Planification de la clé d’une greffe de visage très compliquée et réussie

Malgré une distance de près de 2 800 miles et la quasi–totalité des États continentaux entre eux, les membres de l’ASPS Eduardo Rodriguez, MD, DDS, New York, et Lee L.Q. Pu, MD, MHS, Sacramento, Californie., a travaillé dans le même but en complétant l’une des procédures de transplantation faciale les plus avancées jamais réalisées, sur Cameron Underwood de Californie du Nord.

Dr. Rodriguez a dirigé l’équipe de transplantation de NYU Langone Health qui, en janvier 2018, a impliqué plus de technologues du personnel médical 100, chirurgiens, infirmières et autres membres du personnel. Selon lui, les progrès de la tomodensitométrie basée sur la chirurgie ont permis d’économiser du temps et des manipulations chirurgicales, tandis que l’appariement révolutionnaire des tissus préopératoires minimisera bon nombre des préoccupations et des complications d’Underwood.

« Avant l’avènement de cette technologie, nous fermions les tissus, déplacions le patient dans une salle de réveil, puis à l’étage de radiologie pour le scanner », explique le Dr Rodriguez. « Cela se produirait le lendemain de l’opération ou le lendemain. À ce moment-là, nous confirmions que le squelette est là où nous l’avions prévu, et si les choses n’allaient pas, nous retournerions au bloc opératoire pour modifier les choses. Mais pour la chirurgie de Cameron, la table d’opération est devenue la table de tomodensitométrie – et dès que nous avons posé le visage, la tomodensitométrie a eu lieu dans le bloc opératoire.

« Nous avons pu la regarder là, en temps réel, pour confirmer que la position réelle de la greffe de visage reproduisait la position prévue du plan chirurgical informatisé », ajoute-t-il. « Nous avons eu la confirmation immédiate au bloc que tout était exactement là où nous l’avions prévu. Ce n’était pas possible avant. »

Outre les tissus mous, la greffe a concerné la peau, les muscles, les nerfs, les os, les dents et le palais, le Dr Rodriguez ayant remplacé une quantité importante de la partie supérieure, inférieure et médiane du visage – y compris la structure de la mâchoire – pour Underwood, 26 ans, une victime blessée par balle. La procédure a duré environ 25 heures– soit près de 11 heures de moins qu’une greffe de visage similaire en 2012 dirigée par le Dr Rodriguez, sa première de trois.

Préparation à la transplantation

L’affaire a été présentée dans un segment télévisé « 20/20 » qui s’est concentré sur Underwood et ses luttes antérieures – sa blessure par balle était une tentative de suicide – et son rétablissement, le Dr Pu discutant de son rôle de chirurgien reconstructeur face au traitement d’Underwood en juin 2016, immédiatement après la blessure.

Le Dr Pu, professeur de chirurgie à la Division de chirurgie plastique du Davis Medical Center de l’Université de Californie (UC), affirme que son approche en tant que chirurgien reconstructeur était claire dès le début: préparer le patient à une greffe de visage.

« Il n’y avait rien avec lequel travailler, car la partie centrale de son visage avait complètement disparu », explique le Dr Pu. « J’ai parlé à sa famille pour avoir une idée de leurs attentes, puis je leur ai dit que les blessures de Cameron étaient bien au-delà de celles qui pouvaient être traitées de manière satisfaisante grâce à une reconstruction conventionnelle et contemporaine. Je leur ai dit que je commencerais à le préparer pour une future greffe du visage. »

Cependant, la famille avait entendu parler de la réputation du Dr Pu en tant que chirurgien hautement qualifié et s’attendait à ce qu’il remette Underwood en place.

« Un de mes résidents a dû expliquer en détail à la famille ce que cela signifiait », se souvient le Dr Pu. « Mais ensuite, la famille a fait des devoirs en ligne et s’est rendu compte de ce que Cameron affrontait, elle a accepté le plan. »

Tout d’abord, le Dr Pu a dû fermer le visage ouvert d’Underwood – qui a nécessité quatre lambeaux cutanés (deux lambeaux de cuisse antérolatéraux libres et deux lambeaux supraclaviculaires pédiculés) et de multiples fixations de plaques de titane pour stabiliser les fractures ouvertes et les grandes lacunes osseuses.

