Évaluation critique de la rétine nécessaire avant la chirurgie de la cataracte

Numéro: 25 décembre 2012

Par Uday Devgan, MD

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Lorsque les patients atteints de cataracte signalent une baisse de la vision, il est important de corréler les symptômes visuels et l’acuité visuelle au degré de cataracte présent. Si le patient a un degré élevé de perte de vision mais seulement des cataractes légères, nous devons rechercher attentivement la cause. Dans de nombreux cas, un examen attentif de la rétine peut révéler une pathologie sous-jacente telle que les membranes épirétiniennes, les rides rétiniennes ou le plissement maculaire avec œdème.

Certaines études signalent une prévalence des membranes épirétiniennes chez 7% des patients âgés de plus de 60 ans et chez 20% des patients âgés de 75 ans ou plus — le premier groupe démographique pour la chirurgie de la cataracte.

Une grande partie des travaux pionniers sur les membranes épirétinales ont été effectués par Gass, considéré comme le père des maladies maculaires, qui a créé un système de classement et une méthode d’analyse. Alors que les membranes épirétiniennes légères peuvent affecter au minimum la vision, une lésion plus étendue peut provoquer une distorsion maculaire et limiter la vision après une chirurgie de la cataracte et exposer le patient à un risque plus élevé de complications postopératoires.

Examen avant la chirurgie

En plus de noter une cataracte corrélée au niveau de déficience visuelle, l’examen clinique doit impliquer une évaluation détaillée du segment postérieur. Les membranes épirétiniennes peuvent être observées lors d’un examen funduscopique de la rétine, mais dans les premiers stades, les changements peuvent être très subtils et faciles à manquer, en particulier lorsque la vue de l’ophtalmologiste est floue en raison de la cataracte. Le chirurgien doit confirmer au patient que la chirurgie de la cataracte ne corrigera que la cataracte et peut-être l’état de réfraction de l’œil, mais toute autre condition oculaire sous-jacente pourrait encore limiter la vision postopératoire du patient.

Classification de Gass

Une fine brillance de type cellophane sur la macula sans distorsion est de grade Gass 0 (maculopathie à cellophane), et on peut s’attendre à ce que ces patients obtiennent une bonne vision après une chirurgie de la cataracte, en particulier si l’inflammation post-opératoire est contrôlée avec des stéroïdes topiques et des AINS.

Une fois que la membrane provoque une distorsion et un plissement de la rétine sous-jacente, le patient peut remarquer des changements visuels et l’acuité peut chuter. Il s’agit de Gass grade 1 (maculopathie à la cellophane froissée), et le patient n’obtiendrait probablement pas un rétablissement complet de la vision après une chirurgie de la cataracte seule.

Figure 1. Ce patient a une membrane épirétinienne légère (support vert) et une légère quantité de rides (flèche bleue). La vision la mieux corrigée du patient de 20/60 correspondait bien au degré de cataracte présent (encart). Après la chirurgie de la cataracte, le patient a récupéré une vision 20/20 sans développement d’œdème maculaire cystoïde.

Images: Devgan U

Figure 2. Ce patient présente une formation de membrane épirétinienne plus étendue (support vert) avec un plissement de surface étendu et un plissement maculaire (flèche bleue). L’examen OCT (encart) montre une distorsion de l’anatomie maculaire avec œdème et épaississement associés. Ce patient serait plus à risque d’œdème supplémentaire et de déclin de la vision après une chirurgie de la cataracte.

Figure 3. Ce patient s’est présenté pour une chirurgie de la cataracte avec une vision mieux corrigée de 20/200, bien que la cataracte soit légère à modérée (encart). L’examen du segment postérieur montre une grande membrane épirétinienne (support vert), un plissement important (flèche bleue) et un plissement maculaire. Le patient a été référé pour une vitrectomie pars plana et un peeling membranaire avant la chirurgie de la cataracte et a finalement récupéré une vision 20/20.

Lorsque la rétine devient très déformée à mesure que la membrane épirétinienne se dilate et s’épaissit, un plissement maculaire peut se développer, avec une perte d’anatomie normale et une fuite des vaisseaux conduisant à un œdème. La membrane épirétinienne expliquera probablement une plus grande partie du déficit visuel que la cataracte de Gass grade 2 (plissement maculaire), et le patient doit être référé pour une vitrectomie pars plana avec peeling de la membrane avant la chirurgie de la cataracte. Dans certains cas, si la cataracte est si opaque qu’elle empêche une vue adéquate de la rétine pour la chirurgie de peeling membranaire, la chirurgie de la cataracte peut être effectuée en même temps que la vitrectomie ou juste avant.

Tomographie par cohérence optique

Parce qu’elle fournit une vue plus détaillée de la macula, la tomographie par cohérence optique a amélioré notre capacité à détecter, mesurer et analyser les membranes épirétiniennes. Dans les cas où une membrane épirétinienne est notée lors de la funduscopie, un scan OCT peut montrer l’étendue de la membrane, le degré de plissement et de distorsion de la rétine et la quantité d’œdème présente. Il peut également quantifier ces changements afin de faciliter la comparaison avec les examens ultérieurs pour surveiller la progression ou la résolution.

Les patients présentant un plissement maculaire important, une distorsion et un œdème de la membrane épirétinienne doivent être encouragés à consulter le vitréorétinien avant d’envisager une chirurgie de la cataracte. Ces patients peuvent ne pas se rendre compte que leurs plaintes de mauvaise vision sont dues à la fois à la membrane épirétinienne et à la cataracte. Une fois que la membrane épirétinienne est pelée et que l’anatomie maculaire est restaurée, les patients peuvent subir une chirurgie de la cataracte réussie avec une excellente récupération de la vision.