Anaphylaxie: Aspects pratiques du diagnostic et du traitement / Medicina Universitaria

Introduction

L’anaphylaxie est une réaction allergique systémique sévère qui se manifeste rapidement et qui peut être fatale. Sa gravité varie en fonction des organes affectés et de l’intensité des dommages causés à ceux-ci. Les formes les plus sévères sont associées à une obstruction des voies respiratoires (œdème laryngé, bronchoconstriction sévère) et / ou à un collapsus vasculaire (choc anaphylactique).1,2

La fréquence de l’anaphylaxie varie de 0,03% à 0,95%. Sa durée de vie peut aller jusqu’à 2,6%. Bien que l’anaphylaxie se produise plus fréquemment chez les enfants et les adolescents, les cas mortels sont plus fréquents chez les adultes. Même si les taux de mortalité sont sous-déclarés, on estime qu’ils surviennent dans 0,65 à 2 % des cas d’anaphylaxie sévère. L’œdème laryngé et les complications cardiovasculaires sont la principale cause de décès.2-6

L’anaphylaxie peut survenir à la suite de mécanismes immunologiques et non immunologiques. En général, la forme la plus fréquente d’anaphylaxie est associée à des réactions d’hypersensibilité médiées par lesgE. Néanmoins, outre le mécanisme impliqué dans l’apparition de la réponse, une caractéristique physiopathologique commune de l’anaphylaxie est la dégranulation des basophiles et des mastocytes, avec pour conséquence la libération de médiateurs de l’inflammation, y compris l’histamine, les leucotriènes et les prostaglandines. L’action de ces médiateurs dans la peau, les muqueuses, les voies respiratoires, le tractus gastro-intestinal, le système cardiovasculaire et d’autres organes cibles est à l’origine des signes et symptômes de l’anaphylaxie.2,4 Les causes les plus courantes d’anaphylaxie sont les médicaments, les médicaments et les venins d’hyménoptères. D’autres causes d’anaphylaxie médiées par des mécanismes immunologiques comprennent l’immunothérapie des allergènes, le latex, les allergènes professionnels, le liquide séminal, les aéroallergènes et les anticorps monoclonaux. L’exercice, certains facteurs physiques (froid, chaleur et rayonnement), l’éthanol, les médicaments opioïdes et les produits de contraste peuvent provoquer une anaphylaxie non immunologique. L’anaphylaxie idiopathique, dont il n’est pas possible d’identifier la cause, représente plus de 20% de tous les cas d’anaphylaxie.2-7

L’anaphylaxie se caractérise par une présentation clinique variée et ses manifestations comprennent des symptômes cutanés, respiratoires, oculaires, cardiovasculaires et gastro-intestinaux. Les fonctions vitales sont compromises dans les formes les plus sévères, et si cela se produit dans les premières minutes après le début de la réaction, le risque de décès est plus grand.1,2,8,9

Plus de 90% des patients présentent des symptômes cutanés. La plupart des épisodes commencent par un prurit et des bouffées vasomotrices et se poursuivent avec le développement progressif de l’urticaire et / ou de l’œdème de quincke. Les yeux et les muqueuses peuvent acquérir un aspect congestif, des changements généralement associés à des démangeaisons intenses, à l’épiphora et à la rhinorrhée. Les symptômes gastro-intestinaux comprennent des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et de la diarrhée. Au niveau respiratoire, les symptômes peuvent inclure une oppression dans la gorge, une dysphagie, une dysphonie, un stridor inspiratoire et même des signes d’asphyxie, causés par la génération d’un œdème laryngé. D’autre part, une toux, une dyspnée, une respiration sifflante, une sensation d’oppression thoracique peuvent survenir à la suite d’une bronchoconstriction, qui peut également provoquer une hypoxémie et une cyanose. Les manifestations cardiovasculaires peuvent apparaître avec une tachycardie et une sensation de vertige ou d’instabilité, et progresser jusqu’à la perte de conscience. La vasodilatation périphérique et l’augmentation de la perméabilité vasculaire, caractéristiques de l’anaphylaxie, entraînent une hypotension et un choc, qui augmentent la fréquence cardiaque et réduisent la perfusion coronaire. Ces modifications cardiovasculaires, en plus de l’hypoxémie liée à l’obstruction des voies respiratoires, réduisent l’oxygénation cardiaque et peuvent entraîner des arythmies et une nécrose du myocarde, qui sont des causes d’arrêt cardiaque. Dans certains cas, l’apparition de l’anaphylaxie peut être brutale, comme une syncope, ou même provoquer une mort subite. D’autres manifestations pouvant survenir pendant l’anaphylaxie sont: désorientation, anxiété, convulsions et transpiration abondante.1,2,8-11

