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Introducción
La ascitis maligna representa aproximadamente el 7-10% de todos los casos de ascitis. Existen varios mecanismos por los que el cáncer puede causar ascitis, y su desarrollo no siempre es sinónimo de un diagnóstico de carcinomatosis peritoneal. Las dos causas principales observadas en el Beatson West of Scotland Cancer Centre son:
- carcinomatosis peritoneal secundaria a neoplasias malignas de origen ovárico y urológico. En estos casos, la acumulación de ascitis se debe al bloqueo de los canales linfáticos drenantes y al aumento de la permeabilidad vascular.
- Cáncer de colon, gástrico, de mama, de páncreas y de pulmón con metástasis hepáticas extensas que pueden provocar cirrosis funcional e hipertensión portal.
Evaluación / monitoreo
Antecedentes
Los pacientes a menudo buscan atención médica debido a síntomas como:
- Hinchazón / dolor / molestias abdominales
- Dificultad para respirar
- Saciedad temprana
- Náuseas y vómitos
La pérdida de peso a menudo se contará antes del desarrollo de ascitis.
Examen
La presencia de flancos abultados, un abdomen distendido / firme o un ombligo evertido debe llevar a la percusión para la opacidad y a la prueba para la opacidad cambiante.
Exploraciones
- El líquido ascítico para citología e investigación-ver más abajo para más detalles
- La TC o la ecografía – puede confirmar la sospecha clínica de ascitis. La ecografía se utiliza a menudo para marcar un sitio apropiado para la paracentesis, mientras que la TC es útil para confirmar el mecanismo de formación de ascitis, evaluando el peritoneo, la vena porta y los análisis de sangre de hígado
- , incluidos FBC, U&Es, LFT y pantalla de coagulación. Durante el monitor de paracentesis U&Es diario
Evite la prueba de CA125 en suero, ya que a menudo se eleva falsamente en presencia de ascitis. De hecho, prácticamente todos los pacientes, incluidos los hombres, con ascitis o líquido pleural de cualquier causa tienen niveles séricos elevados de CA125. En el cáncer de ovario, el CA125 no se debe utilizar para controlar la respuesta durante al menos 28 días después de una paracentesis.
Ascitis
Se necesita citología positiva del líquido ascítico para establecer el diagnóstico de ascitis relacionada con neoplasias malignas, si esto es dudoso, por ejemplo, un paciente con antecedentes de cirrosis. La sensibilidad general de la citología para la detección de ascitis relacionada con neoplasias malignas es del 58-75%.
Enviar líquido ascítico para investigación para ayudar a confirmar el diagnóstico y excluir la infección. Estos incluyen:
- Recuento celular y diferencial
- Cultivo bacteriano
- Albúmina (para gradiente de albúmina de suero a ascitis)
- Proteína total
- Glucosa
- LDH y
- Citología
El volumen de muestra enviado a patología debe superar los 200 ml si es posible, ya que la sensibilidad para el diagnóstico de ascitis maligna aumenta con volúmenes de muestra más grandes.
El cultivo bacteriano es particularmente importante en personas con fiebre o dolor abdominal, aunque debe tenerse en cuenta que la carcinomatosis peritoneal a veces puede imitar la peritonitis bacteriana espontánea. Administre antibióticos inicialmente cuando se detecte un recuento elevado de neutrófilos líquidos, pero suspenda cuando quede claro (por citología positiva y ausencia de crecimiento en cultivos bacterianos) que la ascitis está relacionada con malignidad y no con infección. El líquido ascítico tendrá sangre macroscópica en el 20% de los casos.
Pronóstico
La ascitis en mujeres con un diagnóstico nuevo de cáncer de ovario epitelial no se relaciona necesariamente con un pronóstico gravemente limitado; estas pacientes pueden vivir durante años una vez que se establece un tratamiento anticanceroso adecuado. Cuando una paciente desarrolla ascitis en el contexto de un cáncer no ovárico, el pronóstico suele ser precario y a menudo de menos de tres meses.
Tratamiento
Tratamiento de causa subyacente
En mujeres con un nuevo diagnóstico de cáncer de ovario epitelial, el tratamiento inicial de elección es la citorreducción quirúrgica con quimioterapia. En presencia de ascitis de gran volumen, o si la citorreducción quirúrgica no es factible, se puede administrar quimioterapia primaria con cirugía primaria diferida después de 3 ciclos de quimioterapia.
En pacientes con ascitis maligna secundaria a otros tumores sólidos, el pronóstico es generalmente pobre y el papel de la cirugía no está establecido. La terapia sistémica paliativa a veces es apropiada, con un régimen de tratamiento adaptado al sitio primario del cáncer.
Paracentesis
La paracentesis abdominal con un análisis apropiado del líquido ascítico es la forma más eficiente de diagnosticar la causa y determinar si el líquido ascítico está infectado. La paracentesis abdominal repetida a veces es necesaria para las mujeres con cáncer de ovario, mientras que se establece el tratamiento de quimioterapia, con la frecuencia de drenaje nuevamente guiada por los síntomas de la paciente. Para los pacientes en los que es poco probable que la quimioterapia sea eficaz y que requieran drenaje repetido, se debe considerar un catéter permanente. Al realizar la paracentesis:
- El objetivo debe ser drenar 1 litro cada 2-4 horas hasta que se seque, sujetando el drenaje en el medio.
- Por lo general, se pueden extraer grandes volúmenes de líquido sin temor a secuelas hemodinámicas o insuficiencia circulatoria.
- Los datos disponibles sugieren que no es necesario sustituir coloides / albúmina para prevenir el deterioro hemodinámico después de la paracentesis.
- El desagüe debe retirarse después de 48 horas.
Los pacientes a menudo tienen poco apetito y, por lo tanto, se debe considerar una dieta para maximizar la ingesta calórica. El paciente con obstrucción intestinal coexistente puede requerir nutrición parenteral.
Diuréticos
Considere si hay edema periférico o ascitis refractaria. Es más probable que sean eficaces si la hipertensión portal contribuye a la fisiopatología de la ascitis. Los diuréticos pueden causar hipotensión y depleción intravascular, por lo que la respuesta debe monitorizarse de forma individual. Espironolactona oral 100 mg al día es la dosis inicial sugerida, con ajuste de dosis hacia arriba según sea necesario. U& Es debe monitorizarse estrechamente según sea necesario. La furosemida puede considerarse una alternativa si se desarrolla hiperpotasemia.