planowanie klucza do wysoce skomplikowanego i udanego przeszczepu twarzy

pomimo tego, że są blisko 2800 mil od siebie i prawie całe kontynentalne Stany Zjednoczone między nimi, członkowie ASPS Eduardo Rodriguez, MD, DDS, Nowy Jork i Lee L. Q. Pu, MD, MHS, Sacramento, Calif., pracował w tym samym celu, wykonując jeden z najbardziej zaawansowanych procedur przeszczepu twarzy, jakie kiedykolwiek przeprowadzono, na Cameron Underwood z Północnej Kalifornii.

Dr Rodriguez kierował zespołem transplantacyjnym w NYU Langone Health, który w styczniu 2018 r. obejmował ponad 100 technologów personelu medycznego, chirurgów, pielęgniarek i innych pracowników. Mówi, że postępy w tomografii operacyjnej zaoszczędziły czas i chirurgiczną manipulację, podczas gdy rewolucyjne dopasowanie tkanek przedoperacyjnych zminimalizuje wiele problemów i komplikacji Underwooda.

„przed pojawieniem się tej technologii zamykaliśmy tkanki, przenosiliśmy pacjenta do sali pooperacyjnej, a następnie na piętro radiologiczne w celu wykonania tomografii komputerowej”, mówi dr Rodriguez. „Stanie się to dzień po operacji lub następnego dnia. W tym momencie potwierdziliśmy, że szkielet jest tam, gdzie go zaplanowaliśmy, a jeśli coś byłoby nie tak, wrócilibyśmy na salę operacyjną, aby coś zmodyfikować. Ale w przypadku operacji Camerona, stół operacyjny stał się stołem do tomografii komputerowej – i jak tylko założyliśmy twarz, tomografia odbyła się na sali operacyjnej.

„byliśmy w stanie przyjrzeć się jej dokładnie tam, w czasie rzeczywistym, aby potwierdzić, że rzeczywista pozycja przeszczepu twarzy replikuje zaplanowaną pozycję z skomputeryzowanego planu chirurgicznego”, dodaje. „Mieliśmy natychmiastowe potwierdzenie na sali operacyjnej, że wszystko było dokładnie tam, gdzie zaplanowaliśmy. Wcześniej nie było to możliwe.”

oprócz tkanek miękkich przeszczep obejmował skórę, mięśnie, nerwy, kości, zęby i podniebienie, ponieważ Dr Rodriguez zastąpił znaczną część górnej, dolnej i środkowej twarzy-w tym strukturę szczęki – 26 – letniemu Underwoodowi, ofierze postrzałowej. Zabieg trwał około 25 godzin-prawie 11 godzin mniej niż podobny przeszczep twarzy w 2012 roku prowadzony przez dr Rodrigueza, jego pierwszego z trzech.

Przygotowywanie do przeszczepu

sprawa była opisywana w odcinku telewizyjnym „20/20”, który skupiał się na Underwoodzie i jego wcześniejszych zmaganiach – jego rana postrzałowa była próbą samobójczą – oraz wyzdrowieniu, A Dr Pu omawiał swoją rolę jako chirurga rekonstrukcyjnego, który miał do czynienia z leczeniem Underwooda w czerwcu 2016 roku, bezpośrednio po urazie.

Dr Pu, profesor chirurgii na Wydziale Chirurgii Plastycznej Uniwersytetu Kalifornijskiego (UC) Davis Medical Center, mówi, że jego podejście jako chirurga rekonstrukcyjnego było jasne od samego początku: przygotuj pacjenta do przeszczepu twarzy.

„nie było z czym pracować, ponieważ centralna część jego twarzy całkowicie zniknęła”, mówi dr Pu. „Rozmawiałem z jego rodziną, aby poznać ich oczekiwania, a następnie powiedziałem im, że obrażenia Camerona znacznie wykraczają poza te, które można rozwiązać w zadowalający sposób poprzez konwencjonalną, współczesną rekonstrukcję. Poradziłem im, że zacznę przygotowywać go do przeszczepu twarzy.”

jednak rodzina słyszała o reputacji Dr Pu jako wysoko wykwalifikowanego chirurga i spodziewała się, że poskłada Underwooda z powrotem do kupy.

