure 1

Transverse section of arterial phase of magnetic resonance: large right liver lobe tumor exhibiting early peripheral enhancement and a central cystic component.

Při laparotomii důkladný průzkum dutiny břišní, tenkého střeva a okruží byla provedena před zahájením rozšířené právo hepatektomii. Resekovaný vzorek vážil 2,2 kg a byl téměř úplně obsazen 22 cm pevnou hmotou s velkou centrální cystickou složkou. Mikroskopicky nádor vykazoval trabekulární a pseudoglandulární vzor a vysoce vaskulární stromatu. Nádorové buňky byly jednotné a vykazovaly vzácné mitózy (<1 na mm3). Na imunohistochemické vyšetření nádorové buňky obarví pozitivní chromogranin a, synaptophysin protilátek a byly negativní na hepatocytu, AFP, a CD56 protilátky. Byla přítomna 10% jaderná reaktivita pro Ki-67. Tam byl intenzivní výraz somatostatinu podtypy i a II receptorů, ale ne V. podtyp

Konečná diagnóza byla dobře diferencované nonsecreting neuroendokrinní nádor. Další vyšetřování včetně In111-DTPA-oktreotid skenování, EUS slinivky břišní, štítné žlázy US a Tc-scintigrafie a tenkého střeva barnatý studie se nepodařilo najít primární neuroendokrinní nádor. Přezkum patologie předchozí apendektomie byl také nekontributivní. Pooperační screening na recidivu a detekci možného primárního nádoru zahrnoval Mr břicha, rentgen hrudníku a sérový chromogranin a test každých 6 měsíců. Oktreotid a FDG-PET skenování jsou naplánovány ročně. Při 48měsíčním sledování pacient nevykazuje žádné známky recidivy jater nebo výskytu primárního nádoru nebo sekundárního extrahepatálního nádoru. Je asymptomatická a plně funkční.

3. Diskuse

karcinoidy také známý jako dobře diferencovaný neuroendokrinní nádory (NET) odvodit z neuroektodermální buňky, které jsou rozptýleny v celém trávicím traktu, ale také v orgánech, jako jsou nadledviny, průdušek, brzlíku, štítné žlázy, a paravertebrální ganglia. Padesát čtyři procent karcinoidů se vyskytuje v gastrointestinálním traktu, většinou v příloze a tenkém střevě (16,7% a 44,7% resp.), ale také v konečníku (19.6%), tlustého střeva (10.6%) a žaludku (7.2%) . Karcinoidy se vyskytují také v plicích (30,1%), slinivce břišní (2,3%), pohlavních orgánech (1,2%), žlučových cestách (1.1%) a hlavy a krku (0,4%). Ve Spojených státech je výskyt karcinoidních nádorů 6,25 případů na 100000 ročně .

V roce 2010 Světová Zdravotnická Organizace karcinoid a pankreatické neuroendokrinní nádor systém třídění bere v úvahu počet mitóz na 10 high power mikroskopické pole nebo procento nádorových buněk, které immunolabel pozitivně pro Ki-67 antigen. Tato opatření odrážejí rychlost šíření a korelují s prognózou. Karcinoidy jsou rozděleny do tří typů: (1) dobře diferencované nádory nízkého stupně malignity s indolentním rozvoj a dobrou prognózu, (2) mírně diferencovaný nebo střední třídy novotvary, a (3) špatně diferencovaný nebo high grade epiteliální novotvary, které nesou špatnou prognózu (Tabulka 1).

bylo hlášeno méně než 100 pacientů s primárními jaterními karcinoidy (PHCT), většinou jako jednotlivé případy . Dvě největší série zahrnují 11 a 8 pacientů . Nádor se vyskytuje většinou ve středním věku (průměr 49,8 let) s mírnou převahou žen (58,5%). Karcinoidní nádory obvykle rostou pomalu a klinicky se projevují až v pokročilém stádiu. Mezi příznaky patří bolest břicha (44%), břišní hmota (14.3%) a únava (7,1%). Karcinoidní syndrom, charakterizovaný návaly horka, bolesti břicha, průjem, sípání a selhání pravého srdce, je přítomen u pouhých 16,7% pacientů. Cushingův a Zollinger-Ellisonův syndrom jsou přítomny u 2,4% A 6% pacientů. Proto většina PHCTs jsou nonsecreting ačkoli několik studií skutečně posoudit vylučování serotoninu, histaminu, bradykininu, gastrin, vasoaktivní intestinální peptid, inzulín, glukagon, nebo prostaglandinů v systémovém oběhu. Když bylo oznámeno, nejčastěji vylučované hormony byly gastrin (10.1%) a chromogranin A (7.2%) .

