Nuværende begreber i behandling af Achilles tendinopati

i Erkendelse af den fælles præsentation af Achilles patologi undersøger disse forfattere litteraturen og deler deres egne erfaringer med konservativ og kirurgisk behandling af insertionel og ikke-insertionel Achilles tendinopati.

Podiatric læger ofte diagnosticere og behandle patologi af akillessenen i den brede offentlighed og atleter.1 Imidlertid kan Achilles tendinopati være udfordrende at behandle i betragtning af de mange forskellige mulige etiologier. Ydre og iboende faktorer, der bidrager til Achilles dysfunktion, inkluderer overforbrug, Dårligt skotøj, ugunstige overfladeforhold, træningsfejl, biomekanik og senemangler.2 Disse faktorer kan inducere gentagne traumer, hvilket resulterer i mikroskopisk skade med utilstrækkelig heling, hvilket i sidste ende fører til yderligere skade og patofysiologi af akillessenen.

Vi ved, at Achilles tendinopati forekommer mere hos ældre mennesker og mænd.3 blandt atleter forekommer senepatologi også ofte hos ældre individer.4 desværre kan litteraturen, der diskuterer Achilles dysfunktion og terminologi, være forvirrende og modstridende. Udtryk som tendinopati, peritendinitis, tenosynovitis, paratenonitis, achillodyni, tendinitis og tendinose har alle været forbundet med ikke-indsættende Achilles smerte. Forskere henviser ofte til smerter ved indsættelse af akillessenen som insertionel Achilles tendinopati, tendinose eller tendinitis.5 Maffulli og kolleger mærket tendinopati som nedsat ydeevne, hævelse og senesmerter, som bør omfatte de histologiske fund af tendinose og peritendinitis.6

at have en anatomisk forståelse af det bageste ben og kalv er afgørende for forståelsen af Achilles patologi (se “relevant anatomisk indsigt med Achilles tendinopati” til højre).

væsentlig diagnostisk indsigt
den kliniske præsentation af Akillessmerter adskiller sig i placering mellem posterior hælsmerter bag på foden (insertional tendinopati) og smerter i akillessenen (ikke-insertional tendinopati) bag på benet. Patienter med ikke-insertionel tendinose har smerter bagpå Achilles-området, normalt med en “bump.”Disse patienter relaterer ofte en historie med et ikke-signifikant traume, såsom en forstuvning, vridning eller “overdrive det.”Smerten udvikler sig typisk over tid, før patienter søger medicinsk behandling, og det ser ud til at skade med øget aktivitet eller er asymptomatisk.

patienter med indsættende hælsmerter har smerter ved den bageste calcaneus. Dette gør normalt ondt i sko fra hæltælleren og gør ondt med palpation. Fysisk aktivitet forværrer normalt denne smerte.

patienthistorikken giver nyttige oplysninger til at hjælpe med diagnosen Achilles tendinopati. Begyndelsen af symptomer, nylige eller tidligere skader på akillessenen og tidligere behandling er nøgler til at stille en diagnose.14 patienter i en tidlig fase vil klage over smerter efter anstrengende aktivitet, mens de, der klager over smerter under og efter enhver aktivitet, er i en senere fase. De i den senere fase tolererer typisk ikke sportsaktivitet. Ved præsentation er det mest almindelige symptom på en patient med Achilles tendinopati smerte. Det er bydende nødvendigt at lokalisere den nøjagtige placering af smerter i senen.14 smerter ved indsættelsen er almindeligvis forbundet med indsættende tendinopati, mens smerter 2 til 6 cm proksimal til indsættelsen i vandskelområdet normalt isoleres til selve senen.

Palpation af en pæremasse med senen eller ved dens indsættelse indikerer normalt en mere kronisk patologi (tendinose), mens diffust ødem og erytem kan indikere en akut begyndelse (tendinitis).15

den differentielle diagnose kan omfatte brud, bursitis, brud på den bageste tibial-eller plantaris-sene, neurologiske lidelser, calcaneal periostitis, Haglunds deformitet, Severs sygdom, knoglesygdomme, rumsyndrom, plantar fasciitis, muskelstammer eller andre problemer med blødt væv. Man skal også overveje systemiske sygdomme som reumatoid eller inflammatorisk arthritis, seronegative spondyloarthropatier, Reiter ‘ s syndrom, infektion, metaboliske lidelser og bindevævssygdom.6

