Anomalías de la Cavidad Uterina en Pacientes con Endometriosis en Alejandría: Un Estudio de Precisión de Pruebas Diagnósticas

Resumen

La endometriosis está fuertemente asociada con la infertilidad. Los pólipos endometriales son prevalentes en mujeres infértiles y tienen características patológicas similares a la endometriosis, lo que sugiere una posible asociación. Las malformaciones uterinas como el tabique uterino y el útero hipoplásico también están relacionadas con la endometriosis. La histerosalpingografía y la ecografía transvaginal se utilizan para diagnosticar lesiones endometriales. La histeroscopia puede detectar lesiones pequeñas que se podrían pasar por alto. Recientemente, se está utilizando la ecografía 4D, pero aún no se ha establecido cuál es superior. Nuestro objetivo es comparar la ecografía 4D con la histeroscopia de oficina para evaluar la cavidad uterina en casos con endometriosis; también nuestro objetivo es correlacionar estos hallazgos con el estadio de la endometriosis. Se seleccionaron al azar 50 casos de endometriosis diagnosticados por laparoscopia de la clínica de fertilidad El Shatby, Universidad de Alejandría, Egipto, con exclusión de los casos con cualquier cirugía intrauterina previa o cualquier tratamiento hormonal. Se realizó ecografía transvaginal 4D e histeroscopia en el consultorio. La ecografía 4D coincidió con la histeroscopia en el consultorio para diagnosticar hallazgos uterinos anormales en 14 casos y cuatro casos adicionales se diagnosticaron por histeroscopia sola. Conclusion. Los pólipos endometriales, el útero septado y el útero hipoplásico son más frecuentes entre las mujeres infértiles que tienen endometriosis. La ecografía 4D y la histeroscopia en el consultorio son igualmente exitosas en la evaluación de la cavidad uterina.

1. Introducción

Se estima que la endometriosis ocurre en el 10% de las mujeres durante los años reproductivos . Se ha clasificado en tipos superficiales, profundos y ováricos. El tipo superficial puede presentarse como implantes clásicos y peritoneo vesicular, popular, nodular, hemorrágico, curado y aparentemente normal . Se presenta comúnmente entre los 25 y los 29 años de edad . Está fuertemente asociada con la infertilidad, que se atribuye a la anatomía anexial distorsionada , la interferencia con el desarrollo de ovocitos o la embriogénesis temprana , o la receptividad endometrial reducida . Varios estudios han sugerido un deterioro de la implantación que puede deberse a deficiencias intrínsecas dentro del útero y defectos estructurales o ultraestructurales . Los pólipos endometriales son trastornos ginecológicos comunes cuya prevalencia aumenta en mujeres infértiles . La patogénesis exacta de estos pólipos aún no se conoce, pero las características patológicas similares a la endometriosis sugieren una posible asociación . Las malformaciones uterinas anatómicas también están relacionadas con la endometriosis . El tabique uterino, la anomalía del conducto mülleriano más común, produce peristalsis uterina con cólicos y un aumento de la regurgitación menstrual a través de las trompas de Falopio . El útero hipoplásico, una anomalía rara, también puede estar asociado . Tanto la histerosalpingografía como la ecografía transvaginal se utilizan para diagnosticar lesiones endometriales, pero a veces no son suficientes . La histeroscopia, el estándar de oro para la evaluación de las causas uterinas de infertilidad, puede detectar lesiones pequeñas que de otro modo no podrían detectarse con otros métodos . En los últimos años, la histeroscopia de consultorio se ha preferido a la histeroscopia operativa en la evaluación de rutina de la cavidad endometrial . Recientemente, la ecografía 4D se está utilizando para el mismo propósito, pero aún no se ha establecido cuál es superior. En este estudio, nuestro objetivo es comparar entre la ecografía 4D y la histeroscopia de oficina en la evaluación de la cavidad uterina en casos con endometriosis.

2. Pacientes y métodos

Se realizó un estudio observacional prospectivo en 50 casos de endometriosis, que es el número necesario para estimar la prevalencia de anomalías de la cavidad uterina que es igual al 69% con una precisión del 12% (debido a la alta variabilidad en las tasas estimadas) utilizando un error alfa del 5% . La muestra se seleccionó aleatoriamente utilizando la técnica aleatoria simple.

