PREDIKTIVNÍ HODNOTA INDEXU KOTNÍK-PAŽE V HODNOCENÍ INTERMITENTNÍ KLAUDIKACE

ORIGINÁLNÍ ČLÁNKY

Nelson Wolosker, Ruben Rosoky, Lívio Nakano, Márcio Basyches a Pedro Puech-Leão

RHCFAP/3004

WOLOSKER N et al. – Prediktivní hodnota indexu kotníku a brachiálu při hodnocení intermitentní klaudikace. Páter Hospic Clín. Fakulta. Med. S. Paulo 55 (2): 61-64, 2000.

souhrn: Účelem této studie bylo zjistit, zda lze Kotník-brachiální index (ABI) použít k předpovědi prognózy pro pacienta s intermitentní klaudikací (IC).

prospektivně jsme studovali 611 pacientů během 28 měsíců sledování. Analyzovali jsme prediktivní sílu pomocí různých úrovní ABI — 0.30 do 0.70 0.05 krocích — z hlediska opatření je specifičnost (asociace s příznivým výsledkem po cvičení, rehabilitace) a citlivost (asociace se špatným výsledkem po cvičení, rehabilitace). Zjistili jsme, že pomocí ABI 0.30 jako cut-off hodnota vyrobené nejnižší chybou celkově, ale prediktivní síla byla stále nízká s ohledem na identifikaci pacientů se špatnou prognózou po non-agresivní terapeutické léčby. Je zapotřebí další studie, aby se možná identifikoval druhý faktor, který by mohl zvýšit citlivost testu.

deskriptory: intermitentní klaudikace. Faktor. Diagnostický. Ateroskleróza. Komplikace.

Intermitentní klaudikace (IC) je časné klinické projevy periferní arteriální okluzivní onemocnění (PAOD). Jeho vývoj je relativně mírný, se zlepšením u většiny pacientů, což umožňuje delší toleranci chůze. Proto je důležitá včasná klinická léčba1, 2.

Nicméně, značný počet pacientů s IC nezlepší s neinvazivní řízení nebo předložit ke zhoršení vaskulární stavu i s odpovídající řízení3, což vede k horší kvalitě života, nebo dokonce k riziku 1oosing končetiny.

před klinickou léčbou je žádoucí vědět, které faktory by mohly identifikovat pacienty s negativní prognózou. Tímto způsobem by pacienti mohli těžit z včasné chirurgické nebo endovaskulární léčby, zvýšit kvalitu života a případně změnit přirozený průběh onemocnění.

Kotník-brachiální index (ABI) umožňuje posouzení úrovně hemodynamických změn dolních končetin. Protože krevní tlak kotníku se mění se systémovým krevním tlakem, používáme tento index k normalizaci hodnot vydělením systolického krevního tlaku kotníku braquiálním systolickým krevním tlakem.

tato hodnota byla použita jako prediktivní faktor. Byly navrženy různé hodnoty, ale jejich platnost byla zpochybněna3, 4.

cílem této studie bylo ověřit, zda byla hodnota ABI, měřeno při zahájení léčby, předpovědět prognózu pacientů s intermitentní klaudikace předložen clinica1 léčby, s 1owest chybou.

PACIENTI A METODY,

Pět set čtyřicet tři pacientů s IC dolních končetin prochází klinickou léčbu pro střední dobu 28.9 měsíce byly prospektivně hodnocena.

po přijetí byla zaznamenána ABI všech pacientů. Tlak v horní končetině byl měřen v radiální tepně a v obou dolních končetinách v dorsalis pedis a zadních tibiálních tepnách. Nejvyšší hodnota systolického krevního tlaku každé nohy (v tepně dorsalis pedis nebo v zadní tibiální tepně) byla dělena nejvyšší hodnotou brachiálního systolického krevního tlaku (pravá nebo levá paže).

cévní výsledek byl stanoven měřením maximální vzdálenosti chůze pomocí progresivního testu běžeckého pásu5. Stabilizace nebo zvýšení ujeté vzdálenosti s tolerancí ± 30 metrů byla považována za příznivou (F).

výsledek pacientů bylo kódované v souvislosti s hodnotami ABI libovolně nastavit mezi 0.30 a 0,70 v 0,05 v krocích.

odchylka byla vypočtena pro každý ABI hodnoty stanovené s ohledem na jejich odpovídající úrovně citlivosti a specifičnosti, pomocí vzorce:

error1 + error2 (1)

kde:

• error1= „falešně negativní“ – část pacientů, které patří do kategorie „zlepšení“, jehož ABI byla nižší než hodnota přijatých;

Err error2 = „falešně pozitivní“ – podíl pacientů patřících do kategorie „zhoršení“, jejichž ABI byla vyšší než přijatá hodnota ABI.

výsledky

výsledky studie jsou uvedeny v tabulkách 1-3.

Tabulka 1 ukazuje výsledky u pacientů na vzdálenost chůze podle iniital ABI hodnoty s různými libovolné mezní hodnoty.