Environ 20% des patients présentant une anaphylaxie peuvent souffrir de réactions biphasiques. Dans ces cas, la phase tardive commence entre 1 et 72h après la phase initiale, généralement avec des manifestations cliniques similaires. Aucune donnée clinique n’a été identifiée permettant de prédire de manière fiable le risque de réactions tardives. Cependant, les patients présentant des réactions initiales sévères peuvent présenter un risque plus élevé de réactions biphasiques.1,8,9

Diagnostic

Le diagnostic d’anaphylaxie est fondamentalement clinique. Les antécédents cliniques constituent l’outil le plus important dans l’identification d’un patient souffrant d’anaphylaxie et il est également d’une grande aide pour identifier sa cause. En plus de la description détaillée des signes et symptômes présents chez le patient, il est important d’obtenir des informations sur le moment de l’apparition de la réaction, les médicaments utilisés pour la traiter, la durée de l’épisode et l’exposition à des allergènes ou à des déclencheurs potentiels. Dans la mesure du possible, nous devrions interroger les personnes qui ont été témoins de l’événement.9-13

Des critères cliniques utiles ont été établis pour le diagnostic de l’anaphylaxie, qui sont énumérés dans le tableau 1. Avec la bonne utilisation de ces critères, il est possible d’identifier plus de 95% des cas d’anaphylaxie.1

Lors de l’évaluation clinique du patient, nous devons toujours considérer d’autres conditions pouvant survenir avec des signes et symptômes similaires à ceux de l’anaphylaxie. Les diagnostics différentiels comprennent: réactions vasovagales, anxiété, dysfonctionnement myocardique, embolie pulmonaire, aspiration de corps étranger, empoisonnement, hypoglycémie, troubles convulsifs, urticaire et œdème de quincke, œdème de quincke héréditaire et asthme. Bien que l’urticaire et l’œdème de quincke puissent survenir jusqu’à 90% des épisodes d’anaphylaxie, lorsqu’ils surviennent sans affecter d’autres organes ou systèmes, ils ne correspondent pas aux cas d’anaphylaxie.9-13

La tryptase sérique, l’histamine plasmatique et les métabolites de l’histamine dans l’urine (méthylhistamine) peuvent être utiles pour confirmer un diagnostic d’anaphylaxie. Le meilleur moment pour sa mesure après le début de l’épisode d’anaphylaxie est entre 1 et 6h pour la tryptase sérique, de 10min à 1h pour l’histamine et pendant les 24 premières heures pour la méthyl-histamine. Néanmoins, ces études ne sont pas toujours disponibles et l’administration du traitement ne doit pas être retardée.1,10-14

D’autre part, dans le cadre de l’attention du service d’urgence, en cas d’anaphylaxie modérée à sévère, il est pratique d’effectuer une numération globulaire complète, un panel métabolique, des gaz sanguins artériels et des radiographies thoraciques afin d’évaluer l’état général du patient et d’exclure d’autres diagnostics.9,11-13,15

Traitement

Un traitement rapide réduit considérablement le risque de mortalité chez les patients atteints d’anaphylaxie. La direction devrait commencer par une évaluation et l’entretien des voies respiratoires, de la ventilation et de la circulation.1,9-15

Si le patient répond aux critères cliniques d’un diagnostic d’anaphylaxie, l’épinéphrine doit être administrée immédiatement. La dose recommandée est de 0,01 mg / kg (dose maximale de 0,3 mg chez l’enfant et de 0,5 mg chez l’adulte) administrée par voie intramusculaire dans la région antéro-latérale de la cuisse, en répétant toutes les 5 à 15 minutes si nécessaire (tableau 2). L’administration intraveineuse est une option chez les patients présentant une hypotension sévère ou un collapsus cardiovasculaire qui ne répondent pas au traitement par l’épinéphrine intramusculaire et les liquides intraveineux. Néanmoins, en raison des risques d’arythmie mortelle, cette dernière forme d’administration ne doit être envisagée que lorsque la surveillance cardiaque continue est possible.1,2,4,8-16

La nécessité de procédures thérapeutiques en plus de l’administration d’épinéphrine chez le patient atteint d’anaphylaxie doit être individualisé en fonction de la situation actuelle dans chaque cas particulier et de la réponse au traitement. 9-16 Ces mesures comprennent:

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  Surveillance des signes vitaux et surveillance du niveau de conscience.

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  Position couchée avec élévation des membres inférieurs en cas d’hypotension.

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  Canalisation de la voie veineuse périphérique.

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  Assistance ventilatoire avec un dispositif sac-valve-masque. Envisagez une intubation endotrachéale ou une cricothyroïdotomie si la gravité de l’épisode l’exige.

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  Administration d’oxygène (6-8L/min). L’oxymétrie de pouls est un guide pour déterminer les besoins en oxygène.