Todos los pacientes fueron reclutados de la clínica de fertilidad El Shatby, Universidad de Alejandría. La endometriosis se diagnosticó mediante laparoscopia (lesiones endometrióticas discretas, endometriomas o adherencias) o ecografía transvaginal para endometriomas (lesión quística con ecos internos de bajo nivel, septaciones gruesas ocasionales, paredes engrosadas y focos de pared ecogénicos) . Se excluyeron los pacientes con antecedentes de cualquier cavidad intrauterina previa o aquellos que recibieron algún tratamiento hormonal durante los seis meses anteriores.

2.1. Métodos

El consentimiento informado fue firmado por todos los participantes; se tomó la historia clínica completa (edad, gravedad, paridad, historia menstrual y cirugía previa; se realizó un examen completo (general, abdominal y vaginal). La ecografía transvaginal 4D se realizó en la posición de litotomía dorsal. Se evaluó el útero en los planos transversal y sagital, se exploraron los anexos en busca de quistes o nódulos endometrióticos y se exploraron los tubos en busca de hidrosalpinx.

La histeroscopia de consulta se realizó inmediatamente después de la menstruación utilizando solución salina normal como medio de distensión y una vaina de flujo continuo de 5 mm con un canal quirúrgico para el uso de tijeras, pinzas de agarre o pinzas de biopsia cuando sea necesario. La luz era proporcionada por una fuente de luz fría normal. Durante el procedimiento, se colocó a la paciente en posición de litotomía dorsal, se limpiaron la vulva y la vagina con solución antiséptica, la técnica evitó el uso de un espéculo o un tenáculo, se distendió la vagina como cavidad mediante el histeroscopio introducido en su parte inferior y se realizó un seguimiento de la anatomía hasta el canal cervical en la cavidad uterina. Se inspeccionó simétricamente la cavidad uterina y se identificaron los ostios tubáricos; luego se tiró el histeroscopio hacia atrás para obtener una vista panorámica de toda la cavidad y se inspeccionó el canal cervical durante la retirada. Se registraron los resultados. Los pólipos, al ser vistos, se biopsiaron con pinzas de biopsia introducidas a través del canal operatorio y el diagnóstico se confirmó con examen histopatológico.

2.1.1. Metodología Estadística

Los datos se recolectaron e ingresaron al ordenador mediante el programa SPSS (Paquete Estadístico para Ciencias Sociales) para análisis estadístico (ver. 21) . Los datos se introdujeron en forma numérica o categórica, según procediera. Cuando la prueba de Kolmogorov-Smirnov no reveló significancia en la distribución de las variables, se realizaron estadísticas paramétricas, mientras que en los datos no distribuidos normalmente se realizaron las estadísticas no paramétricas: (i) Los datos se describieron utilizando mínimo, máximo, media y desviación estándar para los datos distribuidos normalmente.ii) El acuerdo entre evaluadores (interobservadores) se realizó mediante pruebas kappa y kappa ponderadas . Las proporciones de acuerdo específico se calcularon de acuerdo con Spitzer y Fleiss .Se estableció un nivel alfa de 5% con un nivel de significancia de 95%, y se aceptó un error beta de hasta 20% con un poder de estudio de 80%.

2.1.2. Análisis de concordancia

Las directrices de magnitud han aparecido en la literatura. Quizás los primeros fueron Landis y Koch que caracterizaron los valores < 0 como indicativos de no acuerdo y 0-0, 20 como leves, 0,21–0,40 como justos, 0,41–0,60 como moderados, 0,61–0,80 como sustanciales y 0,81–1 como concordancia casi perfecta. Sin embargo, este conjunto de directrices no es de ninguna manera universalmente aceptado; Landis y Koch no proporcionaron pruebas que lo respaldaran, sino que se basaron en opiniones personales. Se ha observado que estas directrices pueden ser más perjudiciales que útiles . Las directrices igualmente arbitrarias de Fleiss caracterizan a kappa por encima de 0,75 como excelente, de 0,40 a 0,75 como justo a bueno, y por debajo de 0,40 como pobre.

