Colocación de la bomba de balón intraaórtico en pacientes con injerto de bypass de arteria coronaria por día de ingreso
En este estudio, encontramos que la tasa de colocación de BIA preoperatoria en pacientes en espera de una CRM fue significativamente mayor cuando el paciente ingresó un fin de semana (sábado/domingo) en comparación con un día de semana. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que investiga la asociación entre el día de ingreso y la tasa de colocación del BIA.
La variación como indicador de la calidad de la atención de la salud es un objetivo novedoso de la investigación, con el objetivo de mejorar la atención centrada en el paciente al eliminar la variabilidad basada en factores no clínicos. Ha habido pocos ejemplos de variaciones en los patrones de práctica por factores no clínicos. El ejemplo más notable es del Atlas de Atención Médica de Dartmouth, que encontró variaciones significativas en los patrones de práctica a través de regiones geográficas en los Estados Unidos .De manera similar, se encontraron variaciones en las tasas de parto por cesárea en diferentes días de la semana. Se ha especulado que muchos factores causan variaciones en el patrón de práctica a lo largo de factores no clínicos, como la conveniencia, el incentivo financiero, las competiciones de mercado, etc. La mayor parte de esta literatura se centra en procedimientos discrecionales y menos invasivos. Extendemos esta línea de investigación a la cirugía cardíaca que, como procedimiento complejo, se consideraría controlada bajo estrictas directrices clínicas y no influenciada por factores no clínicos.
Estudios previos han investigado el efecto del día de ingreso en los resultados clínicos de varios procedimientos. Sin embargo, la literatura es mixta con respecto a los resultados quirúrgicos cuando se compara el ingreso de fin de semana con el ingreso de día de semana. Por ejemplo, Baid-Agrawal y sus colegas examinaron los resultados del trasplante renal cuando se realizó en un fin de semana en comparación con un día de la semana utilizando la base de datos UNOS. Llegaron a la conclusión de que los resultados del trasplante de riñón de donante fallecido en los Estados Unidos no se vieron afectados por el día de la cirugía . Esto contrasta con los hallazgos de Glance y sus colegas que utilizaron el Proyecto de Costo y Utilización de la Atención Médica Nationwide Inpatient Sample (HCUP NIS) para evaluar a los pacientes sometidos a cirugías mayores, incluida la CABG, para determinar si tenían más probabilidades de morir o experimentar una complicación mayor cuando la cirugía se realizó en un fin de semana en comparación con un día de la semana. Los investigadores determinaron que los pacientes sometidos a cirugía cardíaca mayor y no cardíaca no emergente en un fin de semana tenían un riesgo significativamente mayor de muerte y complicaciones mayores en comparación con aquellos sometidos a cirugía en un día de semana . Esto plantea la cuestión de los posibles factores sistémicos y no clínicos asociados con un «efecto de fin de semana».»Nuestro estudio difiere y amplía este trabajo al centrarse en las variaciones en la tasa de procedimiento, además de las complicaciones clínicas y la mortalidad. La variación en sí misma es el resultado primario porque indica una falta de estandarización en la práctica clínica por razones no explicadas por un indicador clínico específico.
Nuestro enfoque en la variación no clínica como resultado es fundamental para mejorar la calidad de la atención que reciben los pacientes. La colocación de PAI está asociada con muchos riesgos, como isquemia importante de las extremidades y mortalidad . Los procedimientos médicamente innecesarios exponen a los pacientes a riesgos sin beneficio clínico. Garantizar la idoneidad de cualquier procedimiento clínico es vital para mejorar la calidad de la atención médica. La existencia de esta variación en las tasas de procedimientos de BIA entre los días de la semana indica que la aplicación de un procedimiento invasivo no solo es ampliamente variable entre las instituciones, sino que está altamente sujeta a factores no clínicos y se ve afectada por la variabilidad del día de la semana. Las decisiones de atención médica deben basarse en la evidencia y centrarse en el paciente. Es importante que los factores no clínicos se minimicen en la administración de la asistencia sanitaria.
La necesidad de minimizar los factores no clínicos se destaca por varios hallazgos auxiliares interesantes encontrados en este estudio. Por ejemplo, encontramos evidencia de disparidad a lo largo de la raza y el estado del seguro. Las poblaciones negras tuvieron menos probabilidades de recibir BIA en comparación con las poblaciones blancas, a pesar de que no hubo diferencia en la presentación clínica. También encontramos que el estado del seguro era un predictor para la colocación del IBP. Esto es consistente con un creciente cuerpo de literatura sobre disparidades quirúrgicas. A pesar de que la investigación de estas otras disparidades está más allá del alcance de este estudio, la existencia de estas influencias no clínicas subraya una preocupación con respecto a la influencia de los factores no clínicos en los patrones de práctica.
