Recuperación de la neumonía adquirida en la comunidad: la vista desde la parte superior del iceberg
Una pregunta muy común que hacen los pacientes con neumonía es: «¿Cuándo estaré mejor?»Mi respuesta habitual es una mezcla de conjeturas informadas y experiencias anecdóticas: «Probablemente no durante 6-8 semanas al menos, y puede ser más largo», lo que reduce mentalmente ese período de tiempo para los pacientes más jóvenes y lo aumenta para los ancianos. Dada la importancia fundamental de esta cuestión para nuestros pacientes, el estudio en este número de la revista de Wootton et al. es particularmente bienvenido. De lo que no estoy seguro es de si el estudio realizado ha respondido realmente a la pregunta.
Wootton et al. se utilizó el registro en serie del cuestionario de síntomas de neumonía adquirida en la comunidad (CAP-sym) para estimar el tiempo promedio hasta la recuperación de los síntomas en 169 pacientes. Las principales conclusiones del estudio son que la mayoría de los pacientes volverán a los valores basales previos a la neumonía, con un 97% de los síntomas que se resuelven en 10 días (media de 9,8 días, IC del 95%: 7,3-12,2 días). El CAP-sym mide 18 síntomas que incluyen tos, dolores en el pecho, dificultad para respirar y fatiga .
Entonces, ¿cómo reconciliamos una resolución aparente de los síntomas en un promedio de 10 días con evidencia sustancial de que los sobrevivientes de NAC tienen resultados de salud significativamente peores en los meses o años posteriores? . Son los hallazgos de Wootton et al. ¿generalmente representativo de pacientes con NAC en otros lugares? ¿La «nueva» patología está impulsando los resultados adversos realmente sin relación con la velocidad y la integridad de la resolución de la neumonía, o no estamos midiendo la resolución correctamente?
Hay pistas en otros estudios, muchos con resultados dispares. Marrie et al. se estudiaron 535 pacientes y se encontró que a las 6 semanas, el 64% de los pacientes aún notificaban al menos un síntoma relacionado con la NAC. El Moussaoui et al. se estudió a 102 adultos con neumonía de leve a moderada (índice de gravedad de la neumonía grado I–III ) utilizando un cuestionario de síntomas diferente al CAP-sym y se encontró que, aunque los síntomas respiratorios generalmente se resolvieron en 14 días, los síntomas de bienestar se resolvieron mucho más lentamente, tomando hasta 6 meses. Además, la persistencia de los síntomas más allá de los 28 días se atribuyó a afecciones comórbidas subyacentes, no a la neumonía en sí. Metlay et al. se estudiaron 576 pacientes con NAC y se encontró que más del 50% de los pacientes aún reportaban fatiga a los 90 días. Bruns et al. se comparó la resolución de los hallazgos radiológicos, los hallazgos clínicos y los síntomas del paciente. Encontraron que para el día 28, mientras que la radiología se había resuelto en el 68% de los pacientes y los signos clínicos se habían resuelto en el 89%, los síntomas se habían resuelto completamente en solo el 42% de los pacientes. Como era de esperar, parece que los pacientes que tienen síntomas iniciales más graves tardan más en recuperarse .
La edad es claramente un factor crítico en la velocidad y la integridad de la recuperación de la NAC. El Solh et al. se estudiaron 301 pacientes con NAC y una edad media de 74 años. Encontraron que más de un tercio de los pacientes tenían una función física deteriorada al alta, con un 11% aún deteriorado a los 3 meses. El deterioro cognitivo premórbido y las comorbilidades fueron factores predictivos clave de deterioro de la recuperación funcional. La resolución radiológica también se prolonga mucho en los grupos de edad más avanzada, con un 40% de los pacientes de 70 años o más con resolución incompleta a las 6 semanas y un 15% a las 12 semanas . La presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en particular parece estar asociada con tiempos de recuperación más largos de la neumonía , y los fumadores tienen una resolución más lenta de los cambios radiológicos que los no fumadores .
También es posible que el patógeno infeccioso pueda desempeñar un papel en la determinación de la velocidad de recuperación. Brandenburg et al. se encontró que en 158 pacientes con neumonía neumocócica, los síntomas persistían con frecuencia a los 30 días, con más del 50% de los pacientes aún experimentando tos y disnea y el 48% aún produciendo esputo en ese momento. Por el contrario, la resolución de los síntomas de NAC debido a la infección por micoplasma parece ser más rápida, aunque uno de cada ocho pacientes todavía tiene síntomas a los 42 días .
¿Cómo interpretamos el rango muy significativo de resultados en estos estudios? Es evidente que la fiebre se resuelve con bastante rapidez, mientras que es inusual que la tos y el dolor pleurítico persistan durante más de 2 semanas. La producción de esputo y la disnea (en reposo o durante las actividades de la vida diaria) también suelen desaparecer en 2 semanas. Lo que es mucho más difícil de establecer, pero fundamentalmente mucho más importante, es cuando los pacientes realmente regresan a su estado de salud inicial y a su anterior función física y cognitiva. Es probable que los diferentes hallazgos en los estudios descritos anteriormente se deban a diferencias en el rango de edad de los pacientes y el estado previo de la enfermedad comórbida, y en la redacción y el estilo del cuestionario utilizado. Las diferencias en la aceptación cultural y social de los síntomas crónicos también pueden ser un factor .
Aunque no está establecido, es razonable suponer que aquellos que tardan más en recuperarse son aquellos con mayor riesgo de resultados adversos de salud a largo plazo. Incluso pequeñas elevaciones de marcadores inflamatorios sistémicos, como la proteína C reactiva, se han asociado con aumentos sustanciales en los eventos cardíacos posteriores, y los pacientes con el nivel más alto de marcadores inflamatorios al alta hospitalaria con NAC tienen los peores resultados a 1 año . La persistencia de infiltrados radiológicos durante meses en algunos pacientes sugiere una respuesta inflamatoria continua de bajo nivel. Como se ha establecido con las exacerbaciones de la EPOC, es posible que algunos pacientes no recuperen nunca su función basal después de un episodio de NAC. La reducción de la actividad física se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular , mientras que el aumento de la actividad física tiene un efecto antiinflamatorio sistémico . Cualquier deterioro de la función de ejercicio debido a la recuperación incompleta de la NAC, incluso si los pacientes no lo saben, puede ser crítico.
Para responder realmente a la pregunta de » ¿Cuándo estaré mejor?», necesitamos estudios mucho más detallados de sobrevivientes de NAC utilizando herramientas altamente objetivas. Esto sin duda incluirá la actigrafía para rastrear la actividad física, la evaluación neurocognitiva en serie y alguna medida de la respuesta inflamatoria sistémica. Dado que algunos sobrevivientes de NAC continúan teniendo peores resultados de salud que los controles de población durante años después, para algunos la respuesta veraz puede ser «Nunca». Sin embargo, ser capaz de determinar con precisión un perfil de recuperación «saludable» de uno «no saludable» será un avance significativo en el diseño, las pruebas y la implementación de intervenciones para mejorar los resultados de salud a largo plazo de los pacientes que han tenido neumonía.