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  Réanimation des fluides. L’utilisation de solutions cristalloïdes (solution saline normale) est préférée (Tableau 2). Les dilatateurs de volume colloïdaux sont une option, mais ils ne se sont pas révélés meilleurs que les solutions cristalloïdes pour le traitement de l’hypotension dans l’anaphylaxie.

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  antihistaminiques. Ce sont des médicaments de deuxième ligne dans l’anaphylaxie. Les antihistaminiques peuvent être utiles pour le traitement des symptômes cutanés et des muqueuses. Dans l’anaphylaxie, il est recommandé d’utiliser une combinaison d’antagonistes H1 et H2 (tableau 2).

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  Agonistes adrénergiques bêta-2 inhalés, s’il existe un bronchospasme résistant à l’épinéphrine (tableau 2).

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  Corticostéroïdes. Bien qu’ils ne soient pas utiles dans la phase précoce de l’anaphylaxie, ils peuvent potentiellement réduire le risque de réactions en phase tardive (tableau 2).

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  En cas d’hypotension réfractaire au traitement par des liquides intraveineux et de l’épinéphrine, L’administration de vasopresseurs doit être envisagée, dans le but de maintenir une pression artérielle supérieure à 90 mm Hg. Une surveillance hémodynamique continue est nécessaire (tableau 2).

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  Le glucagon est une alternative chez les patients qui suivent un traitement par des bloqueurs bêta-adrénergiques et ne répondent pas au traitement par l’épinéphrine (tableau 2).

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  Vasopresseurs. Si les injections d’épinéphrine et la réanimation liquidienne ne parviennent pas à soulager l’hypotension, des vasopresseurs (tels que la dopamine) doivent être administrés (tableau 2).

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  Si le patient présente un arrêt cardio-respiratoire, des manœuvres de maintien de la vie doivent être appliquées et le patient doit être transféré dans une unité de soins intensifs, si nécessaire.

Compte tenu de la possibilité de réactions tardives, une période d’observation est recommandée après la phase précoce, même si les symptômes peuvent avoir disparu avec l’attention initiale. Les périodes d’observation doivent être personnalisées. Dans la plupart des cas, une période d’observation de 4 à 6h dans les services d’urgence est raisonnable. Cependant, chez les patients présentant des symptômes graves ou des réfractions au traitement, la période d’observation doit être plus longue. La nécessité d’une hospitalisation doit être envisagée en cas de compromission respiratoire ou cardiovasculaire mettant en danger la vie du patient, d’anaphylaxie réfractaire au traitement initial, de réactions tardives et de patients présentant un risque important de complications graves dues à des maladies cardiaques ou pulmonaires préexistantes.1,8-16

Recommandations de sortie

Les recommandations de sortie pour un patient ayant subi un épisode d’anaphylaxie devraient inclure:

• Une prescription d’épinéphrine auto-administrée en cas de nouvel épisode d’anaphylaxie. L’utilisation de dispositifs d’auto-injecteur est recommandée dans la mesure du possible.

• Fournir un plan d’urgence écrit guidant le patient sur les mesures à prendre en cas d’apparition de symptômes d’anaphylaxie.

• Des instructions et suffisamment d’informations sur la nature de leur problème doivent être fournies, ainsi que sur la façon d’éviter l’exposition aux allergènes ou aux déclencheurs potentiels.

• Référer le patient à un allergologue pour son étude et l’identification éventuelle de la cause spécifique de l’anaphylaxie, ainsi que pour évaluer la possibilité d’un traitement de désensibilisation ou d’une immunothérapie allergénique spécifique.9-16

Conclusions

L’anaphylaxie est une réaction systémique, elle met la vie en danger et se manifeste rapidement. Les déclencheurs les plus fréquents sont les médicaments, les aliments et le venin d’hyménoptères. Le diagnostic est basé sur des critères cliniques. Les manifestations cliniques comprennent les signes et symptômes cutanés, respiratoires, cardiovasculaires et gastro-intestinaux. L’épinéphrine (intramusculaire) est le premier choix de traitement et doit être administrée dès que le diagnostic d’anaphylaxie est posé. Le traitement supplémentaire à l’épinéphrine dépendra des manifestations cliniques de chaque cas. La période d’observation du patient après l’attention de la phase précoce doit être individualisée en fonction de la gravité de l’anaphylaxie. Au moment de la sortie de l’hôpital, l’auto-administration d’épinéphrine doit toujours être prescrite à tous les patients souffrant d’anaphylaxie. Il est essentiel de fournir un plan d’action écrit en cas d’événements futurs d’anaphylaxie et de référer le patient à un allergologue pour une attention à long terme.

Conflit d’intérêts

L’auteur n’a aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Financement

Aucun soutien financier n’a été fourni.