hvad du bør vide om histologi
på et histopatologisk niveau kan vi opdele Achilles tendinopati i to fund, peritendinøse ændringer og intratendinøs degeneration, der ofte eksisterer sammen.16
når det kommer til kronisk Achilles tendinopati, vil peritendinøse ændringer omfatte en overflod af fibroblaster og myofibroblaster med dannelse af nyt bindevæv og adhæsioner. I de fleste læsioner karakteriseret ved vaskulær proliferation, tilstedeværelsen af fibrinogen, fokal hypercellularitet og unormal fiberstruktur i 90 procent af biopsier fra symptomatiske dele af senen.3

hvilken diagnostisk billeddannelse kan afsløre
man skal få røntgenbilleder og være særlig opmærksom på de laterale og calcaneale aksiale film. Entesopati eller forkalkning i senen ved dens indsættelse er almindeligt til stede.
ultrasonografi har vist sig at være en hurtig, præcis og billig modalitet i at observere intratendinøse læsioner eller fortykkelse af Achilles.17 Dette er imidlertid operatørafhængigt og mindre følsomt end magnetisk resonansafbildning (MRI).18 væske kan være til stede omkring senen i den akutte indstilling, mens man kan bemærke kronisk hypoechoiske områder i senen eller paratenon med fibrøse forstyrrelser, der repræsenterer adhæsioner.4

magnetisk resonansbilleddannelse er den mest almindelige og pålidelige billeddannelsesmodalitet til at undersøge akillessenen. MR tillader ikke kun detaljeret tredimensionel billeddannelse af anatomiske strukturer, den skelner mellem normalt og unormalt væv. Billeddannelse afslører ofte fortykkelse af senen med intratendinøse signalabnormiteter.18 ulemperne ved MR inkluderer dens høje omkostninger og tidskrævende scanningsproces.19

Nøglepegere til konservativ behandling
konservativ behandling for ikke-indsættende Achilles tendinopati fokuserer oprindeligt på hvile og aktivitetsmodifikation. Hvis patienten har meget smerte, skal du bruge en høj gåstøvle som en førstelinjebehandling for at berolige senen. Patienter bærer gangstøvlen, indtil de indledende præsentationssymptomer falder eller forsvinder, normalt inden for en til to uger. Start samtidig ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID ‘ er) for at hjælpe med patientens ubehag. Forskning har vist, at NSAID ‘ er har en beskeden effekt ved behandling af tendinose, og forfattere har antydet, at NSAID-brug er tvivlsom på grund af det histologiske fravær af inflammatoriske celler med kronisk tendinose.20-24 den kortsigtede fordel ved brug af NSAID ‘ er skyldes sandsynligvis den analgetiske virkning af disse lægemidler.25

brugen af kortikosteroidinjektioner er meget kontroversiel. Rapporter har vist et fald i smerte og hævelse, men en høj komplikationsrate på 82 procent, inklusive akut senebrud.5,26 – 27 de potentielle risici opvejer enhver fordel, der opnås ved kortikosteroidinjektioner, og seniorforfatteren anbefaler ikke kortikosteroider.28

grundpillen til langvarig lindring af symptomer med ikke-indsættende Achilles tendinose centrerer sig om fysioterapi med ekscentriske øvelser i akillessenen.29-31 den mekaniske belastning af akillessenen med ekscentriske øvelser øger senens strækning i sammenligning med koncentriske øvelser. Alfredson og kolleger udførte en randomiseret undersøgelse, der sammenlignede ekscentriske og koncentriske øvelser over et 12-ugers program.32,33 forfatterne rapporterede, at 82 procent af patienterne i den ekscentriske træningsgruppe vendte tilbage til normale aktiviteter efter 12 uger sammenlignet med kun 36 procent i den koncentriske træningsgruppe. Patienterne opretholdt resultaterne over en 12 måneders periode.34 seks ugers programmer med ekscentrisk strækning har også vist effektivitet.35-37

