Nódulo pulmonar reumatoide / BMJ Notificaciones de casos

Descripción

Una mujer de 61 años de edad estaba en tratamiento con una combinación de metotrexato y leflunomida para la artritis reumatoide (AR) seropositiva durante los últimos 6 años. Nos presentó 6 meses antes con disnea de grado 1 de 3 meses de duración. No fumaba. En la evaluación, sus signos vitales y sistema respiratorio y cardiovascular estaban normales. Los informes de laboratorio revelaron un recuento sanguíneo normal, y las pruebas de función renal y hepática también fueron normales. La radiografía de tórax reveló múltiples nódulos (en el lóbulo superior izquierdo y en el lóbulo inferior derecho). La TC de tórax confirmó múltiples nódulos necróticos y no necróticos bilaterales (figuras 1 y 2). Como los diagnósticos diferenciales incluyeron infecciones oportunistas y neoplasias malignas, se realizó una biopsia guiada por TC. La histopatología mostró inflamación necrosante consistente en colecciones de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas alrededor del área de necrosis, sin evidencia de vasculitis o malignidad. Los cultivos no cultivaron hongos ni micobacterias. Se realizó un diagnóstico de nódulo reumatoide basado en el entorno clínico, las características radiográficas típicas, histopatológicas y cultivos negativos. Las exploraciones de seguimiento realizadas 3 meses después no mostraron empeoramiento ni nuevos nódulos.

Los nódulos reumatoides pulmonares son raros y su prevalencia varía de <0,4% en estudios radiológicos a 32% en biopsias pulmonares de pacientes con AR y nódulos.1 Son más frecuentes en pacientes varones con factor reumatoide positivo, fumadores, pacientes con nódulos subcutáneos y aquellos en tratamiento a largo plazo con metotrexato. Suelen ser múltiples y redondeadas. En varios casos, los nódulos pulmonares solitarios en pacientes con AR han demostrado ser un nódulo reumatoide y un carcinoma broncogénico coexistente.2 Si el índice de sospecha de malignidad es alto, el análisis debe ser más agresivo. Se ubican preferentemente en el lóbulo periférico medio y superior o en la base pleural con un tamaño que varía de unos pocos milímetros a 7 cm. Hasta un 50% puede cavitar y estar acompañado de un derrame pleural asociado, neumotórax o hidroneumotórax. Pueden aparecer y evolucionar o retroceder sin ninguna relación con la evolución de la artritis. Son en su mayoría asintomáticos y, en la mayoría de los casos, no requieren tratamiento específico.2 Los hallazgos histopatológicos típicos de nódulos pulmonares reumatoides consisten en una zona central de necrosis fibrinoide acelular rodeada por una zona de células epitelioides empalizadas, que a su vez están rodeadas por un collar de linfocitos, células plasmáticas y fibroblastos.3 Aunque estas características típicas no se observaron en la histopatología, la biopsia esencialmente descartó otras causas como malignidad e infección, haciendo que el diagnóstico de nódulo reumatoide con un alto grado de certeza en el caso reportado.