Tabulka 2 ukazuje úrovně citlivosti a specificity pro různé hodnoty ABI. Zjistili jsme, že při nižších hodnotách ABI byla citlivost vyšší a specificita nižší.

Tabulka 3 uvádí hodnoty vyplývající z použití vzorce 1 na každou hodnotu ABI. Zjistili jsme, že mezní hodnota ABI 0,30 měla nejmenší okraje chyby.

DISKUSE

ABI je jednoduché opatření, umožňující posouzení míry hemodynamické změny v dolních končetinách porovnáním tlaky nalezeny v distálních tepen nohou s systémového tlaku, obvykle měří v rameni.

Většina pacientů se podařilo pro IC zlepšení jejich chůze tolerance; nicméně pro značné množství (asi 30%), jejich stavu buď stabilizuje nebo se zhoršuje. Špatná prognóza má širokou škálu důsledků, ale zpravidla přináší sníženou kvalitu života6, kromě toho, že vede k významným socioekonomickým problémům.

minimální doba potřebná k dosažení uspokojivých výsledků s rehabilitační terapií je asi tři až šest měsíců3, 7,8,9, 10. V případě špatné prognózy může být příležitost pro méně invazivní léčbu ztracena kvůli okluzi arteriální stenózy2, 11 nebo progresi již existující trombózy. V těchto případech může být včasná chirurgická léčba účinnější12 a vyhnout se pozdějším revaskularizacím, které budou jistě rozsáhlejší.

plynutí času může také způsobit ztrátu chirurgické příležitosti z důvodu zhoršení klinického stavu a zvýšení chirurgického rizika13,14.

prediktivní faktory, které by mohly být použity k identifikaci pacientů, kteří by neměli mít pozitivní výsledek s neinvazivní léčbu a upozornit lékaře na potřebu chirurgické léčby (konvenční nebo endovaskulární chirurgie) v rané fázi.

v literatuře byl ABI zmíněn jako prediktor vaskulárního vývoje a také klinického pokroku u pacientů s IC; jeho prediktivní síla je však kontroverzní. Platnost tohoto ukazatele je sporná3, 4 a pokud jde o nejvhodnější mezní hodnotu pro ABI, existuje nejistota ohledně hodnoty, pod kterou by rehabilitační rehabilitační terapie pravděpodobně byla neúčinná12,15,16,17.

Všechny dosud provedené práce jsou založeny na analýze předem stanoveného indikátoru tlaku spojeného s průběhem IC. V naší studii jsme se snažili spojit pokrok IC z hlediska docházkové vzdálenosti s různými úrovněmi ABI, pomocí analýzy citlivosti a specifičnosti najít nejlepší mezní hodnotu pro ABI. Cílem je najít hodnotu ABI, která rozlišuje mezi případy, jejichž průběh by byl příznivý (citlivost) a případy špatné prognózy (specificita). Nejlepší hodnota ABI by byla hodnota s nejmenší mírou chyby pro citlivost a specificitu v kombinaci.

nízké hodnoty ABI, zjištěné na počátku léčby, umožňují vysokou citlivost a a. velmi nízká specificita. Byla také pozorována konverzace (Tabulka 2). Prediktivní hodnota tohoto ukazatele se v takových případech stává spornou. Poté jsme zjistili, že pro zvážení změny jako významné se musí dvě opatření ABI lišit o pronájem 14%18. To se v naší studii nestalo.

posouzením míry chyby (vzorec 1) bylo možné provést výše popsanou společnou analýzu, která odpovídá různým výsledkům libovolně stanovených hodnot ABI. Zjistili jsme, že hodnota ABI s nejnižším rozpětím chyby byla 0,30. Ačkoli tato hodnota vedla k vysoké citlivosti (90%), vedla také k velmi nízké specificitě (23%).

neschopnost spolehlivě a prospektivně identifikovat pacienty, kteří by měli špatnou prognózu po rehabilitační terapii pomocí skóre ABI jakékoli úrovně, zpochybňuje prediktivní hodnotu ABI. Ačkoli někteří vědci hlásili významnou korelaci ABI s průběhem vaskulárního onemocnění, považovali praktickou hodnotu ABE za prediktivní test za omezenou17, 19 nebo nepřítomnost3, 4.

dospěli jsme k závěru, že hodnota ABI s nejmenším okrajem chyby pro předpovídání vaskulárního průběhu IC dolních končetin je 0,30. Nicméně, protože jeho nízká specificita, jeho prediktivní sílu pro identifikaci pacientů, kteří by se těžit z cvičení rehabilitační terapie je slabý, pročež je jeho využívání v izolaci dostatečné pro nastínění IC léčebný protokol. Možná se asociace ABI s jinými proměnnými ukáže jako prediktivní.