3. Resultados

El estudio se realizó sobre cincuenta casos de endometriosis, con edades comprendidas entre los 23 y los 38 años con media de años (Figura 1). 42 casos se quejaron de infertilidad primaria, mientras que 8 casos se quejaron de infertilidad secundaria. By laparoscopy, we had 8 cases in stage I, 17 cases in stage II, 4 cases in stage III, 20 cases in stage IV, and one missing case. Endometriomas were found in 38 cases only (Table 1).

Figura 1.

Histograma que muestra la distribución de edades.

Por ecografía 4D, tuvimos hallazgos uterinos anormales en 14 casos y esto fue confirmado por histeroscopia de oficina. Por el contrario, 36 casos fueron completamente normales por ecografía 4D, pero, por histeroscopia de consultorio, 3 casos presentaron hallazgos anormales que son estadísticamente significativos (Tabla 2). La ecografía 4D tuvo una sensibilidad de 82,35% y una especificidad de 100% para diagnosticar hallazgos uterinos anormales con un valor predictivo positivo de 100% y un valor predictivo negativo de 91,67% y una precisión general de la prueba de 94%.

Los hallazgos anormales se presentaron en forma de pólipos, útero septado e útero hipoplásico. Se encontraron pólipos endometriales en 8 casos mediante ecografía 4D, que se confirmó mediante histeroscopia (concordancia positiva), y la ecografía 4D diagnosticó 42 casos como normales, que también coincidieron con la histeroscopia; solo 2 casos fueron positivos para la presencia de pólipos mediante histeroscopia y se diagnosticaron como libres mediante ecografía 4D (Tabla 3). La ecografía 4D tuvo una sensibilidad de 80,00% y una especificidad de 95,24% para diagnosticar pólipos endometriales con un valor predictivo positivo de 80% y un valor predictivo negativo de 95,24% y una precisión general de la prueba de 92,31%.

Septate uterus was found in only 4 cases by 4D ultrasonography against 46 free cases. Esto se comprobó mediante histeroscopia (concordancia positiva), además de un caso que se diagnosticó como libre mediante ecografía 4D, pero se encontró un tabique en la histeroscopia (Tabla 4). La ecografía 4D tuvo una sensibilidad de 80,00% y una especificidad de 100,00% para diagnosticar el útero septado con un valor predictivo positivo de 100,00% y un valor predictivo negativo de 97,83% y una precisión general de la prueba de 98,00%.

Se encontró útero hipoplásico en solo 2 casos por ecografía 4D contra 48 casos libres, que fue el mismo resultado obtenido por histeroscopia (concordancia positiva) (Tabla 5). La ecografía 4D tuvo una sensibilidad de 100,00% y una especificidad de 100.00% for diagnosing hypoplastic uterus with a positive predictive value of 100.00% and a negative predictive value of 100.00% and an overall test accuracy of 100.00%.

4. Discussion

Endometriosis is a common gynecological disorder; its association with infertility is complex and controversial. Prácticamente, se han investigado todos los aspectos de la reproducción en mujeres con endometriosis. Aunque las etapas avanzadas pueden manifestar factores de infertilidad fácilmente reconocibles, como la distorsión u obstrucción de las trompas, los mecanismos subyacentes a la disfunción reproductiva en mujeres con enfermedad mínima o leve son más sutiles . Se realizaron muchos estudios en pacientes con endometriosis y existen muchas hipótesis para explicar la relación entre ella y la infertilidad, pero el mecanismo preciso sigue sin estar claro. Nuestro estudio tuvo como objetivo evaluar la cavidad uterina en esos pacientes mediante ecografía 4D e histeroscopia, y también pretendimos comparar estos dos métodos entre sí. La ecografía 4D tiene la ventaja de medir el volumen exacto de los pólipos endometriales, que no se puede lograr con la ecografía 2D. Logramos demostrar que la ecografía 4D podría ser una buena herramienta de diagnóstico para diagnosticar hallazgos uterinos anormales con un valor predictivo positivo del 100% y una precisión general de la prueba del 94%. El útero hipoplásico fue el principal hallazgo uterino anormal que se pudo detectar con la ecografía 4D con una precisión general de la prueba del 100%, pero desafortunadamente este no fue el caso de los pólipos endometriales, donde la precisión general de la prueba fue del 92,31%