forskere har også beskrevet ekstrakorporeal chokbølgebehandling (ESVT) til behandling af ikke-indsættende Achilles tendinopati med modstridende resultater.38,39 seniorforfatteren har ingen direkte erfaring med denne behandlingsmodalitet. blodpladerigt plasma (PRP) har været i brug til behandling af en lang række ortopædiske patologier i de senere år med signifikant forbedring af symptomer, når klinikere har brugt PRP i seneterapi.40-43 desværre har forskere ikke rapporteret de samme resultater, når de bruger PRP til Achilles tendinopati.40,44 de Vos og kolleger udførte en randomiseret dobbeltblind placebokontrolleret undersøgelse, der evaluerede ekscentriske øvelser og PRP-eller saltvandsinjektioner til Achilles tendinose.45 undersøgelsen viste ingen forskel i forbedring af smerte og aktivitet efter seks måneder mellem de to grupper. Sadoghi og kolleger for nylig konkluderede PRP kan være gavnlige i øget helbredende styrke med akutte Achilles senebrud.46 Der er dog ingen beviser for, at det er gavnligt at bruge PRP til behandling af Achilles tendinopati.

Vi foretrækker konservativ behandling bestående af indledende hvile, aktivitetsmodifikation og om nødvendigt mobilisering af gangstøvle. Vi tilbyder også NSAID. Efter den indledende smerte/ubehag beroliger sig, initier aggressiv ekscentrisk strækning af akillessenen. Gør dette med en natskinne, hjemmestrækningsøvelser og fysioterapi.

den indledende behandling af insertionel Achilles tendinopati ligner ikke-insertionel tendinopati. Fokus er på hvile, beskyttelse og et fald i smerte. Patienter kan opnå dette via aktivitet modifikation, en høj boot rollator og NSAID. Patienter med indsættende hælsmerter har ofte smerter ved belastning af fod og ankel. Dorsifleksion ved ankelleddet forårsager kompression af retrocalcaneal bursa og impingement af de forreste Akillessenefibre.47

biomekanikken i bagfoden og ankelen spiller en rolle i insertionel Achilles tendinopati. Orthotics at korrigere eversion og pronation af bagfoden kan være gavnligt.48,49 Hællifte har også vist fordel ved plantarfleksion af hælen, men vi foretrækker ikke dette.50 heste eller en stram hælkabel er ofte den biomekaniske årsag til symptomerne, og en hælløft forkorter muskelsenekomplekset yderligere. Selvom en hælløft kan tilbyde kortvarig smertelindring, adresserer dette ikke etiologien på lang sigt.

forfattere har vist, at ekscentrisk belastning af akillessenen giver en fordel ved ikke-insertional tendinopati, men er mindre effektiv med insertional tendinopati.51,52 de succesrater, der blev rapporteret i disse to undersøgelser, var henholdsvis 28 procent og 32 procent. Den foreslåede årsag til manglende succes var, at dorsifleksion komprimerer retrocalcaneal bursa.Jonsson og kolleger eliminerede ankel dorsifleksion i deres undersøgelse og forbedrede resultatet af konservativ behandling til 67 procent af tilfældene.53 Johnson og Alvares rapporteret om immobilisering i en boot rollator i seks til otte uger efterfulgt af en strækning regime.54 de bemærkede 88 procent tilfredshed med denne metode, selvom de ikke kunne skelne mellem, om immobilisering eller strækning bidrog mest til succesen. Selvom der er risiko, har læger brugt kortikosteroider til insertionel Achilles tendinopati, der retter opmærksomheden specifikt mod retrocalcaneal bursa. Denne tilgang risikerer imidlertid brud på akillessenen, og vi anbefaler det ikke.55-58

adressering af kirurgiske muligheder for ikke-indsættende Achilles tendinopati
man bør reservere kirurgisk behandling af både ikke-indsættende og indsættende Achilles tendinopati i tilfælde, der mislykkes udtømmende konservativ behandling. Ikke-indsættende kirurgisk reparation fokuserer på debridering af al tendinose eller ikke-levedygtig sene. Forfattere mener, at denne debridement initierer vaskulær indvækst og et helbredende svar.22,59

vores foretrukne operative behandling er en åben teknik med patienten i den udsatte position. Lav et bageste medialt snit over området af den syge sene. Dissekere gennem paratenon med de mediale og laterale hudflapper, der giver dissektion i fuld tykkelse. Anvend en no-touch teknik med minimal tilbagetrækning. Identificer området af Achilles, som normalt er pæreformet og let misfarvet fra den omgivende sene. Debrid den devitaliserede sene i længderetningen med to konvergerende semi-elliptiske snit.

