Revisión clínica: Retinoides tópicos
Educación del paciente: Expectativas y precauciones
Los retinoides brindan una gran cantidad de beneficios a personas de diversas edades. Además de las indicaciones aprobadas por la FDA, los retinoides tópicos tienen numerosos beneficios extraoficiales y un futuro prometedor. Los retinoides tópicos se pueden adaptar para abordar simultáneamente diversas necesidades dermatológicas específicas de los pacientes. Los beneficios de los retinoides tópicos a menudo superan los riesgos.
Es importante educar a los pacientes sobre los posibles riesgos, beneficios y expectativas razonables de la terapia con retinoides, y abordar las preocupaciones comunes antes de surtir sus recetas. Enfatice las diferencias que encontrarán en el prospecto en comparación con las instrucciones que está aconsejando. Aborde el uso común de medicamentos no etiquetados y recuerde ver la literatura actual y los hallazgos de los casos para respaldar su razonamiento. Si está sugiriendo el uso de un medicamento para uso no indicado, asegúrese de que el paciente esté al tanto de esto y esté dispuesto a seguir sus recomendaciones. Un enfoque de la medicina basado en la evidencia, que consiste en investigación clínica, estudios de casos y experiencia clínica, puede proporcionar comodidad en la prescripción de medicamentos para uso no indicado. También ayuda practicar lo que predica y tranquilizar al paciente de que usted ha usado personalmente medicamentos no autorizados, y empatizar con lo que es probable que encuentre. Fomente las preguntas y ofrezca orientación a lo largo de este proceso. Muchas «llamadas de pánico» posteriores se pueden evitar proporcionando una educación sensata por adelantado. Los folletos educativos complementarios para el paciente también son útiles para reforzar sus instrucciones y expectativas. Los pacientes a menudo se sienten abrumados con nuevos regímenes y consejos, y pueden absorber una cantidad limitada de información durante su visita. Es beneficioso para ellos revisar lo que has abordado, a su conveniencia, cuando estén listos para adaptarse a su nueva rutina.
Para mejorar el cumplimiento, es importante que el paciente espere una fase de irritación temporal. Esta irritación temporal suele durar unas 6 semanas, dependiendo de la cantidad de piel dañada presente. Una persona que tiene daño solar extenso puede pelarse más allá de las 6 semanas habituales. El peeling representa una reparación del daño solar. Hormigueo o escozor leve tras la aplicación, aumento temporal del eritema y descamación intermitente de la piel es común. El acné en realidad puede estallar inicialmente, porque los retinoides tienden a revelar lo que se esconde debajo de la superficie. Refuerce que con el uso prolongado, el acné y las glándulas sebáceas agrandadas se pueden minimizar. Para ayudar a minimizar la descamación durante el día, aconseje a los pacientes que utilicen la punta de los dedos con movimientos circulares, particularmente en áreas de movimiento como alrededor de los ojos y la boca. Esto funciona bien en la ducha. Aconseje a los pacientes que eviten el roce, el roce vigoroso de la piel o el uso de fregadores corporales abrasivos o toallitas. La piel dañada se desprenderá cuando esté lista. Seque la piel con palmaditas, en lugar de frotarla.
Si se produce ardor, incomodidad, picazón o descamación molesta excesiva, recomiende tomar de 1 a 2 noches de descanso del retinoide. Humectar durante el descanso y luego reanudar el retinoide con solo un protector solar de amplio espectro (con un bloque físico como óxido de zinc o dióxido de titanio como ingrediente clave) que sirva como crema hidratante. Los pacientes deben evitar perder más de 2 días del retinoide, para minimizar la duración de la fase de irritación. Esta fase de irritación se puede prolongar si se usan humectantes adicionales (que no sean protectores solares) o si se pierden más de 2 noches. Se puede desear disminuir la frecuencia de aplicación al tratar áreas como los párpados, el cuello, el torso o las extremidades de 2 a 3 veces por semana. La sensibilidad y el prurito pueden ocurrir rápidamente. Si los pacientes consideran que el régimen prescrito es intolerable, anímelos a ser pacientes y a revisar los numerosos beneficios. Disminuir la frecuencia a días alternos o incluso 3 veces a la semana puede ser útil. La fuerza también se puede disminuir temporalmente hasta que puedan tolerar la adición de un retinoide. Entonces se puede lograr un aumento gradual de la fuerza y la frecuencia.
