Intra-aorta ballonpumpeplacering i koronararterie bypass-podning patienter efter optagelsesdag

i denne undersøgelse fandt vi, at frekvensen af præoperativ iabp-placering hos patienter, der afventer CABG, var signifikant højere, når patienten blev indlagt på en helgen (lørdag / søndag) sammenlignet med en hverdag. Så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse, der undersøger sammenhængen mellem optagelsesdagen og antallet af iabp-placering.Variation som indikator for sundhedskvalitet er et nyt mål for undersøgelse med det formål at forbedre patientcentreret pleje ved at fjerne variabilitet baseret på ikke-kliniske faktorer. Der har været få eksempler på variationer i praksismønstre af ikke-kliniske faktorer. Det mest bemærkelsesværdige eksempel er fra Dartmouth Atlas of Healthcare, som fandt betydelige variationer i praksismønstre på tværs af geografiske regioner i USA . Mange faktorer er blevet spekuleret i at forårsage variationer i praksis langs ikke-kliniske faktorer, såsom bekvemmelighed, økonomisk incitament, markedskonkurrencer og så videre. Det meste af denne litteratur fokuserer på procedurer, der er diskretionære og mindre invasive. Vi udvider denne undersøgelseslinje til hjertekirurgi, som som en kompleks procedure antages at være kontrolleret under strenge kliniske retningslinjer og ikke påvirkes af ikke-kliniske faktorer.

tidligere undersøgelser har undersøgt effekten af optagelsesdagen på de kliniske resultater af forskellige procedurer. Imidlertid, litteraturen er blandet med hensyn til kirurgiske resultater, når man sammenligner optagelse på ugedag. For eksempel undersøgte Baid-Agraval og kolleger resultaterne af nyretransplantation, når de blev udført på en helg versus en hverdag ved hjælp af UNOS-databasen. De konkluderede, at resultaterne for afdød donor nyretransplantation i USA ikke blev påvirket af operationsdagen . Dette er i modsætning til resultaterne fra Glance og kolleger, der udnyttede Healthcare Cost and usage Project landsdækkende Inpatient Sample (HCUP NIS) til at evaluere patienter, der gennemgår større operationer, herunder CABG, for at afgøre, om de var mere tilbøjelige til at dø eller opleve en større komplikation, når operationen blev udført på en uge sammenlignet med en hverdag. Efterforskerne fastslog, at patienter, der gennemgik ikke-fremvoksende større hjerte-og ikke-hjertekirurgi i en uge, havde en signifikant øget risiko for død og større komplikationer sammenlignet med dem, der gennemgik operation på en hverdag . Dette rejser spørgsmålet om potentielle systembaserede og ikke-kliniske faktorer forbundet med en “helgeffekt.”Vores undersøgelse adskiller og udvider dette arbejde ved at fokusere på variationer i procedurehastigheden ud over kliniske komplikationer og dødelighed. Variation i sig selv er det primære resultat, fordi det indikerer en mangel på standardisering i klinisk praksis af grunde, der ikke forklares med en specifik klinisk indikator.

vores fokus på ikke-klinisk variation som resultat er kritisk for at forbedre kvaliteten af den pleje, som patienter får. Placering af Iabp ‘ er er forbundet med mange risici, såsom iskæmi i større lemmer og dødelighed . Medicinsk unødvendige procedurer udsætter patienter for risici uden klinisk fordel. Sikring af hensigtsmæssigheden af enhver klinisk procedure er afgørende for at forbedre sundhedskvaliteten. Eksistensen af denne variation i iabp-procedurehastigheder blandt ugedage indikerer, at anvendelsen af en invasiv procedure ikke kun er meget variabel blandt institutioner, men er stærkt underlagt ikke-kliniske faktorer og påvirkes af ugedagens variation. Sundhedsbeslutninger bør være evidensbaserede og patientcentrerede. Det er vigtigt, at ikke-kliniske faktorer minimeres i administrationen af sundhedsydelser.

behovet for at minimere ikke-kliniske faktorer fremhæves af flere interessante supplerende fund fundet i denne undersøgelse. For eksempel fandt vi tegn på ulighed i race og forsikringsstatus. Sorte populationer var mindre tilbøjelige til at modtage Iabp ‘ er sammenlignet med hvide populationer på trods af ingen forskel i klinisk præsentation. Vi fandt også, at forsikringsstatus var en forudsigelse for iabp-placering. Dette er i overensstemmelse med en voksende mængde litteratur om kirurgiske forskelle. Selvom undersøgelsen af disse andre forskelle ligger uden for denne undersøgelses anvendelsesområde, understreger eksistensen af disse ikke-kliniske påvirkninger en bekymring med hensyn til ikke-kliniske faktorers indflydelse på praksismønstre.