Efter fjernelse af den fulde tykkelse af den syge sene skal du reparere den resterende sene med tubularisering af den forreste del af senen efterfulgt af den bageste del. Man kan opnå dette med enten absorberbare eller ikke-absorberbare suturer. Luk det subkutane væv og huden i overensstemmelse hermed, og placer lemmet i en tyngdekraftshævende bageste skinne.
succesrater med åbne procedurer er angiveligt mellem 75 procent og 100 procent.59-63 forfattere har anbefalet, at hvis man debrider større end 50 procent af senen, skal kirurgen udføre forstærkning med en seneoverførsel.61,62,64 dette har dog ikke været vores erfaring.

Dothan og kolleger har rapporteret gode resultater med gastrocnemius forlængelse for ikke-insertionel Achilles tendinose.65 komplikationer rapporteret med den åbne procedure er ikke ualmindelige. Paavola og kolleger har rapporteret en samlet komplikationsrate på 11 procent med en 3 procent forekomst af sårnekrose, – en 2.5 procent forekomst af overfladisk infektion og en 1 procent forekomst af sural nerveskade.64 de rapporterede også en genoptagelsesrate på 3 procent.

nøgle kirurgiske perler til Insertional Achilles tendinopati
kirurgisk behandling for insertional Achilles tendinopati indebærer normalt fjernelse af calcaneal spore med debridement af retrocalcaneal bursa og debridement med reparation / genmontering af Achilles senen. Forskere har beskrevet flere tilgange til at opnå dette, herunder langsgående seneopdeling, medialt eller lateralt baserede snit og et tværgående eller Cincinnati snit.61,66 – 69 der ser ikke ud til at være en væsentlig fordel ved en tilgang frem for en anden.

vores primære tilgang er med patienten i en lateral decubitus position. Lav et lateralt snit mellem akillessenen og den laterale bageste tuberkel i calcaneus. Udfør dissektion i fuld tykkelse ved hjælp af en no-touch-teknik i vævene. Reflekter akillessenen fra den laterale og bageste del af calcaneus, nøje efter morfologien i den bageste hælspor. Lad den mediale udvidelse af akillessenen være intakt. Punktafgifter retrocalcaneal bursa. Brug en sagittal sav til at resektere den bageste hælspor såvel som den bageste overlegne calcaneal tuberkel eller dorsal fremspring. Vinklen på savbladet er fra posterior ringere end overlegen anterior og fra lateral til medial. Dette fjerner og dekomprimerer den bageste del af calcaneus.

Efter fjernelse af denne del af knoglen skal du glatte alle benede konturer med en rasp. Debrid derefter den forreste del af akillessenen, som normalt har indsættende rivning. Brug intraoperativ fluoroskopi for at bekræfte, at alle benede prominenser fjernes og glattes. Fastgør derefter akillessenen til den bageste calcaneus med enten en absorberbar eller ikke-absorberbar sutur.

fra biomekaniske og kliniske data har forfattere rapporteret, at man kan debride 50 procent af akillessenen med en lav risiko for genbrud.68,70 forskere har beskrevet genmontering af akillessenen ved hjælp af knogleankre, skruer eller transosseøse suturer.66,68,71-74

for Achilles tendinose, hvor man debrider større end 50 procent af senen, skal man forøge Achilles med en nærliggende seneoverførsel, oftest fleksor hallucis longus (FHL) senen. FHL-senen har mange fordele ved overførsel. Det brænder i samme gangfase som Achilles, er tæt på Achilles, har god vaskularitet og er den næststærkeste plantarfleksor.75

DeCarbo og kolleger beskrev en enkelt snit kort høst med interferensskruefiksering.76 dette undgår behovet for et plantar medial fodindsnit. Forskere har også beskrevet brugen af peroneus brevis senen og fleksor digitorum longus senen for at øge Achilles med begge ulemper og ikke være så ideelle som FHL-overførslen.75,77 Nunley og kolleger rapporterede 96 procent tilfredshed med god funktion efter syv år uden forstærkning.67

en Guide til Post-Op-protokol
postoperativt er den oprindelige protokol for både ikke-indsættende og indsættende reparation den samme. Anbring patienten i en voluminøs Jones-kompressionsbandage i tyngdekraftsjævndøgn i 10 dage. Ved det første post-op-besøg skal du fjerne suturerne og placere patienten i en let plantarflekset ikke-vægtbærende støbning under knæet.

