Bestemme forårsage forbigående synstab med grundig afhøring

Spørgsmål: Maj 2005

ordet “forbigående” kan defineres som værende midlertidigt eller kortvarigt. Forbigående synstab er et reversibelt symptom på en række mulige underliggende sygdomme.

det kan defineres ved dets kliniske træk: monokulær vs. binokulær, begyndelseshastighed og tilbagevenden af synet, fuldstændigt tab af syn vs. delvis tab, komplet synsfeltinddragelse vs. delvis involvering og om nogen ledsagende konstellation af symptomer var til stede under synstabet.

desværre kan den underliggende patologi være vanskelig at etablere, og lejlighedsvis kan diagnosen ikke bekræftes eller afvises ved nogen objektiv test eller procedure. Begivenheden defineres af patienten med yderligere detaljer opnået ved grundig og relevant klinisk afhøring.

patienter fortolker ofte, om de kun havde et synstab i det ene øje. Dette er endnu mere tydeligt hos dem, der kun har forbigående begivenheder. Forekomster af synstab, der involverer et hemifield, vil ofte føre patienten til at tro, at han eller hun kun mistede synet i det øje, der havde det tidsmæssige felt involveret.

at have patienten beskrevet detaljeret, hvad han eller hun kunne og ikke kunne visualisere under angrebet, kan hjælpe med diagnosen. Hvis patienten beskriver, at han kun kan se halvdelen af et urskive eller halvdelen af hans eller hendes ægtefælles ansigt, skal der mistænkes et binokulært hemifield-tab og ikke et monokulært tab.

ikke-neurologiske etiologier

ikke alle episoder med forbigående synstab skyldes en underliggende neurologisk etiologi. Forstyrrelser i tårefilmen forårsager ofte intermitterende visuel nedbrydning. Enhver forstyrrelse af hornhindeoverfladen, såsom udtørring af hornhinden, slid eller ødemer, kan påvirke synet. Midlertidig hævelse af hornhinden fra intermitterende episoder med forhøjet intraokulært tryk, såsom set ved pigmentært dispersionssyndrom, bør altid underholdes hos unge, aktive individer. Ustabile linser eller intraokulære implantater kan bevæge sig ind og ud af en patients visuelle akse. Opacitet af vitreal gel kan hindre synet forbigående.

de tre mest almindelige neurologiske ætiologier af forbigående synstab er amaurose fugaks, klassisk migræne (migræne med aura) og forbigående visuelle obscurations.

amaurose fugaks

amaurose fugaks er et smertefrit ensidigt tab af syn, der varer fra 2 til 30 minutter og efterfulgt af en total genopretning. Det beskrives ofte af patienten som et gardin af mørke, der falder ned over øjet. Det visuelle tab kan være fuldstændigt. Gendannelse er i samme mønster som det oprindelige tab. Gardinet ser ud til at stige eller løse som en clearing tåge, og visionen vender tilbage til baseline niveauer. Denne bedring er normalt mere gradvis end progressionen af synstab. På grund af den pludselige og smertefri natur amaurosis fugaks fleste klinikere forbinder det med vaskulær ætiologi.

et andet udtryk, forbigående monokulært synstab (TMVL) eller forbigående monokulær blindhed, bruges ofte ombytteligt med amaurose fugaks. Det beskriver også et midlertidigt, øjeblikkeligt ensidigt fuldstændigt synstab. Det er blevet foreslået, at TMVL bruges til at beskrive mere langvarige episoder med tab.

selvom det helt sikkert kan omfatte amaurose fugaks, kan TMVL også bruges i en bredere sammenhæng. Når der skal foretages en differentiering mellem disse udtryk, bør amaurose fugaks betragtes som en særskilt delmængde af TMVL forårsaget specifikt af nethindeiskæmi og ofte fundet at have ipsilateral nethindemikroemboli og ipsilateral atheromatøs carotisarterieobstruktion.desuden kan både amaurose fugaks og TMVL være præsentationer af et bredere spektrum af sygdom, specifikt forbigående iskæmisk angreb (TIA) og reversibelt iskæmisk neurologisk underskud (skorpe).