denne undersøgelse har visse styrker og begrænsninger. En stor styrke er den store stikprøvestørrelse fanget ved brug af en statlig database. Oshpd-databasen er kraftfuld og tillod os at evaluere en bred vifte af både kliniske og ikke-kliniske data over en femårsperiode. Dette gav os evnen til at udelukke comorbiditeter, der tjener som klare kliniske kontraindikationer til placering af iabp. På grund af den store og forskelligartede befolkning, vi kunne kontrollere for en række forskellige faktorer, som blev yderligere stratificeret for at bestemme signifikante forskelle mellem grupper. Denne undersøgelse er underlagt de iboende begrænsninger af en retrospektiv databaseanalyse. Store administrative databaser mangler ofte klinisk granularitet, og der er et potentiale for en betydelig mængde resterende forvirring. Dette forhindrer os i at gøre fejende konklusioner om arten af vores resultater og gør fremtrædende behovet for yderligere undersøgelser. Disse undersøgelser skal fange andre relevante og individuelle oplysninger, der ikke blev fanget i OSHPD, såsom STS-score, haster med klinisk intervention, og andre relevante og individualiserede kliniske påvirkninger, der ikke kan fanges i bredere skala. På samme måde, fordi OSHPD ikke leverer de data, der er nødvendige for at skelne mellem nye, valgfrie og presserende patienttilfælde, var denne undersøgelse ikke i stand til at stratificere på baggrund af alvorligheden og uopsætteligheden af sager. Derudover, da dette emne er underlagt bias af kirurg og interventionel kardiolog, en specifik begrænsning er manglende evne til at redegøre for lægens præference og praksis teknik, som kan forvirre resultaterne. Dette er en vigtig overvejelse, da der kan være en række faktorer, der kan forhindre en patient i at gennemgå en operation på en helg, herunder kirurgens præference, operationsstuetid og tilgængelighed af personale, og hospitalspolitikker. Desuden begrænser alderen på de data (2006-2010), der er tilgængelige fra databasen, omfanget af vores fund og garanterer yderligere undersøgelser for at afgøre, om denne tendens har holdt. Disse typer faktorer vil være kritiske at forstå i fremtidige undersøgelser for at kvantificere og identificere praksismønstervariabilitet baseret på ugedag versus optagelse. Derudover vil det være vigtigt at undersøge, om økonomiske eller patientresultater påvirkes af disse beslutninger. Vi var heller ikke i stand til at redegøre for en potentiel “ugedag bias” blandt patienter. Vi var ikke i stand til at måle, om patienter med mindre alvorlige tilfælde ikke indlægges på hospitalet i fridage, hvilket derfor ville skabe en helgepopulation af patienter, der præsenterer en mere intens sygelighed og derfor ikke kan undgå at gå på hospitalet. Derfor bør yderligere kvalitativ forskning undersøge rollen som patientadfærd på denne helgeffekt for at bestemme den bedste måde at standardisere proceduren på.

vores undersøgelse har vigtige konsekvenser. Opdagelsen af denne tendens indikerer behovet for yderligere undersøgelser af de kliniske årsager til placering af iabp og kan afspejle en underliggende uenighed med gældende retningslinjer for praksis. Fremtidig retningslinje forfining bør sikre bredt baseret input i udviklingsprocessen for at sikre større buy-in, og dermed bredere overholdelse. Det har vist sig, at den proces, hvormed konsensus udvikles, kan påvirke resultaterne og accepten af resultaterne. For eksempel kan detaljer som hvordan konsensus defineres, hvordan uenighed håndteres, og hvor følsom gruppen er for at behandle spørgsmål, alle påvirke den ultimative accept af den foreslåede retningslinje. Derudover, givet vores resultater, det er vigtigt at foreslå retningslinjer for placering af iabp. Patienter skal have iabp placeret, hvis de har ustabil angina, aktiv og igangværende brystsmerter, kardiogent chok og har gunstig femoral arteriel anatomi til placering af iabp. IABP bør ikke placeres på grund af bekymring over højrisikoanatomi, i ugunstige femorale arterielle konfigurationer eller hos patienter uden aktive brystsmerter ved præsentation. For så vidt er plejen af patienter, der har hjertebetingelser, i stigende grad blevet mere teambaseret og tværfaglig. Det er vigtigt at vurdere patienter på en individualiseret basis, og i dem med koronar sygdom, udnytte den institutionelle hjerte team til at sikre den højeste kvalitet pleje. Brug af denne multimodalitetstilgang sikrer, at patienten ikke kun modtager den mest passende præ-proceduremæssige pleje, men også den bedste revaskulariseringsstrategi, det være sig kirurgisk eller PCI for patienten.