En raison de l’incapacité du patient à contrôler sa salive, qui s’égouttait sur le lambeau et le déhiscérait, il avait exposé des plaques reconstruites et avait besoin d’un réarrangement supplémentaire du lambeau pour la fermeture de la plaie. En fin de compte, huit opérations ont été nécessaires pour amener Underwood au point où il pourrait être renvoyé chez lui et être placé sur la liste des greffés du visage. Étant tourné vers l’avenir dans son approche, le Dr Pu dit qu’il n’a récolté que des lambeaux cutanés et qu’il est resté à l’écart des lambeaux fibulaires, ce qui aurait entraîné une instabilité des jambes.

« Je n’ai compromis aucun des principaux sites donateurs – et maintenant il a un excellent résultat », dit-il.

L’utilisation par le Dr Pu de l’imagerie 3D pour le crâne d’Underwood a également permis de localiser le placage de titane utilisé pour la stabilisation.

« Cela m’a permis de mettre ses os du visage dans la bonne position avant la transplantation, ce qui était une procédure importante », explique-t-il. « Même si ses os du visage étaient criblés de lacunes, nous avons pu fournir un bon alignement. Si nous ne l’avions pas fait, la greffe ne conviendrait pas si bien.

« Je suis heureux d’avoir pu fournir cette assistance – parce que le Dr. Rodriguez a très bien exécuté la transplantation faciale « , poursuit le Dr Pu. « Le résultat de sa procédure a été formidable – à mon avis, le meilleur fait à ce jour. »

La greffe de visage a été la deuxième entreprise à NYU Langone par le Dr Rodriguez, professeur de Chirurgie Plastique Reconstructive Helen L. Kimmel et président du Département de Chirurgie Plastique Hansjörg Wyss. Le programme de transplantation faciale de NYU Langone – le seul centre médical de l’État doté d’un programme dédié à la transplantation faciale, et l’un des rares au pays – a été lancé par le Dr. Rodriguez en 2014.

En plus de la tomodensitométrie basée sur la chirurgie pour Underwood, la technologie 3D a permis la création et la conception d’instruments, de plaques et de vis spécifiques au patient. Pourtant, le Dr Rodriguez dit que la plus grande avancée dans cette greffe de visage par rapport aux procédures passées a été le résultat de progrès majeurs dans l’appariement du donneur de visage à son receveur et d’un régime d’immunosuppression sur mesure.

« Ce sont deux individus qui ont des ensembles différents d’anticorps et d’antigènes, mais aujourd’hui, nous pouvons étudier leur fusion potentielle si précisément – avant d’effectuer l’opération – que nous pouvons réellement définir et traiter le receveur avec des thérapies ciblées très spécifiques qui aident à limiter le rejet », explique le Dr Rodriguez.  » C’est beaucoup plus important que les avancées technologiques. »

« La capacité de limiter le rejet chez ces patients à long terme fournira des résultats plus durables », ajoute-t-il. « Chaque fois qu’un patient a un épisode de rejet, nous devons le traiter avec de nombreux médicaments, et souvent, les doses de médicaments que nous lui donnons peuvent potentiellement compromettre sa vie à l’avenir. L’appariement de ces patients est maintenant si précis que, jusqu’à présent, tant pour Cameron que pour le patient greffé du visage précédent à NYU Langone, aucun des deux n’a connu d’épisode de rejet aigu. »

Non seulement la procédure d’Underwood était-elle la plus précise, mais elle a également innové dans une autre mesure importante qui a annoncé l’acceptation croissante de la procédure: Un tiers du coût de ses soins a été couvert par une assurance commerciale.

« Nous arrivons au point où nous en sommes arrivés avec les greffes de foie », dit le Dr Rodriguez. « C’est maintenant une procédure courante. »