Este estudio tiene ciertas fortalezas y limitaciones. Una ventaja importante es el gran tamaño de muestra capturado mediante el uso de una base de datos a nivel estatal. La base de datos OSHPD es potente y nos permitió evaluar una amplia gama de datos clínicos y no clínicos durante un período de cinco años. Esto nos proporcionó la capacidad de excluir comorbilidades que sirven como claras contraindicaciones clínicas para la colocación del BIA. Debido a la gran y diversa población, pudimos controlar una variedad de factores diferentes que se estratificaron aún más para determinar las diferencias significativas entre los grupos. Este estudio está sujeto a las limitaciones inherentes de un análisis retrospectivo de la base de datos. Las grandes bases de datos administrativas a menudo carecen de granularidad clínica y existe la posibilidad de una cantidad sustancial de confusión residual. Esto nos impide llegar a conclusiones radicales sobre la naturaleza de nuestros hallazgos y hace que sea destacable la necesidad de nuevas investigaciones. Estas investigaciones deben capturar otra información relevante e individual que no se capturó en el OSHPD, como las puntuaciones de STS, la urgencia de la intervención clínica y cualquier otra influencia clínica relevante e individualizada que no se pueda capturar a una escala más amplia. De manera similar, debido a que el OSHPD no proporciona los datos necesarios para distinguir entre casos de pacientes emergentes, electivos y urgentes, este estudio no pudo estratificar sobre la base de la gravedad y la urgencia de los casos. Además, como este tema está sujeto al sesgo del cirujano y el cardiólogo intervencionista, una limitación específica es la incapacidad de tener en cuenta la preferencia del médico y la técnica de práctica, lo que puede confundir los resultados. Esta es una consideración importante, ya que puede haber una variedad de factores que pueden impedir que un paciente se someta a una operación en un fin de semana, incluida la preferencia del cirujano, el tiempo en la sala de operaciones y la disponibilidad del personal, y las políticas del hospital. Además, la antigüedad de los datos (2006-2010) disponibles en la base de datos limita el alcance de nuestras conclusiones y justifica nuevas investigaciones para determinar si esta tendencia se ha mantenido. Estos tipos de factores serán críticos para comprender en futuras investigaciones para cuantificar e identificar la variabilidad del patrón de práctica en función de la admisión entre semana y fin de semana. Además, será importante investigar si los resultados financieros o de los pacientes se ven afectados por estas decisiones. Tampoco pudimos explicar un posible «sesgo entre semana» entre los pacientes. No pudimos medir si los pacientes con casos menos graves no ingresan en el hospital los fines de semana, lo que crearía una población de pacientes de fin de semana que presentan una morbilidad más intensa y, por lo tanto, no pueden evitar ir al hospital. Por lo tanto, la investigación cualitativa adicional debe investigar el papel de los comportamientos del paciente en este efecto de fin de semana para determinar la mejor manera de estandarizar el procedimiento.
Nuestro estudio tiene implicaciones importantes. El descubrimiento de esta tendencia indica la necesidad de investigaciones adicionales sobre las razones clínicas dadas para la colocación de la BIA y puede reflejar un desacuerdo subyacente con las directrices de práctica actuales. En el futuro, el perfeccionamiento de las directrices debería garantizar una amplia participación en el proceso de desarrollo para garantizar una mayor aceptación y, por lo tanto, un cumplimiento más amplio. Se ha demostrado que el proceso de elaboración de consensos puede influir en los resultados y en la aceptabilidad de los resultados. Por ejemplo, detalles como cómo se define el consenso, cómo se maneja el desacuerdo y cuán sensible es el grupo para procesar las cuestiones pueden afectar la aceptabilidad final de la directriz propuesta. Además, dados nuestros hallazgos, es importante sugerir pautas para la colocación del BIA. A los pacientes se les debe colocar el BIA si presentan angina inestable, dolor torácico activo y continuo, shock cardiogénico y anatomía arterial femoral favorable para la colocación del BIA. No se debe colocar el BIA debido a la preocupación por la anatomía de alto riesgo, en configuraciones arteriales femorales desfavorables o en pacientes sin dolor torácico activo en el momento de la presentación. En la medida en que el cuidado de los pacientes que presentan afecciones cardíacas se ha vuelto cada vez más multidisciplinario y basado en equipos. Es importante evaluar a los pacientes de forma individualizada y, en aquellos con enfermedad coronaria, utilizar el equipo cardiaco institucional para garantizar la atención de la más alta calidad. El uso de este enfoque multimodal garantiza que el paciente no solo reciba la atención preoperatoria más adecuada, sino también la mejor estrategia de revascularización, ya sea quirúrgica o ICP para el paciente.