Placement de la pompe à ballonnet intra-aortique chez les patients greffés par pontage aorto-coronarien au jour de leur admission
Dans cette étude, nous avons constaté que le taux de placement préopératoire de l’IABP chez les patients en attente de CABG était significativement plus élevé lorsque le patient était admis un week-end (samedi / dimanche) par rapport à un jour de semaine. À notre connaissance, il s’agit de la première étude à étudier l’association entre le jour d’admission et le taux de placement de l’IABP.
La variation en tant qu’indicateur de la qualité des soins de santé est un nouvel objectif d’investigation, dans le but d’améliorer les soins centrés sur le patient en supprimant la variabilité basée sur des facteurs non cliniques. Il y a eu peu d’exemples portant sur les variations des schémas de pratique selon des facteurs non cliniques. L’exemple le plus notable est tiré de l’Atlas des soins de santé de Dartmouth, qui a révélé des variations significatives des habitudes de pratique d’une région géographique à l’autre aux États-Unis. De même, des variations des taux d’accouchement par césarienne ont été constatées selon les différents jours de la semaine. De nombreux facteurs ont été spéculés pour provoquer des variations de modèle de pratique selon des facteurs non cliniques, tels que la commodité, les incitations financières, les compétitions sur le marché, etc. La plupart de ces ouvrages portent sur des procédures discrétionnaires et moins invasives. Nous étendons cette ligne d’investigation à la chirurgie cardiaque qui, en tant que procédure complexe, serait contrôlée selon des directives cliniques strictes et ne serait pas influencée par des facteurs non cliniques.
Des études antérieures ont étudié l’effet du jour d’admission sur les résultats cliniques de diverses procédures. Cependant, la littérature est mitigée en ce qui concerne les résultats chirurgicaux lorsqu’on compare l’admission le week-end à l’admission en semaine. Par exemple, Baid-Agrawal et ses collègues ont examiné les résultats d’une transplantation rénale réalisée un week-end par rapport à un jour de semaine en utilisant la base de données de l’ONUZ. Ils ont conclu que les résultats de la transplantation rénale d’un donneur décédé aux États-Unis n’étaient pas affectés par le jour de la chirurgie. Cela contraste avec les conclusions de Glance et de ses collègues qui ont utilisé l’échantillon national de patients hospitalisés du Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP NIS) pour évaluer les patients subissant des interventions chirurgicales majeures, y compris le CABG, afin de déterminer s’ils étaient plus susceptibles de mourir ou de subir une complication majeure lorsque l’intervention a été effectuée un week-end par rapport à un jour de semaine. Les enquêteurs ont déterminé que les patients subissant une chirurgie cardiaque et non cardiaque majeure non émergente un week-end présentaient un risque significativement accru de décès et de complications majeures par rapport à ceux subissant une intervention chirurgicale un jour de semaine. Cela soulève la question des facteurs systémiques et non cliniques potentiels associés à un « effet de week-end. »Notre étude diffère et élargit ce travail en se concentrant sur les variations du taux de procédure, en plus des complications cliniques et de la mortalité. La variation elle-même est le résultat principal car elle indique un manque de normalisation dans la pratique clinique pour des raisons qui ne sont pas expliquées par un indicateur clinique spécifique.
Notre attention sur la variation non clinique en tant que résultat est essentielle pour améliorer la qualité des soins que les patients reçoivent. La mise en place des IABP est associée à de nombreux risques, tels que l’ischémie et la mortalité majeures des membres. Les procédures médicalement inutiles exposent les patients à des risques sans bénéfice clinique. Assurer la pertinence de toute procédure clinique est essentiel pour améliorer la qualité des soins de santé. L’existence de cette variation des taux de procédures IABP entre les jours de la semaine indique que l’application d’une procédure invasive est non seulement très variable d’un établissement à l’autre, mais qu’elle est fortement soumise à des facteurs non cliniques et est influencée par la variabilité des jours de la semaine. Les décisions en matière de soins de santé doivent être fondées sur des données probantes et centrées sur le patient. Il est important que les facteurs non cliniques soient minimisés dans l’administration des soins de santé.
La nécessité de minimiser les facteurs non cliniques est mise en évidence par plusieurs résultats accessoires intéressants trouvés dans cette étude. Par exemple, nous avons trouvé des preuves de disparité selon la race et le statut d’assurance. Les populations noires étaient moins susceptibles de recevoir des PAEI que les populations blanches, malgré l’absence de différence dans la présentation clinique. Nous avons également constaté que le statut d’assurance était un prédicteur du placement du PAEI. Ceci est cohérent avec un corpus croissant de littérature sur les disparités chirurgicales. Même si l’enquête sur ces autres disparités dépasse le cadre de la présente étude, l’existence de ces influences non cliniques souligne une préoccupation quant à l’influence de facteurs non cliniques sur les habitudes de pratique.