zjištění, že karcinoidní nádor jater je spíše primární než sekundární depozit, je náročné. Jeden velký centrálně umístěný nádor naznačuje primární nádor, zatímco neuroendokrinní jaterní metastázy se obvykle vyskytují jako více difúzních jaterních hmot . Pankreas je nejčastějším primárním místem (35%) neuroendokrinních jaterních metastáz . U 11-14% pacientů s karcinoidy jater však nebyl nalezen žádný primární nádor. Před uzavřením primárního karcinoidu jater jsou nutná důkladná předoperační a intraoperační vyšetření . Patří mezi ně počítačová tomografie, magnetická rezonance, CT nebo MR enteroclysis, somatostatin scintigrafie, PET vyšetření, gastroskopie, kolonoskopie, endoskopické ultrazvuk slinivky břišní, bronchoskopie, video kapsle endoskopie nebo balón enteroscopy, a operativní průzkum. U pacientů, kteří dříve podstoupili apendektomii, by měla být zpráva o patologii přezkoumána, aby se vyloučil primární nádor. I když po důkladném šetření primární nádor není identifikováno, dlouhodobý přehodnocení s konvenční zobrazování, oktreotid skenování, a případně PET skenování je užitečné pro detekci malých primárních nádorů, které mohou mít zpočátku přehlížena.

nejlepší praxe pro neuroendokrinní nádory metastatické pro játra zůstává chirurgická resekce primárního nádoru i jaterních metastáz, kdykoli je to možné. Nedávné publikace naznačují výhodu pro agresivní operaci jater pro lokálně pokročilou a metastatickou síť, pokud jde o trvání a kvalitu života . Zdá se, že chirurgická resekce prospívá pacientům s pozitivními okraji resekce . Studie Mayo Clinic na sekundární jaterní síti neprokázala žádný rozdíl v přežití mezi pacienty s kompletní resekcí a pacienty s 90% resekcí sekundárních jater. Podpořeno 75% čtyři-leté přežití autoři za resekce být indikován, pokud je primární nádor a minimálně 90% metastazující nádor zátěž jater může být provedena resekce nebo ablace . Zprávy ukazují 5leté přežití v rozmezí 47-92% po resekci čistých jaterních metastáz. To kontrastuje s 20-30% 5letým přežitím v historických kontrolách, které nebyly podrobeny resekci jater . Recidivy, zejména v játrech, však zůstávají vysoké (78% -84%) a vyskytují se po mediánu 19 měsíců . Nedávno byla navržena transplantace jater (LT) u vybraných pacientů, kteří nebyli přístupní k částečné resekci jater. Počáteční výsledky byly zklamáním z důvodu nedostatečného výběru pacientů. Noncarcinoid nádory, nongastrointestinal karcinoidů, high-grade nádorů, nebo nádorů není odváděna portální žíly jsou považovány za spojené s horšími výsledky . Retrospektivní analýza z Spojené Síť pro Sdílení Varhany databáze na LT provedena v USA v letech 1988 a 2008 ceně 150 pacientů s metastazujícím NET, který měl celkově 1-, 3 – a 5-leté přežití 81%, 65% a 49%, resp. Karcinoidní a nekarcinoidní nádory měly podobné prognózy. LT pro. NET poskytují podobné přežití jako LT pro hepatocelulární karcinom (HCC), dobře zavedenou a uznávanou léčbu HCC. Recidivy nádorů pro metastatickou síť byly 31%, což je vyšší než recidiva nádoru pro HCC (10-15%).

protože existují pouze sporadické zprávy, v současné době neexistují žádné zavedené standardy pro léčbu PHCT. Primární jaterní karcinoidů jsou spojeny s resekability výši 70%, 74-78% 5-leté přežití, a 18% 5-leté míra recidivy . Lepší dlouhodobé přežití bez onemocnění lze proto očekávat po resekci PHCT než po resekci sítí jiného primárního původu. Pooperační nitrobřišní tekutiny sbírek a jater související komplikace (nedostatečnost nebo trombóza vrátnicové žíly) měla negativní dopad na celkové přežití v jedné sérii . Údaje o LT pro PHCT jsou ještě vzácnější. Bylo hlášeno pět pacientů, včetně 2 mužů a 3 žen ve věku od 35 do 50 let. Čtyři pacienti jsou naživu a bez onemocnění po 38, 45, 95 a 120 měsících. Jeden pacient měl po 54 měsících recidivu jater a mezenterií. Na základě tohoto malého souboru údajů se zdá, že PHCT léčená LT by mohla mít lepší prognózu než jaterní čisté metastázy léčené LT .

u pacientů s neresekovatelným onemocněním existuje řada paliativních možností, ale údaje o nich jsou velmi omezené. Systémové 5-fluorouracilové onemocnění u 1 ze 3 pacientů . Embolizace jaterních tepen může být také účinná, protože jaterní karcinoidy odvozují svůj vaskulární přísun z jaterní tepny . Oktreotid, analog somatostatinu, může účinně zmírnit příznaky vyplývající z sekrece hormonů, ale může mít také přímý antiproliferativní účinek . Radionuklidy cílené na Yttrium-90 ve spojení s oktreotidem také prokázaly určitý terapeutický účinek .

Na závěr primární jaterní karcinoidní nádory jsou vzácné a jejich primární povahy lze stanovit pouze po důkladném vyšetření a dlouhodobé sledování-up vyloučit další primární původ. Jejich velká velikost a často centrální situace v játrech by neměly odradit chirurgy od pokusu o resekci, protože lze očekávat dlouhodobé přežití a vyléčení. U vybraných pacientů, kteří nejsou přístupní k částečné resekci jater, lze zvážit transplantaci jater.

střet zájmů

autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.