ved ikke-indsættende Achilles-debridering bærer patienter rollebesætningen i i alt tre uger med efterfølgende overgang til en fuld vægtbærende støvle og initiering af et åbent kinetisk bevægelsesområde. Der er yderligere tre ugers brug af boot rollator, og patienten bærer derefter en ankelbøjle med formel fysioterapi i en måned.

når det kommer til indsættende Achilles-debridering med eller uden forstærkning, bærer patienter den ikke-vægtbærende støvle i en måned, overgang til en vægtbærende støvle i en måned, og derefter bruger de en ankelbøjle med fysioterapi. Længere perioder med ikke-vejning og beskyttet vægtbærende forekommer med mere omfattende Achilles debridement/reparation.

afslutningsvis
man kan behandle både ikke-indsættende og indsættende Achilles tendinose med succes med konservativ pleje. Hvis konservativ pleje ikke giver smertelindring eller en funktionel tilbagevenden til aktivitet, skal du overveje kirurgisk indgreb. Læger bør udtømme konservativ behandling i to til seks måneder, før de tilbyder kirurgisk behandling. Dr. DeCarbo er uddannet fod – og ankelkirurg i privat praksis hos Orthopedic Group i Pittsburgh. Han er et fakultet medlem med Monongahela Valley fod og ankel rekonstruktive fællesskab i Monongahela, Pa. Dr. DeCarbo er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons.Dr. Thun er en fyr med Monongahela Valley fod og ankel rekonstruktiv fællesskab i Monongahela, Pa. Han er tilknyttet American College of Foot and Ankle Surgeons.

