Genopretning fra erhvervet lungebetændelse i samfundet: udsigten fra toppen af isbjerget

et meget almindeligt spørgsmål, som patienter med lungebetændelse stiller, er: “Hvornår bliver jeg bedre?”Mit sædvanlige svar er en blanding af uddannet gæt og anekdotisk oplevelse: “sandsynligvis ikke i mindst 6-8 uger – og det kan være længere”, hvilket mentalt reducerer den tidsramme for yngre patienter og øger den for ældre. I betragtning af, hvor grundlæggende vigtigt dette spørgsmål er for vores patienter, undersøgelsen i dette nummer af tidsskriftet et al. er særligt velkommen. Hvad jeg ikke er sikker på, er, om den gennemførte undersøgelse virkelig har besvaret spørgsmålet.et al. brugt seriel registrering af community-erhvervet lungebetændelse (CAP) symptomspørgeskema (CAP-sym) til at estimere den gennemsnitlige tid til bedring af symptomer hos 169 patienter. De vigtigste konklusioner af undersøgelsen er, at de fleste patienter vender tilbage til deres baseline før lungebetændelse, hvor 97% af symptomerne forsvinder inden for 10 dage (gennemsnit 9,8 dage, 95% CI 7,3-12,2 dage). CAP-sym måler 18 symptomer, herunder hoste, brystsmerter, åndenød og træthed .

hvordan kan vi så forene en tilsyneladende opløsning af symptomer i gennemsnit på 10 dage med væsentlige beviser for, at overlevende af CAP har signifikant dårligere sundhedsresultater i de efterfølgende måneder til år? . Er resultaterne af et al. generelt repræsentativ for patienter med CAP andetsteds? Er den” nye ” patologi, der driver de negative resultater, virkelig ikke relateret til hastigheden og fuldstændigheden af opløsningen af lungebetændelse, eller måler vi ikke opløsningen korrekt?

der er spor i andre undersøgelser, mange med forskellige resultater. Marrie et al. undersøgte 535 patienter og fandt, at 64% af patienterne efter 6 uger stadig rapporterede mindst et CAP-relateret symptom. El Moussaoui et al. undersøgte 102 voksne med mild til moderat lungebetændelse (lungebetændelsesindeks grad i-III) ved hjælp af et andet symptomspørgeskema End CAP-sym og fandt ud af, at selvom åndedrætssymptomer typisk forsvandt inden for 14 dage, forsvandt symptomer på velvære meget langsommere og tog op til 6 måneder. Desuden blev persistensen af symptomer ud over 28 dage tilskrevet underliggende comorbide tilstande, ikke selve lungebetændelsen. Metlay et al. undersøgte 576 patienter med CAP og fandt, at over 50% af patienterne stadig rapporterede træthed efter 90 dage. Bruns et al. sammenlignet opløsningen af radiologiske fund, kliniske fund og patientsymptomer. De fandt ud af, at på dag 28, mens radiologien var forsvundet hos 68% af patienterne, og kliniske tegn var forsvundet hos 89%, blev symptomerne fuldstændigt løst hos kun 42% af patienterne. Ikke overraskende ser det ud til, at patienter, der har mere alvorlige indledende symptomer, tager længere tid at komme sig .

alder er helt klart en kritisk faktor for hastigheden og fuldstændigheden af genopretningen fra CAP. El Solh et al. undersøgte 301 patienter med CAP og en gennemsnitlig alder på 74 år. De fandt ud af, at over en tredjedel af patienterne havde nedsat fysisk funktion ved udskrivning, hvor 11% stadig var nedsat efter 3 måneder. Premorbid kognitiv tilbagegang og comorbiditeter var vigtige forudsigere for nedsat funktionel genopretning. Radiologisk opløsning forlænges også kraftigt i ældre aldersgrupper, hvor 40% af patienterne i alderen 70 år eller ældre har ufuldstændig opløsning efter 6 uger og 15% efter 12 uger . Tilstedeværelsen af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) synes især at være forbundet med længere restitutionstider fra lungebetændelse , og rygere har en langsommere opløsning af radiologiske ændringer end ikke-rygere .

det er også muligt, at det inficerende patogen kan spille en rolle ved bestemmelsen af genopretningshastigheden. Brandenburg et al. fandt, at hos 158 patienter med pneumokok lungebetændelse fortsatte symptomerne ofte efter 30 dage, hvor mere end 50% af patienterne stadig oplever hoste og dyspnø og 48% stadig producerer sputum på det tidspunkt. I modsætning hertil synes opløsningen af symptomer fra CAP på grund af mycoplasma-infektion at være hurtigere, selvom en ud af otte patienter stadig har symptomer efter 42 dage .

hvordan fortolker vi den meget betydelige række resultater i disse undersøgelser? Det er klart, at feber løser sig ganske hurtigt, mens det er usædvanligt, at hoste og pleuritisk smerte vedvarer i længere tid end 2 uger. Sputumproduktion og dyspnø (i hvile eller under daglige aktiviteter) forsvinder normalt også inden for 2 uger. Hvad der er meget vanskeligere at etablere, men grundlæggende meget vigtigere, er, når patienter virkelig vender tilbage til deres baseline-sundhedsstatus og deres tidligere fysiske og kognitive funktion. Det er sandsynligt, at forskellige fund i de ovenfor beskrevne undersøgelser skyldes forskelle i patienternes aldersgruppe og tidligere comorbid sygdomsstatus og i ordlyden og stilen i det anvendte spørgeskema. Forskelle i kulturel og social accept af kroniske symptomer kan også være en faktor .

selvom det ikke er etableret, er det rimeligt at antage, at de, der tager længst tid at komme sig, er dem, der har størst risiko for langsigtede negative sundhedsresultater. Selv små forhøjelser af systemiske inflammatoriske markører såsom C-reaktivt protein har været forbundet med betydelige stigninger i efterfølgende hjertehændelser , og patienter med det højeste niveau af inflammatoriske markører ved udskrivning fra hospitalet med CAP har de værste 1-årige resultater . Persistensen af radiologiske infiltrater i flere måneder hos nogle patienter antyder en fortsat inflammatorisk respons på lavt niveau. Som det er blevet konstateret med eksacerbationer af KOL , kan nogle patienter aldrig komme sig til deres baseline-funktion efter en episode af CAP. Reduceret fysisk aktivitet er forbundet med højere risiko for hjerte-kar-sygdomme , mens øget fysisk aktivitet har en systemisk antiinflammatorisk effekt . Enhver forringelse af træningsfunktionen på grund af ufuldstændig bedring fra CAP, selvom patienter ikke er opmærksomme på det, kan være kritisk.

for virkelig at besvare spørgsmålet om ” hvornår bliver jeg bedre?”, vi har brug for meget mere detaljerede undersøgelser af Cap-overlevende ved hjælp af meget objektive værktøjer. Dette vil helt sikkert omfatte aktigrafi til at spore fysisk aktivitet, seriel neurokognitiv vurdering og en vis grad af systemisk inflammatorisk respons. Da nogle Cap-overlevende fortsat har dårligere sundhedsresultater end befolkningskontrol i årevis bagefter, for nogle kan det sandfærdige svar være “aldrig”. At være i stand til nøjagtigt at bestemme en “sund” genopretningsprofil fra en “usund” vil imidlertid være et betydeligt spring fremad i design, test og implementering af interventioner for at forbedre de langsigtede sundhedsresultater hos patienter, der har haft lungebetændelse.