RESUMO

RHCFAP / 3004

WOLOSKER N e plk. – Prediktivní hodnota indexu kotníku a paže ve vývoji pacientů s přerušovanou klaudikací. Páter Hospic Clín. Mám. Med. S. Paulo 55 (2): 61-64, 2000.

cílem této studie bylo zjistit vývoj chůze u pacientů s intermitentní klaudikace o kotník-paže index (ITB) a hodnota tohoto indexu jako prediktivní faktor pro prognózu těchto pacientů.

byl prospektivně pozorován vývoj 611 pacientů za 28 měsíců. Analyzovali jsme prediktivní hodnotu počátečního ITB pomocí několika mezních hodnot-0,30 až 0.70 v krocích po 0,05 — pokud jde o specifičnost (asociace s příznivým vývojem po klinické léčbě) a citlivost (asociace s nepříznivým vývojem po klinické léčbě). Zjistili jsme, že ITB 0,30 jako mezní hodnota produkuje nejmenší rozpětí chyb, ale jeho prediktivní hodnota byla stále nízká pro identifikaci pacientů se špatnou prognózou pro neinvazivní léčbu. K identifikaci dalšího faktoru, který může zvýšit citlivost testu, jsou zapotřebí další studie.

deskriptory: rizikové faktory. Přerušovaná klaudikace. Diagnóza. Ateroskleróza. Komplikace.

1. IMPARATO AM, KIM GE, DAVIDSON T et al. – Přerušovaná klaudikace: její přirozený průběh. Chirurgie 1975; 78 (6): 795-799.

2. WALSH DB, GILBERTSON JJ, ZWOLAK RM et al. – Přirozená historie povrchových stenóz femorální tepny. J Vasc Surg 1991; 14 (3): 299-304.

3. O’RIORDAIN DS & O ‚ donnell JA – Realistická očekávání pro pacienta s intermitentní klaudikace. Br J Surg 1991; 78 (7): 861-863.

4. GARDNER AW & poehlman ET – cvičební rehabilitační programy pro léčbu klaudikační bolesti. Metaanalýza. JAMA 1995; 274 (12): 975-80.

5. GARDNER AW, SKINNER JS, CANTWELL BW et al. – Progresivní vs jednostupňové testy běžeckého pásu pro hodnocení klaudikace. Med Sci Sports Exerc 1991; 23 (4): 402-8.

6. LAMMI U, KIVELA SL, NISSINEN A et al. – Prediktory postižení u starších finských mužů-longitudinální studie. J Clin Epidemiol 1989; 42 (12): 1215-1225.

7. EKROTH R, DAHLOFF AG, GUNDEVALL B et al. – Tělesná výchova pacientů s přerušovanou klaudikací: indikace, metody a výsledky. Chirurgie 1978; 84 (5): 640-643.

8. JONASON T, JONZON B, RINGQVIST I et al. – Vliv tělesné výchovy na různé kategorie pacientů s přerušovanou klaudikací. Acta Med Scand 1979; 206 (4): 253-258.

9. MANNARINO E, PASQUALINI L, MENNA M et al. – Účinky tělesné výchovy na onemocnění periferních cév: kontrolovaná studie. Angiologie 1989; 40 (1): 5-10.

10. ERNST E & fialová V – přehled klinické účinnosti cvičební terapie pro intermitentní klaudikaci. Arch Intern Med 1993; 153 (20): 2357-2360.

11. WHYMAN MR, RUCKLEY CV & FOWKES FG. – Prospektivní studie přirozené historie stenózy femoropopliteální tepny pomocí duplexního ultrazvuku. Eur J Vasc Surg 1993; 7 (4): 444-447.

12. WILSON SE, SCHWARTZ I, WILLIAMS RA et al. – Okluze supeficiální femorální tepny. Co se stane bez operace. Am J Surg 1980; 140 (1): 112-118.

13. NUNN DB-symptomatická periferní arterioskleróza u pacientů mladších 40 let. Am Surg 1973; 39 (4): 224-228.

14. VALENTINE RJ, MACGILLIVRAY DC, DENOBILE JW et al. – Intermitentní klaudikace způsobená aterosklerózou u pacientů ve věku čtyřiceti let a mladších. Chirurgie 1990; 107 (5): 560-565.

15. JELNES R, GAARDSTING O, HOUGAARD JENSEN K et al. – Osud v přerušované klaudikaci: výsledek a rizikové faktory. BMJ 1986; 293 (6555): 1137-40.

16. DORMANDY JÁ & MURRAY GD. – Osud klaudikanta — prospektivní studie klaudikantů z roku 1969. Eur J Vasc Surg 1991; 5 (2): 131-133.

17. NASCHITZ je, AMBROSIO DA & CHANG JB-intermitentní klaudikace: prediktory a výsledek. Angiologie 1988; 39 (1 Bod 1): 16-22.

18. JOHNSTON KW, HOSANG MY & ANDREWS DF – Reprodukovatelnost neinvazivních měření periferní cirkulace. J Vasc Surg 1987; 6 (2): 147-51.

19. JONASON T & RINGQVIST I – Predikce účinku trénink na chůzi tolerance u pacientů s intermitentní klaudikace. Scand J Rehab Med 1987; 19 (2): 47-50.