1. Maffulli N, Kader D. tendinopati af tendo Achilles. J Knogle Fælles Surg Br. 2002;84(1):1-8.
2 . DeMaio M, Paine K, D. Patofysiologi af Achilles senedysfunktion. Ortopædi. 1995;18(2):195-204.
3. K. K. K. K. K. A. kronisk Achilles tendinopati. En undersøgelse af kirurgiske og histopatologiske fund. Clin Orthop. 1995;316: 151-164.
4. Kannus P, Niittym Larski S, J Larrvinen M, Lehto M. sportsskader hos ældre atleter: en treårig prospektiv, kontrolleret undersøgelse. Alder Aldring. 1989;18(4):263-270.
5. Paavola M, Kannus P, J Kurrvinen TAH, Khan K, J Kurtsa L, J Kurrvinen M. Achilles tendonopati. J Knogle Fælles Surg Am. 2002;84(11):2062-2076.
6. Maffulli N, Khan KM, Puddu G. overforbrug seneforhold: tid til at ændre en forvirrende terminologi. Artroskopi. 1998;14(8):840-843.
7. Perry JR. Achilles seneanatomi: normal og patologisk. Fod Ankel Clin. 1997;2(1):363-370.
8. Kannus P. Struktur af senen bindevæv. Scand J Med Sci Sport. 2000;10(6):312-320.
9. Cellulose og kollagen: fra fibriller til væv. Nuværende Udtalelse Kolloid Grænseflade Sci. 2009; 8(1):32-39.
10. Kirkendall DT, Garrett vi. Funktion og biomekanik af sener. Scand J Med Sci Sport. 1997;7(2):62-66.
11. Carr AJ, Norris SH. Blodforsyningen af calcaneal senen. J Knogle Fælles Surg Br. 1989;71(1):100-101.
12. Lagergren C, Lindholm A. vaskulær fordeling i akillessenen. Angiografisk og mikroangiografisk undersøgelse. Acta Chir Scand. 1958-1959;116(5-6):491-496.
13. Blodstrøm i den menneskelige akillessene vurderet ved laser doppler-strømningsmetri. J Orthop Res. 1994; 12 (2): 246-252.
14. Schepsis AA, Jones H, Haas AL. Achilles seneforstyrrelser hos atleter. Am J Sports Med. 2002;30(2):287-305.
15. Fredericson M. almindelige skader i løbere. Diagnose, rehabilitering og forebyggelse. Sport Med. 1996;21(1):49-72.
16. J. L. P., J. L. L., Paavola M, J. L. TL, J. L. A. akillessenen skader. Curr Opin Rheumatol. 2001;13(2):150-155.
17. Fornage BD. Achilles senen: amerikansk undersøgelse. Radiologi. 1986;159(3):759-764.
18. Sandmeier R, Renstrristm PA. Diagnose og behandling af kroniske senesygdomme i sport. Scand J Med Sci Sport. 1997;7(2):96-106.
19. Pave jf. Radiologisk evaluering af seneskader. Clin Sports Med. 1992;11(3):579-599.
20. McLauchlan GJ, Handoll HH. Interventioner til behandling af akut og kronisk Achilles tendinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2001; 2: CD000232.
21. Histopatologiske ændringer forud for spontan brud på en sene: en kontrolleret undersøgelse af 891 patienter. J Knogle Fælles Surg . 1991;73(10):1507-1525.
22. Rolf C, Movin T. Ætiologi, histopatologi, og resultatet af kirurgi i achillodynia. Fod Ankel Int. 1997;18(9):565–569.
23. Riley G. patogenesen af tendinopati: et molekylært perspektiv. Rheumatology (Rheumatology). 2004;43(2):131-142.
24. Fredberg U, Stengaard-Pedersen K. kronisk tendinopati vævspatologi, smertemekanismer og etiologi med særligt fokus på inflammation. Scand J Med Sci Sport. 2008;18(1):3–15.
25. Rees JD, Maffulli N, Cook J. forvaltning af tendinopati. Am J Sports Med. 2009;37(9):1855–1867.
26. Torp-Pedersen TE, Torp-Pedersen ST, Vistgaard E, Bliddal H. Effekt af gluco-corticosteroid injektioner i tennisalbue verificeret på farve Doppler ultrasonografi: bevis for betændelse. Br J Sports Med. 2008;42(12):978–982.
27. Hart L. kortikosteroid og andre injektioner til behandling af tendinopatier: en gennemgang. Clin J Sport Med. 2011;21(6):540–541.
28. Shrier jeg, Matheson GO, Kohl HV 3rd. Achilles tendonitis: er kortikosteroidinjektioner nyttige eller skadelige? Clin J Sport Med. 1996;6(4):245–250.
29. Mafi N, Lorentson R, Alfredson H. Overlegne kortsigtede resultater med ekscentrisk kalvemuskeltræning sammenlignet med koncentrisk træning i en randomiseret prospektiv multicenterundersøgelse af patienter med kronisk Achilles tendinose. Knæ Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2001;9(1):42–47.
30. Stanish VD, Rubinovich RM, Curvin S. ekscentrisk øvelse i kronisk tendinitis. Clin Orthop Relat Res. 1986; 208: 65-68.
31. Magnussen RA, Dunn, Thomson AB. Ikke-operativ behandling af Midtportion Achilles tendinopati: en systematisk gennemgang. Clin J Sport Med. 2009;19(1):54–64.