TIA er et fokalt neurologisk underskud sekundært til lokaliseret iskæmi, der varer mindre end 24 timer. Disse patienter vil ofte have symptomer og tegn ud over det visuelle tab. Disse kan omfatte hemiparesis, hemisensorisk underskud, talehindringer, svimmelhed, ataksi, kvalme, opkastning og muligvis hovedpine.

skorpe er en TIA, der varer længere end 24 timer, men patienten kommer sig derefter fuldt ud inden for 3 eller 4 uger. Disse SKORPEPISODER er også kendt som langvarige Tia ‘ er eller mindre iskæmisk slagtilfælde. Det har vist sig, at patienter med enten en TIA eller skorpe deler lignende vaskulære risikofaktorer og en lignende prognose. Patienter, hvis underskud varer ud over disse tidsrammer, anses for at have haft et invaliderende slagtilfælde.

klassisk migræne

auraer er neurologiske hændelser, der ses hos patienter med klassisk migræne. Auraer udvikler sig normalt brat over 5 til 20 minutter og varer mindre end 1 time. Hos disse patienter, som auraen løser, begynder hovedpine normalt. Den mest almindelige type aura ser ud til at være visuel. Visuelle auraer kan opdeles i typer: positive fænomener eller negative fænomener.

de enkleste typer af positive visuelle auraer er fotopsier, som er hvide eller farvede geometriske figurer, der består af små prikker eller pletter, gnister, uformede lysglimt, striber af lys eller bølgede linjer. Disse fotopsier flimrer ofte, glimter, glimmer eller glimmer.

den mest karakteristiske visuelle aura er befæstningsspektret, som er en dannelse af blændende siksag linjer. Dette scintillerende scotoma begynder normalt i midten af synsfeltet med et dårligt defineret synstab foret på den ene side med et lysende befæstningsspektrum. Det ligner ofte en halvmåne eller hesteskoformet visuel defekt, der grænser op til bevægelige og skinnende lysstråler. Dette scintillerende scotoma forstørres ofte, når det udvides eller marcherer til periferien. Denne udvidelse varer fra 10 til 30 minutter og er kendt som “opbygning.”Det efterlader normalt et område med nedsat eller skjult syn bag det.

komplekse positive visuelle auraer kan omfatte makrosomatognosia og mikrosomatognosia – opfattelser af, at en del af kroppen er uforholdsmæssigt stor eller lille. Andre positive komplekse fænomener inkluderer mikropsier og makropsier (objekter ser mindre eller større ud) eller telopsier (objekter opfattes som værende længere væk). Disse komplekse positive visuelle auraer er blevet kaldt” Alice i Eventyrland ” syndrom.

Negative visuelle auraer kan også forekomme hos patienter med klassisk migræne. Disse scotomer kan have form af homonyme hemianopiske eller kvadratiske feltdefekter, centrale scotomer, tunnelsyn, højdefejl i synsfeltet eller fuldstændig bilateral blindhed. De fleste af disse scotomer er ujævn og har uregelmæssige grænser; derfor vil patienter beskrive deres syn som sløret, uigennemsigtig eller tåget, som om de ser genstande gennem en film med vand eller opvarmet luft.

patienter med forbigående synstab fra migræne er normalt yngre og har generelt ikke vaskulopatiske risikofaktorer såsom diabetes, hypertension, hjerte-eller carotidsygdom sammenlignet med patienter med amaurose fugaks. Dette ud over de forskellige tidsrammer for synstab hjælper med at skelne mellem disse to sygdomme.

forbigående visuelle tilsløringer

de endelige større neurologiske præsentationer af forbigående synstab er forbigående visuelle tilsløringer. Disse er grå-outs, black-outs eller sløring-outs af vision varer kun 5 til 15 sekunder. De kan være monokulære eller binokulære. De forværres ofte af posturale ændringer. En patient kan kun opleve nogle få af disse episoder om dagen eller kan have hundredvis af dem, hvilket fører til funktionel visuel uarbejdsdygtighed.

de er altid smertefri. De er forbundet med papilledem som set hos patienter med forhøjet intrakranielt tryk fra en hjernesvulst eller pseudotumor cerebri, optisk nervehoved drusen og hos patienter med anomale diske. Kortheden af forbigående visuelle obscurations adskiller dem fra amaurose fugaks og migræne aura.

til din Information:

• Leonid Skorin Jr., OD, DO, FAAO, FAOCO, praksis i Albert Lea, minn., og skriver og foredrag om okulær sygdom og neuro-oftalmiske lidelser. Han gennemgik stipendietræning i neuro-oftalmologi. Han kan kontaktes på Albert Lea Eye Clinic, Mayo Health System, 1206 V. Front St., Albert Lea, MN 56007; (507) 373-8214; Faks: (507) 373-2819; e-mail: [email protected].