Cette étude présente certaines forces et limites. L’une des principales forces est la grande taille de l’échantillon capturé par l’utilisation d’une base de données à l’échelle de l’État. La base de données OSHPD est puissante et nous a permis d’évaluer un large éventail de données cliniques et non cliniques sur une période de cinq ans. Cela nous a permis d’exclure les comorbidités qui servent de contre-indications cliniques claires au placement de l’IABP. En raison de la population nombreuse et diversifiée, nous avons pu contrôler une variété de facteurs différents qui ont été stratifiés pour déterminer les différences significatives entre les groupes. Cette étude est soumise aux limites inhérentes à une analyse rétrospective de la base de données. Les grandes bases de données administratives manquent souvent de granularité clinique et il existe un risque important de confusion résiduelle. Cela nous empêche de tirer des conclusions radicales sur la nature de nos conclusions et rend saillant le besoin d’enquêtes plus approfondies. Ces enquêtes doivent saisir d’autres informations pertinentes et individuelles qui n’ont pas été saisies dans OSHPD, telles que les scores STS, l’urgence de l’intervention clinique et toute autre influence clinique pertinente et individualisée qui ne peut pas être saisie à plus grande échelle. De même, comme l’OSHPD ne fournit pas les données nécessaires pour faire la distinction entre les cas de patients émergents, électifs et urgents, cette étude n’a pas été en mesure de stratifier en fonction de la gravité et de l’urgence des cas. De plus, comme ce sujet est soumis au biais du chirurgien et du cardiologue interventionnel, une limitation spécifique est l’incapacité de tenir compte des préférences du médecin et de la technique de pratique, ce qui peut confondre les résultats. Il s’agit d’une considération importante, car divers facteurs peuvent empêcher un patient de subir une opération le week-end, notamment la préférence du chirurgien, l’heure de la salle d’opération et la disponibilité du personnel, et les politiques de l’hôpital. De plus, l’âge des données (2006-2010) disponibles dans la base de données limite la portée de nos conclusions et justifie des enquêtes supplémentaires pour déterminer si cette tendance s’est maintenue. Ces types de facteurs seront essentiels à comprendre dans les enquêtes futures afin de quantifier et d’identifier la variabilité des modèles de pratique en fonction de l’admission en semaine par rapport au week-end. De plus, il sera important de vérifier si les résultats financiers ou des patients sont affectés par ces décisions. Nous n’avons pas non plus été en mesure de tenir compte d’un éventuel » biais en semaine” chez les patients. Nous n’avons pas pu mesurer si les patients présentant des cas moins graves ne s’admettent pas à l’hôpital le week-end, ce qui créerait donc une population de patients le week-end présentant une morbidité plus intense et ne pouvant donc pas éviter d’aller à l’hôpital. Par conséquent, d’autres recherches qualitatives devraient étudier le rôle des comportements des patients sur cet effet de week-end afin de déterminer la meilleure façon de normaliser la procédure.
Notre étude a des implications importantes. La découverte de cette tendance indique la nécessité d’approfondir les raisons cliniques invoquées pour le placement de l’IABP et peut refléter un désaccord sous-jacent avec les directives de pratique actuelles. L’amélioration future des lignes directrices devrait garantir une participation élargie au processus d’élaboration afin d’assurer un plus grand adhésion et, par conséquent, une plus grande conformité. Il a été démontré que le processus par lequel les consensus sont élaborés peut influencer les résultats et l’acceptabilité des résultats. Par exemple, des détails tels que la façon dont le consensus est défini, la façon dont le désaccord est géré et la sensibilité du groupe à traiter les questions peuvent tous avoir une incidence sur l’acceptabilité ultime de la ligne directrice proposée. De plus, compte tenu de nos résultats, il est important de suggérer des lignes directrices pour le placement de l’IABP. Les patients devraient avoir une IABP placée s’ils présentent un angor instable, une douleur thoracique active et continue, un choc cardiogénique et une anatomie artérielle fémorale favorable pour la mise en place d’IABP. L’IABP ne doit pas être placé en raison de préoccupations concernant l’anatomie à haut risque, dans des configurations artérielles fémorales défavorables ou chez des patients sans douleur thoracique active lors de la présentation. Dans cette mesure, la prise en charge des patients souffrant de troubles cardiaques est de plus en plus axée sur l’équipe et la pluridisciplinarité. Il est important d’évaluer les patients sur une base individualisée et, chez les personnes atteintes d’une maladie coronarienne, de faire appel à l’équipe de cardiologie de l’établissement pour assurer des soins de la plus haute qualité. L’utilisation de cette approche multi-modalité garantit que le patient reçoit non seulement les soins pré-procéduraux les plus appropriés, mais également la meilleure stratégie de revascularisation, qu’elle soit chirurgicale ou PCI pour le patient.