32. Rees JD, Lichvark GA, Ulvemanden RL, Vilson AM. Mekanismen for effektivitet af ekscentrisk belastning i akillessenen skade; en in vivo undersøgelse hos mennesker. Rheumatology (Rheumatology). 2008;47(10):1493–1497.
33. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentson R. heavy-load ekscentrisk kalvemuskel træning til behandling af kronisk Achilles tendinose. Am J Sports Med. 1998;26(3):360–366.
34. Silbernagel KG, Thomee R, Eriksson BI, Karlsson J. fortsatte sportsaktivitet ved hjælp af en smerteovervågningsmodel under rehabilitering hos patienter med Achilles tendinopati: en randomiseret kontrolleret undersøgelse. Am J Sports Med. 2007;35(6):897–906.
35. Klinisk forbedring efter 6 ugers eksentrisk træning hos patienter med mid-portion Achilles tendinopati: et randomiseret forsøg med 1 års opfølgning. Scand J Med Sci Sport. 2004;14(5):286–295.
36. Verrall G, Schofield S, Brustad T. kronisk Achilles tendinopati behandlet med ekscentrisk strækningsprogram. Fod Ankel Int. 2011;32(9):843–849.
37. Meyer A, Tumilty S,GD. Ekscentriske træningsprotokoller til kronisk ikke-insertionel Achilles tendinopati: hvor meget er nok? Scand J Med Sci Sport. 2009;19(5):609–615.
38. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. eksentrisk belastning versus eksentrisk belastning plus chokbølgebehandling til Midtportion Achilles tendinopati: et randomiseret kontrolleret forsøg. Am J Sports Med. 2009;37(3):463–470.
39. Rasmussen S, Christensen M, Mathiesen i, Simonson O. chokbølgebehandling til kronisk Achilles tendinopati: et dobbeltblindt, randomiseret klinisk forsøg med effektivitet. Acta Orthop. 2008;79(2):249–256.
40. De Jonge S, De Vos RJ, overløb A, et al. Et års opfølgning af blodpladerig plasmabehandling ved kronisk Achilles tendinopati: et dobbeltblindt randomiseret placebokontrolleret forsøg. Am J Sports Med. 2011;39(8):1623–1629.
41. De Mos M, van der vindt AE, Jahr H, et al. Kan blodpladerigt plasma forbedre senereparationen? En cellekultur undersøgelse. Am J Sports Med. 2008;36(6):1171–1178.
42. Schnabel LV, Mohammed HO, Miller BJ, et al. Blodpladerigt plasma (PRP) forbedrer anabolske genekspressionsmønstre i fleksor digitorum superficialis sener. J Orthop Res. 2007; 25 (2): 230-240.
43. Klein MB, Yalamanchi N, Pham H, Longaker MT, Chang J. fleksor seneheling in vitro: effekter af TGF-beta på senecellekollagenproduktion. J Hånd Surg Am. 2002; 27 (4): 615-620
44. De Vos RJ, overløb A, Tol JL, et al. Ingen virkninger af PRP på ultrasonografisk senestruktur og neovaskularisering ved kronisk Midtportion Achilles tendinopati. Br J Sports Med. 2011;45(5):387–392.
45. De Vos RJ, over en, van Schie HT, et al. Blodpladerig plasmainjektion til kronisk Achilles tendinopati: et randomiseret kontrolleret forsøg. JAMA. 2010;303(2):144–149.
46. Sadoghi P, Rosso C, Valderrabano V, Leithner a, Vavken P. blodpladernes rolle i behandlingen af Achilles seneskader. J Orthop Res. 2013; 31 (1): 111-118.
47. Almekinders LC, Viborg PS, Maffulli N. Kompression ætiologi i tendinopati. Clin Sports Med. 2003;22(4):703–710.
48. Brutto ML, Davlin LB, Evanski PM. Effektivitet af ortotiske skoindsatser i langdistanceløberen. Am J Sports Med. 1991;19(4):409–412.
49. Munteanu SE, Barton CJ. Biomekanik under nedre lemmer under løb hos personer med Achilles tendinopati: en systematisk gennemgang. J Fod Ankel Res. 2011; 4: 15.
50. Rufai a, Ralphs JR, Benjamin M. struktur og histopatologi af den indsættende region af den menneskelige akillessene. J Orthop Res. 2005; 13 (4): 585-593.
51. Det er et af de mest populære områder i verden. Behandling for insertionel Achilles tendinopati: en systematisk gennemgang. Knæ Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2012;21(6):1345–1355.
52. Kearney R, Costa ML. Insertional Achilles tendinopati management: en systematisk gennemgang. Fod Ankel Int. 2010;31(8):689–694.
53. Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, Fahlstrr Kursm M, Cook J. nyt regime til ekscentrisk kalv-muskel træning hos patienter med kronisk Insertionel Achilles tendinopati: resultater af en pilotundersøgelse. Br J Sports Med. 2008;42(9):746–749.