Después de buscar en la literatura, encontramos dos estudios que reportaron una alta prevalencia de pólipos endometriales en pacientes con endometriosis y un estudio que reportó anomalías uterinas . Estos estudios solo tenían como objetivo encontrar una relación o asociación entre los hallazgos anormales de la cavidad uterina y la endometriosis y no recomendaron una herramienta de diagnóstico en particular, sino que, por otro lado, utilizaron ecografía 2D, histerosalpingografía e histeroscopia sin mostrar cuál de estos métodos era superior a los demás.

Los pólipos endometriales funcionales que se limitan a la capa de respuesta hormonal del útero dependen de los estrógenos. La patogénesis exacta de estas lesiones benignas no es bien conocida, pero la disfunción hormonal es la teoría más aceptada . En un estudio realizado por Hinckley y Milki en 1000 pacientes infértiles en 2004, la prevalencia de pólipos endometriales fue de solo el 35%. Un estudio más amplio realizado con 2.500 pacientes infértiles en 2010 informó una prevalencia del 7,86% . En este estudio, los investigadores recomendaron la histeroscopia en comparación con la ecografía para diagnosticar pólipos endometriales, pero utilizaron la ecografía 2D y no la 4D. Las características similares de la endometriosis y los pólipos endometriales sugieren una posible asociación entre ellos. En 2003, Kim et al. estudiaron ciento ochenta y tres mujeres infértiles: 92 de ellas tenían endometriosis y 91 control. Encontraron pólipos en 43 mujeres en el grupo endometriótico (46,7%) frente a 15 mujeres en el grupo de control (16,5%) .

En 2011, Shen et al. se estudiaron 431 casos: 158 casos con endometriosis y 273 casos sin endometriosis. Se encontraron pólipos endometriales en 108/158 casos (68,35%) con endometriosis y en 56/273 casos del grupo control (20,51%). Estos resultados coinciden con los nuestros en cuanto a la alta prevalencia de pólipos en pacientes con endometriosis. La diferencia en la prevalencia podría deberse al número de características y a la diferente población, ya que los estudios se realizaron en China considerando la alta prevalencia de pólipos endometriales en esta población.

Nuestro estudio también evaluó la cavidad uterina para detectar anomalías uterinas y reportamos cinco casos de útero septado (10%) y dos casos de útero hipoplásico (4%). La incidencia de anomalías uterinas congénitas en la población general es del 0,1 al 3% .

Hinckley y Milki estudiaron 1.385 casos infértiles, de los cuales 7 (0,5%) tenían tabique uterino . Matalliotakis et al. se estudiaron 425 casos con endometriosis y 200 casos sin endometriosis en 2010. Encontraron 13 casos de 425 con tabique uterino, lo que representa el 3%. El grupo control tuvo un solo caso, representando el 0,5% del grupo estudiado . Esto concuerda con nuestros resultados, pero no diferenciaron entre las diferentes modalidades de diagnóstico como lo hicimos nosotros. Comparando la ecografía 4D con la histeroscopia de consultorio, se encontró un acuerdo positivo, donde solo un caso de útero septado se perdió por 4D y se notificó por histeroscopia de consultorio; por lo demás, ambos informaron los mismos hallazgos con respecto a pólipos y útero hipoplásico. Esto demuestra que la ecografía 4D, con su ventaja como técnica fácil no invasiva, podría usarse en lugar de la histeroscopia en el consultorio.

5. Conclusión

Del presente estudio, concluimos que los pólipos endometriales, el útero septado y el útero hipoplásico son más prevalentes entre las mujeres infértiles que tienen endometriosis. Tanto la ecografía 4D como la histeroscopia de oficina son igualmente exitosas en la evaluación de la cavidad uterina, pero la ecografía tiene la ventaja de ser una maniobra no invasiva fácil.

Conflictos de intereses

El autor declara que no existen conflictos de intereses.