„jeden z moich mieszkańców musiał szczegółowo wyjaśnić rodzinie, co to znaczy”, wspomina dr Pu. „Ale potem rodzina odrobiła pracę domową online i zdała sobie sprawę z tego, z czym Cameron ma do czynienia, poszli zgodnie z planem.”

najpierw Dr Pu musiał zamknąć otwartą twarz Underwooda – co wymagało czterech płatów skóry (dwóch wolnych przednio-bocznych płatów uda i dwóch szypułkowych klap nadobojczych) i wielu mocowań płytki tytanowej, aby ustabilizować otwarte złamania i duże luki kostne.

ze względu na niezdolność pacjenta do kontrolowania śliny, która kapała na i odklejała Płatek, odsłonił zrekonstruowane płytki i wymagał dodatkowego przegrupowania płatków w celu zamknięcia rany. Ostatecznie potrzebne było osiem operacji, aby Underwood mógł zostać wypisany do domu i umieszczony na liście do przeszczepu twarzy. Patrząc w przyszłość w swoim podejściu, Dr Pu mówi, że tylko wyrywał płaty skóry i trzymał się z dala od płatów strzałkowych, co prowadziłoby do niestabilności nóg.

„nie skompromitowałem żadnych większych stron – a teraz ma świetny wynik” – mówi.

wykorzystanie obrazowania 3D dla czaszki Underwooda pomogło również zlokalizować tytanowe poszycie używane do stabilizacji.

„pozwoliło mi to umieścić jego kości twarzy we właściwej pozycji przed przeszczepem, co było ważnym zabiegiem”, wyjaśnia. „Mimo że jego kości twarzy były pełne szczelin, byliśmy w stanie zapewnić dobre wyrównanie. Gdybyśmy tego nie zrobili, przeszczep nie pasowałby tak dobrze.

„cieszę się, że mogłem udzielić tej pomocy – ponieważ Dr Rodriguez wykonał transplantację twarzy bardzo dobrze”, kontynuuje dr Pu. „Wynik jego zabiegu był ogromny-moim zdaniem najlepiej zrobiony do tej pory.”

przeszczep twarzy był drugim przeprowadzonym w NYU Langone przez dr Rodrigueza, profesora chirurgii plastycznej Helen L. Kimmel i przewodniczącego Oddziału Chirurgii Plastycznej Hansjörga Wyss. Program przeszczepu twarzy w NYU Langone-jedynym Centrum Medycznym w stanie z dedykowanym programem przeszczepu twarzy i jednym z niewielu w kraju-został uruchomiony przez Dr. Rodriguez w 2014 roku.

oprócz tomografii komputerowej Underwooda, Technologia 3-D umożliwiła tworzenie i projektowanie instrumentów, płyt i śrub dostosowanych do pacjenta. Mimo to, Dr Rodriguez mówi, że największy postęp w przeszczepie twarzy w porównaniu do poprzednich procedur był wynikiem poważnych kroków w dopasowaniu dawcy twarzy do biorcy i dostosowanego schematu immunosupresji.

„są to dwie osoby, które mają różne zestawy przeciwciał i antygenów, ale dziś możemy zbadać ich potencjalną fuzję tak dokładnie-zanim wykonamy operację – że możemy faktycznie zdefiniować i leczyć biorcę bardzo specyficznymi, ukierunkowanymi terapiami, które pomagają ograniczyć odrzucenie”, mówi dr Rodriguez. „To o wiele ważniejsze niż postęp technologiczny.”

” zdolność do ograniczenia odrzucenia u tych pacjentów w dłuższej perspektywie zapewni długotrwałe rezultaty”, dodaje. „Za każdym razem, gdy pacjent ma epizod odrzucenia, musimy leczyć go wieloma lekami, a często dawki leków, które mu podajemy, mogą potencjalnie zagrozić jego życiu w przyszłości. Dopasowanie tych pacjentów jest teraz tak precyzyjne, że jak dotąd, zarówno dla Camerona, jak i dla poprzedniego pacjenta po przeszczepie twarzy w NYU Langone, żaden z nich nie doświadczył ostrego epizodu odrzucenia.”

nie tylko procedura Underwooda była najbardziej precyzyjna, ale również złamała grunt w innej ważnej metryce, która zapowiadała rosnącą akceptację procedury: Jedną trzecią kosztów jego opieki pokryło ubezpieczenie handlowe.

„dochodzimy do punktu, do którego doszliśmy z przeszczepami wątroby”, mówi dr Rodriguez. „To jest teraz procedura głównego nurtu.”