54. Johnson MD, Alvares RG. Nonoperativ behandling af retrocalcaneal smerte med Afo og stretching regime. Fod Ankel Int. 2012;33(7):571–581.
55. Sofka CM, Adler RS, Positano R, Pavlov H, Luchs JS. Haglunds syndrom: diagnose og behandling ved hjælp af sonografi. HSS J. 2006;2(1):27-29.
56. Checa A, Chun V, Pappu R. ultralydstyret diagnostisk og terapeutisk tilgang til retrocalcaneal bursitis. J Reumatol. 2011;38(2):391–392.
57. Mahler F, Fritschy D. delvise og fuldstændige brud på akillessenen og lokale kortikosteroidinjektioner. Br J Sports Med. 1992;26(1):7–14.
58. Chechick A, Amit Y, Israelsk a, Horossovsky H. tilbagevendende brud på akillessenen induceret ved kortikosteroidinjektion. Br J Sports Med. 1982;16(2):89–90.
59. Tallon C, Coleman BD, Khan KM, Maffulli N. resultat af operation for kronisk Achilles tendinopati: en kritisk gennemgang. Am J Sports Med. 2001;29(3):315–320.
60. Nelen G, Martens M, Burssens A. kirurgisk behandling af kronisk Achilles tendinitis. Am J Sports Med. 1989;17(6):754–759.
61. Schepsis AA, udvaskning RE. Kirurgisk behandling af Achilles tendinitis. Am J Sports Med. 1987;15(4):308–315.
62. Paavola M, Kannus P, Orava S, Pasanen M, J Kurrvinen M. kirurgisk behandling af kronisk Achilles tendinopati: en potentiel syv måneders opfølgningsundersøgelse. Br J Sports Med. 2002;36(3):178–182.
63. Maffulli N, Testa V, Capasso G, Bifulco G, Binfield kl. Resultater af perkutan langsgående tenotomi for Achilles tendinopati hos mellem – og langdistanceløbere. Am J Sports Med. 1997;25(6):835–840.
64. Paavola M, Orava S, Leppilahti J, Kannus P, J Kurstrvinen M. kronisk akillessene overforbrugsskade: komplikationer efter kirurgisk behandling: en analyse af 432 på hinanden følgende patienter. Am J Sports Med. 2000;28(1):77–82.
65. Duthon VB, L Pristbbeke a, Duc SR, Stern R, Assal M. Noninsertional Achilles tendinopati behandlet med gastrocnemius forlængelse. Fod Ankel Int. 2011;32(4):375–379.
66. Hvid BL, Hyer jf. Akillessenen genmonteres efter kirurgisk behandling af insertionel tendinose ved hjælp af suturbroteknikken: en sagsserie. J Fod Ankel Surg. 2012; 51(4):487-493.
67. Nunley JA, Ruskin G, Horst F. langsigtede kliniske resultater efter den centrale snitteknik til indsættende Achilles tendinopati. Fod Ankel Int. 2011;32(9):850– 855.
68. Calder JD, Sachsen TS. Kirurgisk behandling af insertionel Achilles tendinose. Fod Ankel Int. 2003;24(2):119–121.
69. E, Gould JS, Kneidel M, Fleisig GS, fjerkræ R. teknik og resultater af akillessenen løsrivelse og rekonstruktion for insertional Achilles tendinose. Fod Ankel Int. 2006;27(9):677–684.
70. P, Glisson RR, Nunley JA. Risiko for avulsion af akillessenen efter delvis udskæring til behandling af insertionel senebetændelse og Haglunds deformitet: en biomekanisk undersøgelse. Fod Ankel Int. 1999;20(7):433–437.
71. Greenhagen RM, Shinabarger AB, Pearson KT, Burns PR. Mellemliggende og langsigtede resultater af suturbroteknikken til styring af insertionel achilles tendinopati. Fod Ankel Spec. 2013;6(3):185–190.
72. DeVries JG, Summerhays B, Guehlstorf DV. Kirurgisk korrektion af Haglunds triade ved hjælp af fuldstændig frigørelse og genmontering af akillessenen. J Fod Ankel Surg. 2009;48(4):447-451.
73. Maffulli N, Testa V, Capasso G, Sullo A. Calcific insertional Achilles tendinopati genmontering med knogleankre. Am J Sports Med. 2004;32(1):174–182.
74. McGarvey toilet, Palumbo RC, Storbritannien, Leibman BD. Insertionel Achilles tendinose: kirurgisk behandling gennem en central seneopdelingsmetode. Fod Ankel Int. 2002;23(1):19–25.
75. Myten om muskelbalance: en undersøgelse af relative styrker og udflugter af normale muskler om fod og ankel. J Knogle Fælles Surg . 1985;67(3):432–437.
76. Carbo VT, Hyer jf. Interferensskruefiksering til fleksor hallucis longus seneoverførsel til kronisk Achilles tendonopati. J Fod Ankel Surg. 2008; 47(1):69-72.
77. Hvid RK, Kraynick BM. Kirurgiske anvendelser af peroneus brevis senen. Surg Gynecol Obstet. 1959;108(1):117–121.