Se deben fomentar prácticas preventivas y saludables. Los proveedores de atención médica deben enfatizar la importancia de ser «inteligentes con el sol».»Los protectores solares se consideran el estándar de oro para proteger la piel de los efectos nocivos de la luz UV (Leyden, 2003). Un bloque físico de rayos UVA / UVB del sol, como el óxido de zinc o el dióxido de titanio, proporciona la mayor protección. Anime a los pacientes a que se conviertan en lectores de etiquetas y busquen uno de estos ingredientes clave al seleccionar un protector solar. Recuerde que los rayos dañinos del sol pueden penetrar en las nubes e incluso en el vidrio. Esto subraya la importancia de aplicar protectores solares diarios en los días nublados, e incluso en los meses de invierno. Las personas que trabajan junto a una ventana o que viajan en un vehículo también están en riesgo. Cuando sea posible, se deben evitar las horas pico de sol (de 10 a.m. a 4 p. m.). Los pacientes deben buscar sombra, cuando puedan. La aplicación de protector solar una vez al día a menudo no es suficiente. Debe revisarse el uso apropiado. Las áreas expuestas de la piel deben protegerse con un protector solar adecuado 30 minutos antes de la exposición, y se debe administrar una segunda aplicación, para garantizar una cobertura adecuada. Cuando se expone a los elementos, se recomienda aplicar protector solar cada 2 horas, y más a menudo si sudan o nadan. Un bálsamo labial protector solar también es beneficioso. Si se espera una exposición prolongada al sol, como durante unas vacaciones, suspenda el uso del retinoide 1 semana antes de la exposición y reanude el tratamiento al regresar. Con un uso prolongado, la tretinoína protege la piel contra los dañinos rayos UVB y UVA(Bhawan et al., 1996).
A lo sumo, los retinoides tópicos, como la tretinoína, el adapaleno y el tazaroteno, suministran cantidades minúsculas de ingrediente activo a la circulación. Los vínculos definitivos con la toxicidad sistémica en humanos son prácticamente inexistentes. Aunque no se ha demostrado la causalidad, se han producido defectos de nacimiento en dos pacientes tratados con tretinoína y en un paciente tratado con adapaleno (Akhavan & Bershad, 2003). Se recomienda evitar estos agentes tópicos en mujeres embarazadas. Es imperativo educar a los pacientes sobre los riesgos, beneficios y expectativas razonables de los retinoides tópicos. Si está tratando de quedarse embarazada o si se produce un embarazo, las pacientes deben interrumpir el tratamiento con retinoides tópicos. Se desconoce la seguridad de los retinoides tópicos durante la lactancia. Se ha recomendado iniciar el tratamiento durante un período menstrual normal (Referencia médica, 2001) (véase el cuadro 4 ).
Si se desea la depilación facial, aconseje a los pacientes que suspendan el uso total del retinoide durante 5 a 7 días antes de la depilación y que reanuden la depilación al día siguiente. Esto evitará un efecto de quemadura con pincel.
Over-the-counter blackhead removedor de tiras son eficaces; sin embargo, recomiendan tener precaución cuando se utiliza en conjunción con un retinoide. Para evitar la irritación prevenible, reduzca la duración de la aplicación de la tira de poros a la duración mínima recomendada en el prospecto.
Si se utilizan terapias tópicas complementarias, a menudo se recomienda usar algunos productos solo por la mañana y reservar el retinoide para acostarse. La combinación simultánea de algunos productos comunes puede ser extremadamente irritante, resecante y puede contrarrestar el retinoide. Permita que los efectos del peróxido de benzoilo, azufre, resorcinol, ácido salicílico y/u otros agentes tópicos disminuyan antes de aplicar un retinoide. También se recomienda evitar queratolíticos, abrasivos, astringentes, agentes secantes, productos con alto contenido de alcohol, especias y cal con el uso de tretinoína (NPPR, 2003).