Carcinoïde Hépatique Géant: Une Tumeur Rare avec un Pronostic Favorable

Résumé

Les carcinoïdes hépatiques primaires sont des tumeurs rares qui sont souvent diagnostiquées à un stade localement avancé. Leur nature primaire ne peut être établie qu’après des enquêtes approfondies et un suivi à long terme pour exclure une autre origine primaire. Comme pour les tumeurs hépatiques neuroendocrines secondaires, la résection chirurgicale reste le pilier du traitement. Malgré leur grande taille et leur emplacement souvent central, la résection hépatique est souvent réalisable, offrant une survie et une guérison à long terme à la plupart des patients. Chez des patients sélectionnés, la transplantation hépatique semble être une bonne indication pour les tumeurs ne pouvant pas être réséquées au foie. Une attitude chirurgicale agressive est donc justifiée. Nous rapportons un carcinoïde hépatique de grande taille et à croissance inhabituellement rapide qui n’est apparu que légèrement résécable chez un patient qui reste indemne de maladie quatre ans après la chirurgie.

1. Introduction

Avec moins de 100 rapports dans la littérature, on sait peu de choses sur les carcinoïdes hépatiques primaires. Ils se présentent souvent comme de grandes masses hépatiques situées au centre, caractéristiques qui peuvent décourager les tentatives de résection. Les données sont rares sur l’issue du traitement chirurgical mais ces tumeurs semblent être associées à un pronostic favorable, justifiant une approche chirurgicale agressive. Voici un patient avec un carcinoïde hépatique primaire géant qui n’est apparu que légèrement résécable, qui reste indemne de maladie quatre ans après la résection chirurgicale.

2. Rapport de cas

Une femme de 52 ans s’est plainte de fatigue et de fièvre intermittente d’une durée d’un an. Il n’y avait aucun antécédent d’insuffisance hépatique, d’hématémèse, de bouffées vasomotrices ou de diarrhée. Elle avait déjà subi une appendicectomie. L’échographie abdominale a révélé une lésion hépatique focale hétérogène du lobe droit de 8 cm. La tomodensitométrie améliorée réalisée un mois plus tard a montré une masse hépatique solide de 15 cm avec un noyau hypodense suggérant un hémangiome atypique. Le patient est venu à notre attention deux mois après l’échographie initiale avec une hépatomégalie palpable. La MR a montré une lésion hépatique solitaire hypervascularisée mesurant 20 cm (Figure 1). Une tumeur maligne a également été suspectée par le scanner FDG-TEP montrant une absorption accrue. Les données de laboratoire ont montré une fonction hépatique normale et les sérologies des hépatites B et C étaient négatives. Les marqueurs tumoraux sériques, y compris CEA, AFP, CA 12,5, CA 19,9 et NSE, se situaient dans la plage normale, tandis que la chromogranine A était modérément élevée. l’excrétion urinaire de 5-HIAA sur 24 heures était normale. La tomodensitométrie thoracique n’a montré aucun signe de malignité. Aucune tumeur primitive n’a été trouvée lors de la gastroscopie et de la coloscopie. La laparoscopie a montré que le lobe hépatique droit était complètement occupé par une masse blanche ferme polylobulée. Le lobe gauche semblait sain et une biopsie du foie l’a confirmé. Il n’y avait pas de dépôts tumoraux à la surface séreuse et aucune adénopathie au niveau de la porta hepatis. Differential diagnosis included hepatocellular carcinoma, cholangiocellular carcinoma, hypervascularized metastasis, angiosarcoma, hemangiopericytoma, and a neuroendocrine tumor.

Figure 1

Transverse section of arterial phase of magnetic resonance: large right liver lobe tumor exhibiting early peripheral enhancement and a central cystic component.

Pendant la laparotomie, une exploration approfondie de la cavité abdominale, de l’intestin grêle et du mésentère a été réalisée avant de procéder à une hépatectomie droite prolongée. L’échantillon réséqué pesait 2,2 kg et était presque entièrement occupé par une masse solide de 22 cm avec une grande composante kystique centrale. Au microscope, la tumeur présentait un motif trabéculaire et pseudoglandulaire et un stroma hautement vasculaire. Les cellules tumorales étaient uniformes et présentaient des mitoses rares (< 1 par mm3). Lors de l’examen immunohistochimique, les cellules tumorales ont été colorées de manière positive avec des anticorps à la chromogranine A et à la synaptophysine et étaient négatives pour les anticorps à l’hépatocyte, à l’AFP et au CD56. Une réactivité nucléaire de 10 % pour le Ki-67 était présente. Il y avait une expression intense des récepteurs des sous-types I et II de la somatostatine, mais pas du sous-type V.

Le diagnostic final était une tumeur neuroendocrine non sécrétante bien différenciée. D’autres investigations, y compris le scan In111-DTPA-octréotide, l’EUS du pancréas, la scintigraphie thyroïdienne US et Tc, et l’étude du baryum de l’intestin grêle, n’ont pas permis de trouver une tumeur neuroendocrine primaire. L’examen de la pathologie de l’appendicectomie précédente était également non contributif. Le dépistage postopératoire de la récidive et de la détection d’une éventuelle tumeur primitive a inclus une irm abdominale, une radiographie pulmonaire et un test de chromogranine sérique tous les 6 mois. L’octréotide et l’analyse FDG-PET sont programmés chaque année. Au suivi de 48 mois, le patient ne montre aucun signe de récidive hépatique ou d’apparition d’une tumeur primaire ou d’une tumeur extrahépatique secondaire. Elle est asymptomatique et entièrement fonctionnelle.

3. Discussion

Les tumeurs carcinoïdes également connues sous le nom de tumeurs neuroendocrines bien différenciées (NET) dérivent de cellules neuroectodermiques dispersées dans tout le tube digestif, mais se trouvent également dans des organes tels que les glandes surrénales, les bronches, le thymus, la thyroïde et les ganglions paravertébraux. Cinquante-quatre pour cent des carcinoïdes se trouvent dans le tractus gastro-intestinal, principalement dans l’appendice et l’intestin grêle (16,7% et 44,7% resp.) mais aussi dans le rectum (19,6%), le côlon (10,6%) et l’estomac (7,2%). Les carcinoïdes sont également présents dans les poumons (30,1%), le pancréas (2,3%), les organes génitaux (1,2%), les voies biliaires (1.1%), et la tête et le cou (0,4%). Aux États-Unis, l’incidence des tumeurs carcinoïdes est de 6,25 cas pour 100 000 par an.

Le système de classement des tumeurs neuroendocrines carcinoïdes et pancréatiques de l’Organisation mondiale de la santé de 2010 prend en compte le nombre de mitoses pour 10 champs microscopiques à haute puissance ou le pourcentage de cellules tumorales qui s’immunolabel positivement pour l’antigène Ki-67. Ces mesures reflètent le taux de prolifération et sont en corrélation avec le pronostic. Les carcinoïdes sont classés en trois types: (1) tumeurs bien différenciées de malignité de bas grade avec un développement indolent et un bon pronostic, (2) néoplasmes modérément différenciés ou de grade intermédiaire et (3) néoplasmes épithéliaux peu différenciés ou de haut grade ayant un mauvais pronostic (tableau 1).

Moins de 100 patients atteints de tumeurs carcinoïdes hépatiques primaires (PHCT) ont été rapportés, principalement en cas isolés. Les deux plus grandes séries comprennent 11 et 8 patients. La tumeur survient principalement à l’âge moyen (49,8 ans en moyenne) avec une légère prédominance féminine (58,5%). Les tumeurs carcinoïdes se développent généralement lentement et ne deviennent cliniquement évidentes qu’à un stade avancé. Les symptômes comprennent des douleurs abdominales (44%), une masse abdominale (14.3%), et la fatigue (7,1%). Le syndrome carcinoïde, caractérisé par des bouffées vasomotrices, des douleurs abdominales, de la diarrhée, une respiration sifflante et une insuffisance cardiaque droite, n’est présent que chez 16,7% des patients. Les syndromes de Cushing et de Zollinger-Ellison sont présents chez 2,4% et 6% des patients, respectivement. Par conséquent, la plupart des PHCTS ne sont pas sécrétants, bien que peu d’études aient évalué la sécrétion de sérotonine, d’histamine, de bradykinine, de gastrine, de peptide intestinal vasoactif, d’insuline, de glucagon ou de prostaglandines dans la circulation systémique. Lorsqu’elles ont été rapportées, les hormones les plus fréquemment sécrétées étaient la gastrine (10,1%) et la chromogranine A (7,2 %).

Il est difficile de s’assurer qu’une tumeur carcinoïde du foie est un dépôt primaire plutôt qu’un dépôt secondaire. Une seule grande tumeur située au centre suggère une tumeur primaire, tandis que les métastases hépatiques neuroendocrines se présentent généralement sous la forme de multiples masses hépatiques diffuses. Le pancréas est le site primaire le plus fréquent (35%) des métastases hépatiques neuroendocrines. Cependant, chez 11 à 14% des patients atteints de carcinoïdes hépatiques, aucune tumeur primaire n’est trouvée. Des examens pré et peropératoires approfondis sont nécessaires avant de conclure à un carcinoïde hépatique primaire. Il s’agit notamment de la tomographie informatisée, de la résonance magnétique, de l’entéroclyse par tomodensitométrie ou IRM, de la scintigraphie de la somatostatine, de la TEP, de la gastroscopie, de la coloscopie, de l’échographie endoscopique du pancréas, de la bronchoscopie, de l’endoscopie par capsule vidéo ou de l’entéroscopie par ballonnet et de l’exploration opératoire. Chez les patients ayant déjà subi une appendicectomie, le rapport de pathologie doit être revu pour exclure une tumeur primitive. Même lorsque, après une enquête approfondie, une tumeur primaire n’est pas identifiée, une réévaluation à long terme avec imagerie conventionnelle, scan octréotide et éventuellement PET scan est utile pour détecter une petite tumeur primaire qui aurait pu initialement être négligée.

La meilleure pratique pour les tumeurs neuroendocrines métastatiques au foie reste la résection chirurgicale de la tumeur primaire et des métastases hépatiques dans la mesure du possible. Des publications récentes indiquent un avantage pour la chirurgie hépatique agressive pour le NET localement avancé et métastatique en termes de durée et de qualité de vie. La résection chirurgicale semble même bénéficier aux patients ayant des marges de résection positives. Une étude de la Mayo Clinic sur le filet hépatique secondaire n’a montré aucune différence de survie entre les patients ayant une résection complète et ceux ayant une résection à 90% de leur foie secondaire. Soutenus par un taux de survie à quatre ans de 75%, les auteurs ont considéré que la résection était indiquée si la tumeur primaire et au moins 90% de la charge tumorale métastatique sur le foie pouvaient être réséqués ou ablés. Les rapports indiquent des taux de survie à 5 ans de l’ordre de 47 à 92% après résection de métastases hépatiques nettes. Cela contraste avec une survie à 5 ans de 20 à 30% chez les témoins historiques n’ayant pas subi de résection hépatique. Cependant, les récidives, principalement dans le foie, restent élevées (78% à 84%), survenant après une médiane de 19 mois. Plus récemment, une transplantation hépatique (LT) a été proposée chez des patients sélectionnés qui ne se prêtaient pas à une résection hépatique partielle. Les premiers résultats ont été décevants en raison du manque de sélection des patients. Les tumeurs non carcinoïdes, les carcinoïdes non gastro-intestinaux, les tumeurs de haut grade ou les tumeurs non drainées par la veine porte sont considérées comme associées à de pires résultats. Une analyse rétrospective de la base de données United Network for Organ Sharing sur la LT réalisée aux États-Unis entre 1988 et 2008 a inclus 150 patients atteints de NET métastatique qui avaient un taux de survie global à 1, 3 et 5 ans de 81%, 65% et 49%, respectivement. Les tumeurs carcinoïdes et non carcinoïdes avaient des pronostics similaires. La LT pour le NET offrait une survie similaire à la LT pour le carcinome hépatocellulaire (CHC), un traitement bien établi et accepté du CHC. Les récidives tumorales pour le NET métastatique étaient de 31%, ce qui est supérieur à la récidive tumorale pour le CHC (10-15%).

Comme il n’y a que des rapports sporadiques, il n’existe actuellement aucune norme établie pour le traitement des PHC. Les carcinoïdes hépatiques primaires sont associés à un taux de résécabilité de 70%, à un taux de survie à 5 ans de 74 à 78% et à un taux de récidive à 5 ans de 18%. On peut donc s’attendre à une meilleure survie à long terme sans maladie après la résection de PHCT qu’après la résection de moustiquaires d’autres origines primaires. Les collectes de liquides intra-abdominaux postopératoires et les complications liées au foie (insuffisance ou thrombose de la veine porte) ont eu un impact négatif sur la survie globale dans une série. Les données sont encore plus rares concernant la LT pour le PHCT. Cinq patients ont été rapportés, dont 2 hommes et 3 femmes âgés de 35 à 50 ans. Quatre patients sont vivants et indemnes de maladie après 38, 45, 95 et 120 mois. Un patient avait une récidive du foie et du mésentère après 54 mois. Sur la base de ce petit ensemble de données, il semble que les PHC traités par LT pourraient avoir un meilleur pronostic que les métastases hépatiques NETTES traitées par LT.

Chez les patients atteints d’une maladie non résécable, diverses options palliatives existent, mais les données à ce sujet sont très limitées. Maladie systémique du 5-fluorouracile en phase descendante chez 1 patient sur 3. L’embolisation de l’artère hépatique peut également être efficace car les carcinoïdes hépatiques tirent leur apport vasculaire de l’artère hépatique. L’octréotide, un analogue de la somatostatine, peut soulager efficacement les symptômes résultant de la sécrétion d’hormones, mais peut également avoir un effet antiprolifératif direct. Les radionucléides ciblés par l’yttrium-90 couplés à l’octréotide ont également montré un certain effet thérapeutique.

En conclusion, les tumeurs carcinoïdes hépatiques primaires sont rares et leur nature primaire ne peut être déterminée qu’après des investigations approfondies et un suivi à long terme pour exclure une autre origine primaire. Leur grande taille et leur situation souvent centrale dans le foie ne devraient pas dissuader les chirurgiens de tenter une résection, car on peut s’attendre à une survie et à une guérison à long terme. Chez des patients sélectionnés qui ne se prêtent pas à une résection hépatique partielle, une transplantation hépatique peut être envisagée.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.